肝癌微血管浸潤術(shù)前多層螺旋CT評估的臨床研究

陳希奎 賀 君 邢小明李雯怡 吳 錕

四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院放射科(四川 內(nèi)江 641000)

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，居于惡性腫瘤發(fā)病率第五位，臨床治療采用根治切除術(shù)、肝移植術(shù)；既往研究表明，以上兩種手術(shù)方式術(shù)后易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者生存率降低[1-2]。臨床病理學(xué)研究證實，肝癌微血管侵犯與患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)[3]。張小明等[4]研究表示，肝癌患者微血管和大血管侵犯風(fēng)險發(fā)生率更高。肝癌微血管侵犯影響患者預(yù)后，因此，術(shù)前評估是否存在微血管侵犯具有重要意義[5]。近年來，臨床采用肝動脈造影、MRI等方式評估微血管侵犯，但對肝癌微血管侵犯影像學(xué)尚無明確定論。基于此，本研究就我院收治的118例肝癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討肝癌微血管浸潤術(shù)前多層螺旋CT(Multi-slice spiral CT，MSCT)評估的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2017年8月我院收治的118例肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)手術(shù)病理確診為肝癌；(2)患者影像資料無大血管癌栓存在；(3)患者CT檢查與手術(shù)治療時間在1個月內(nèi)；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料不完整；(2)患者影像資料存在多個腫塊；(3)患者重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；(4)患者依從性較差。118例肝癌患者，男性88例，女性30例，平均年齡(57.41±4.23)歲；乙型肝炎64例、丙型肝炎42例、乙型和丙型肝炎5例、酒精性肝炎7例。肝功能Child-Pugh分級：A級113例，B級3例，C級2例。經(jīng)我院倫理會審核并通過。

1.2方法 采用Siemens公司SOMATOM Definition As+64排128層螺旋CT掃描，薄層層厚0.725mm，常規(guī)重建層厚6mm，管電壓120Kv，管電流200mAs，層厚5mm，螺距0.75，所有患者均行CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)三期掃描。對比劑采用非離子型對比劑碘佛醇(320mgI/mL)總量1.5ml/kg體重，采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘部表淺靜注，速度3ml/s。注射對比劑后30S、60S及120S分別行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。

影像學(xué)分析：兩名副主任醫(yī)師根據(jù)CT圖像作出診斷，評估腫瘤大小、腫瘤邊緣情況、腫瘤包膜情況、動脈期CT值、門靜脈期CT值、延遲期CT值。腫瘤邊緣光滑體現(xiàn)在所有方向的成像圖像上腫瘤邊緣呈光滑的弧狀；包膜體現(xiàn)門靜脈期或延遲期腫瘤邊緣呈環(huán)狀高密度影，無包膜為＜40%包膜環(huán)繞腫瘤，有包膜為≥40%；測量CT值，對出血、壞死、囊變等區(qū)域不予檢測，取三次測量平均值，同一病灶不同時期測量應(yīng)在同層面；腫瘤周圍強(qiáng)化應(yīng)觀察暈征(動脈晚期或門靜脈早期時腫瘤周圍肝實質(zhì)呈現(xiàn)環(huán)狀或條帶狀強(qiáng)化，延遲期減退呈等密度)。

病理學(xué)分析：病理科醫(yī)生觀察所有病理切片，肝癌微血管侵犯定義：一旦發(fā)現(xiàn)中央靜脈、門靜脈分支及包膜小靜脈出現(xiàn)癌栓，血管內(nèi)皮層、平滑肌層中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。參照Edmondson Steiner分級評定腫瘤分化程度。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄患者性別、年齡、肝炎類型(乙型、丙型、乙+丙型、酒精型)、肝功能分級(ABC級)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)值、Edmondson Steiner分級(1/2/3/4級)、腫瘤大小、腫瘤邊緣情況、腫瘤包膜情況、動脈期CT 值、門靜脈期CT值、延遲期CT值、暈征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，用(±s)的形式表示，計數(shù)資料采用例數(shù)(%)的方式表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料及影像學(xué)資料與微血管侵犯的關(guān)系根據(jù)病例結(jié)果分為微血管侵犯組58例，無微血管侵犯組60例；兩組患者年齡、性別、肝炎類型、肝功能分級、AFP值、動脈期及延遲期CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；微血管侵犯組Edmondson Steiner分級、腫瘤大小、腫瘤邊緣不光滑、腫瘤無包膜、門靜脈期CT值、暈征與無微血管侵犯組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 臨床資料及影像學(xué)資料與微血管侵犯的關(guān)系

2.2 多層螺旋CT影像分析見圖1-5，見圖6-10。

圖1-5 男，52歲。CT平掃肝左葉見約5.7cm×5.5cm 類圓形低密度灶，CT值約46 HU(圖1)；動脈期病灶不均勻強(qiáng)化，CT值70HU(圖2)；門靜脈期(圖3)；CT值為82HU，延遲期(圖4)；為67HU。病理(HE染色×200)示包膜血管癌栓(圖5)。圖6-10 男，57歲。CT平掃肝右葉見10.2m×11.6cm低密度腫塊，CT值約50HU(圖6)；動脈期實性成分明顯強(qiáng)化，CH值約92HU(圖7)；門靜脈期(圖8)；CT值為79HU，延遲期(圖9)；為68HU，病理(HE染色×200)示小靜脈內(nèi)有癌栓(圖10)。

3 討 論

近年來，隨著影像設(shè)備的不斷推廣，影像學(xué)檢查逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其MSCT被用于肝癌術(shù)前評估；肝癌復(fù)發(fā)率高低與肝癌患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及微血管侵犯存在顯著相關(guān)性[6-7]。既往研究證實，微血管侵犯是預(yù)測肝癌切除術(shù)或肝臟移植術(shù)后預(yù)后預(yù)測指標(biāo)[8]。基于此，本研究通過MSCT圖像預(yù)測肝癌患者是否存在微血管侵犯。病理學(xué)研究表明，腫瘤邊緣毛糙不光滑屬于腫瘤門靜脈侵襲和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移檢查指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果表示，微血管侵犯組腫瘤邊緣不光滑明顯多于無微血管侵犯組，組間比較差異顯著(P＜0.05)。提示與病理學(xué)研究類似。腫瘤邊緣一旦被侵犯，會增高肝癌微血管侵犯發(fā)生率，臨床通過CT圖像觀察腫瘤邊緣是否光滑評估是否存在微血管侵犯，并不是通過病理類型得到。Jeon等[10]研究表示，腫瘤的大小、數(shù)量、Edmondson Steiner分級是術(shù)前微血管侵犯預(yù)測指標(biāo)。相關(guān)研究表示，腫瘤大小與病理組織分級聯(lián)系密切，腫瘤越大微血管侵犯幾率越大[11]。本研究結(jié)果表示，微血管侵犯組腫瘤較大、病理分級較高患者明顯多于無微血管侵犯組。提示腫瘤大小與病理Edmondson Steiner分級呈相關(guān)性，能夠預(yù)測微血管侵犯，分級越高腫瘤侵襲力加強(qiáng)，造成微血管侵犯及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提前。

相關(guān)研究表示，腫瘤是由肝動脈與門靜脈雙重供血，當(dāng)發(fā)生微血管侵犯后加速腫瘤血管釋放促進(jìn)因子，腫瘤供血由于新生血管變得多樣化；當(dāng)肝動脈和門靜脈雙重供血時，動脈期、門靜脈期逐漸強(qiáng)化，同時強(qiáng)化持續(xù)時間加長[12-14]。本研究結(jié)果表示，微血管侵犯組動脈期腫瘤CT值低于無微血管侵犯組。提示微血管侵犯組腫瘤門靜脈期繼續(xù)強(qiáng)化，CT值持續(xù)升高，腫瘤血供與強(qiáng)化方式相關(guān)。因此可以通過腫瘤門靜脈期繼續(xù)強(qiáng)化，CT值升高的強(qiáng)化方式預(yù)測肝癌微血管侵犯。腫瘤在動脈晚期或門靜脈早期強(qiáng)化過程中肝實質(zhì)環(huán)形強(qiáng)化形成暈征，在延遲期強(qiáng)化減退，是腫瘤靜脈引流的部位[15]。有研究表示，暈征屬于肝癌微血管侵犯與衛(wèi)星灶轉(zhuǎn)移部位[16]。暈征出現(xiàn)較腫瘤晚，但常與腫瘤重合，導(dǎo)致檢測腫瘤大小時值偏大，臨床應(yīng)密切注意[17]。本研究結(jié)果表示，微血管侵犯組腫瘤周圍實質(zhì)強(qiáng)化暈征明顯多于無微血管侵犯組。提示暈征若表現(xiàn)為扭曲、不規(guī)則等形狀時可作為微血管侵犯或衛(wèi)星灶轉(zhuǎn)移。動脈晚期或門靜脈早期時觀察暈征最佳，可以將暈征作為肝癌微血管侵犯預(yù)測指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，腫瘤CT圖像上存在包膜，肝組織病理結(jié)果顯示顯示較少微血管侵犯，若CT圖像上顯示包膜不完整或無包膜，肝組織病理結(jié)果上癌栓子極易侵犯周圍的小葉動脈、中央靜脈造成血管侵犯?；诖耍梢詫ぷ鳛楦伟┪⒀芮址割A(yù)測指標(biāo)。另外延遲期屬于觀察腫瘤包膜最佳時機(jī)，本研究是以延遲期觀察包膜為主。

綜上所述，肝癌Edmondson Steiner分級、腫瘤大小、腫瘤邊緣不光滑、腫瘤包膜不完整或無包膜、門靜脈期CT值、暈征與微血管侵犯顯著相關(guān)；當(dāng)Edmondson Steiner分級越高、腫瘤越大、邊緣不光滑、無包膜、門靜脈期繼續(xù)強(qiáng)化、周圍強(qiáng)化有暈征則可評估為微血管侵犯，應(yīng)加強(qiáng)治療，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。