膽石性腸梗阻CT與MRI影像學(xué)特征及其診斷價值分析

魏勝超 曹 帥 吳 婷

1.山東省萊蕪市人民醫(yī)院肛腸外科(山東 萊蕪 271100)

2.山東省萊蕪市人民醫(yī)院影像科(山東 萊蕪 271100)

腸梗阻是由機械性、血運性及動力性因素導(dǎo)致的腸內(nèi)容物難以正常運行、不能通過腸道，進而引起腹痛腹脹、停止排氣排便甚至死亡的臨床常見急腹癥[1]。膽石性腸梗阻作為一種特殊類型機械性腸梗阻，臨床較少見，約占機械性腸梗阻1%～4%[2]。但該疾病起病隱匿，初期常呈間歇性發(fā)作，增加了診斷難度，又因膽石性腸梗阻患者多為合并癥較多的老年人，病死率較高。術(shù)前明確診斷對指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后有重要意義。計算機斷層掃描(computer tomography，CT)檢查速度快，分辨率高，且隨著CT技術(shù)發(fā)展，薄層容積掃描及多種圖像后處理技術(shù)顯著提升了CT診斷性能，在腸梗阻疾病診斷中應(yīng)用廣泛[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)軟組織分辨率高，隨著MRI快速成像技術(shù)出現(xiàn)，亦逐漸應(yīng)用于腸道疾病診斷[4]?；诖?，本研究探討CT與MRI在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2015年3月～2018年3月我院27例膽石性腸梗阻患者臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)、內(nèi)鏡檢查證實為膽石性腸梗阻者；術(shù)前行CT或MRI檢查者；知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)檢查禁忌癥者；臨床資料不全者。男14例，女23例；年齡64～87歲，平均(72.24±8.63)歲；均有膽囊炎、膽結(jié)石病史，3～9年，平均(7.15±1.44)年。術(shù)前行CT檢查者27例，行MRI檢查者13例。

1.2 檢查方法CT：采用美國GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，行常規(guī)全腹部掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，層厚7.5mm，層距7.5mm。掃描后將原始圖像傳至AW4.3工作站進行重建。

MRI：采用美國GE signa 1.5T超導(dǎo)MR機，八通道體部相控陣線圈加呼吸門控，掃描范圍自膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣；掃描序列包括軸面T1加權(quán)成像(T1WI)T1WI、T2加權(quán)成像(T2WI)、T2WI+脂肪抑制序列(FS)，冠狀面T2WI、膽總管成像(MRCP)。掃描參數(shù)：T1WI：重復(fù)時間(TR)10ms，回波時間(TE)4.61ms，視野(FOV)260mm×260mm～340mm×340mm；T2WI：TR500ms，TE75ms，F(xiàn)OV 260mm×260mm～340mm×340mm；MRCP：TR3487ms，TE650ms，F(xiàn)OV 260mm×260mm。

由3位高年資診斷醫(yī)師分別分析圖像，意見分歧時，協(xié)商達成一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料以n(%)表示，χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT檢查結(jié)果27例膽石性腸梗阻患者經(jīng)術(shù)前CT檢查均獲得明確診斷，準(zhǔn)確率100%，其中不完全性小腸梗阻2 1例(77.78%)，完全性小腸梗阻6例(22.22%)。腸腔異位結(jié)石31枚，其中位于回腸16枚，空腸9枚，3例膽囊及十二指腸內(nèi)均可見結(jié)石，直徑2.77～6.18cm，多為類圓形，邊界較清晰，密度多不均勻，部分呈“同心圓”表現(xiàn)。合并膽囊積氣26例(96.30%)，肝內(nèi)膽管積氣20例(74.07%)，腹腔少量積液4例(14.81%)。21例腸瘺CT直接顯示瘺口者11例(52.38%)，表現(xiàn)為膽囊腔與腸腔之間相通，其內(nèi)為氣體、液體或氣液平面，余10例(47.62%)顯示為膽囊窩區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂。

2.2 MRI檢查結(jié)果13例膽石性腸梗阻患者經(jīng)術(shù)前MRI檢查均獲得明確診斷，準(zhǔn)確率100%。MRI檢查示結(jié)石位于空腸6例(46.15%)，回腸6例(46.15%)，十二指腸1例(7.69%)，對結(jié)石部位、大小、形態(tài)顯示情況與CT相近，但膽管積氣易與結(jié)石混淆。13例患者均明確顯示瘺口，其中膽囊十二指腸瘺11例(84.62%)，膽囊空腸瘺2例(15.38%)，MRI檢查瘺口直接顯示率100%高于CT的52.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)。

2.3 圖像分析圖1-2：患者女，65歲，CT見回腸末端異位結(jié)石，梗阻部位腸管擴張、積液。圖3-4：患者女，66歲，MRI示結(jié)石呈“年輪樣”改變，周圍液體高信號，T1WI冠狀位清晰顯示膽囊、十二指腸瘺口，瘺口壁強化形態(tài)結(jié)構(gòu)較清晰。

3 討 論

膽石性腸梗阻是直徑＞2.5cm的膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石通過膽囊-腸道瘺或Oddi括約肌進入腸道所致的機械性腸梗阻[5]。膽結(jié)石使局部炎癥逐步由內(nèi)層波及至外層，漿膜層分泌纖維素及膿性分泌物，與鄰近腸管外壁粘連，同時，膽結(jié)石長期壓迫膽囊壁影響其血運，導(dǎo)致囊壁缺血壞死，進而與鄰近腸壁穿孔，內(nèi)瘺形成，逐步增大，膽結(jié)石進入腸腔導(dǎo)致梗阻。其中膽囊十二指腸瘺為結(jié)石進入腸道的首要原因，約占76%，其次為膽囊結(jié)腸瘺、胃瘺和空腸瘺[6]。經(jīng)Oddi括約肌進入腸道占少數(shù)。結(jié)石進入腸道后，膽道癥狀可緩解甚至消失，間隙性表現(xiàn)為腹脹腹痛、肛門停止排便排氣等腸梗阻癥狀，增加了診斷難度。

CT掃描速度快，無需腸道準(zhǔn)備，可以典型的Rigler三聯(lián)征表現(xiàn)對膽石性腸梗阻作出準(zhǔn)確診斷。異位結(jié)石是膽石性腸梗阻定性診斷的重要依據(jù)，膽結(jié)石在膽囊內(nèi)表現(xiàn)為等密度，進入腸腔后周邊為腸液或氣體，組織對比變化顯著，CT檢查密度分辨率較高，對異位結(jié)石顯示良好[7]。同時，其可直接顯示部分含有鈣化及膽固醇成分的異位結(jié)石。此外，腸腔擴張、積液、氣液平及腸壁增厚等機械性腸梗阻表現(xiàn)也易于被CT發(fā)現(xiàn)[8]。膽囊及膽管積氣可從膽腸瘺或Oddi括約肌進入膽道，CT可顯示極小的氣泡影，也可間接表明瘺口存在[9]。本研究中，27例膽石性腸梗阻患者經(jīng)術(shù)前CT檢查均獲得明確診斷，腸腔異位結(jié)石位置、大小、形態(tài)及膽囊積氣、肝內(nèi)膽管積氣、積液顯示效果良好，與上述研究基本一致。但瘺口壁因炎癥易出現(xiàn)增厚、水腫、粘連，CT對部分瘺口顯示較差[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，瘺口CT直接顯示者僅為52.38%，余47.62%顯示為膽囊窩區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂。

MRI軟組織分辨力高，可任意層面成像，多角度、多方位、多序列的應(yīng)用可為病變顯示提供豐富信息。本研究中，13例膽石性腸梗阻患者經(jīng)術(shù)前MRI檢查均獲得明確診斷，準(zhǔn)確率100%，對結(jié)石部位、大小、形態(tài)顯示情況也與CT相近，表明MRI對膽石性腸梗阻亦有良好診斷價值。但MRI檢查膽管積氣易與結(jié)石混淆，易出現(xiàn)誤診。對于瘺口的顯示，本研究顯示，MRI檢查瘺口直接顯示率100%高于CT的52.38%。陳恩龍等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，MRI可明確顯示瘺口大小、壁厚薄以及周圍情況、感染程度，顯著優(yōu)于CT。隨MRI技術(shù)進展，MRCP作為一種重T2加權(quán)成像技術(shù)，不僅是檢查時間顯著縮短，圖像質(zhì)量亦顯著提高，三維立體成像對瘺口細節(jié)及形態(tài)顯示更為直觀，可為臨床醫(yī)師提供豐富依據(jù)，對手術(shù)方案的制訂及預(yù)后的判斷有重要參考價值[12]。

綜上所述，CT可快速良好顯示腸腔異位結(jié)石、機械性腸梗阻及膽道積氣情況，可作為腸梗阻的首選檢查方法，MRI對異位結(jié)石顯示效果與CT相當(dāng)，對膽管積氣與結(jié)石易混淆，但其對瘺口的顯示優(yōu)于CT，可作為補充性檢查手段。

圖1-2 膽石性腸梗阻CT圖像；圖3-4 膽石性腸梗阻MRI圖像。