小肝癌、肝硬化結(jié)節(jié)的MRI征象特點(diǎn)及鑒別診斷價(jià)值

段 彬 羅成靜 羅海陽(yáng)

四川省成都市第七人民醫(yī)院放射介入科 (四川 成都 610021)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)病死率僅次于肺癌和胃癌的常見惡性腫瘤[1]。研究顯示，肝硬化是HCC的主要危險(xiǎn)因素，由肝硬化再生結(jié)節(jié)(RN)、肝硬化退變結(jié)節(jié)(DN)逐步發(fā)展為小肝癌(SHCC)，HCC發(fā)生于肝硬化背景下者約占80%[2]。HCC臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者在初次確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療肝癌的時(shí)期[3]。SHCC細(xì)胞分化良好，增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，轉(zhuǎn)移和侵襲鄰近血管風(fēng)險(xiǎn)的概率較低，容易達(dá)到根治性切除[4]。故早期發(fā)現(xiàn)肝臟病灶、準(zhǔn)確判斷病灶性質(zhì)及確定病灶范圍、數(shù)目對(duì)指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后有重要意義。MRI以其高軟組織分辨率、無(wú)輻射等特點(diǎn)在SHCC診斷中亦應(yīng)用廣泛[5]。本研究觀察MRI在SHCC、肝硬化結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2016年1月～2018年1月我院82例SHCC、肝硬化結(jié)節(jié)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理證實(shí)為SHCC或肝硬化結(jié)節(jié)者；病理檢查前行MRI檢查者；知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；臨床資料不全者。男46例，女36例；年齡36～67歲，平均(53.24±8.63)歲；經(jīng)手術(shù)、穿刺病理檢查證實(shí)122個(gè)病灶，其中SHCC 61個(gè)，RN 30個(gè)，DN 31個(gè)；病灶直徑均≤3cm，每個(gè)患者數(shù)目不超過(guò)2個(gè)。

1.2 檢查方法MRI：采用美國(guó)GE signa 1.5T超導(dǎo)MR機(jī)，平掃T1WI、T2WI，掃描參數(shù)：層厚8～10mm，視野范圍52cm×42cm，矩陣512×512；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描TR145ms，TE6ms，采用常規(guī)SE/FSE自旋回波序列。指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)腹部正反相位行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，在患者前臂靜脈以0.1mmol/kg釓噴酸葡胺注射液3～5s內(nèi)推注，完畢后立即掃描，依次掃描動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期。

1.3 觀察指標(biāo)觀察3種病變MRI征象特點(diǎn)，分析MRI對(duì)其的鑒別診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 SHCC MRI征象61個(gè)SHCC病灶平掃信號(hào)表現(xiàn)，T1WI低信號(hào)52個(gè)(85.25%)，稍高信號(hào)或等信號(hào)9個(gè)(14.75%)；T2WI高信號(hào)56個(gè)(91.80%)，等信號(hào)或略低信號(hào)5個(gè)(8.20%)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期呈高信號(hào)、門脈期及延遲期呈低信號(hào)者42個(gè)(68.85%)，病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化呈稍高信號(hào)、門脈期及延遲期呈等信號(hào)者9個(gè)(14.75%)，動(dòng)脈期及門脈期呈高信號(hào)、延遲期呈低信號(hào)者6個(gè)(9.84%)，動(dòng)脈期及門脈期呈無(wú)強(qiáng)化等信號(hào)、延遲期期呈稍低信號(hào)者4個(gè)(6.56%)，以速升速降型為主。病灶細(xì)節(jié)表現(xiàn)，病灶為瘤體直接強(qiáng)化者50個(gè)(81.97%)，示強(qiáng)化自周邊向中心延伸及腫瘤血管扭曲、增粗11個(gè)(18.03%)；病灶呈均勻強(qiáng)化42個(gè)(68.85%)，不均勻強(qiáng)化19個(gè)(31.15%)，其中4個(gè)見無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)區(qū)；42個(gè)(67.21%)病灶可見假包膜，門脈期、延遲期顯示明顯，呈環(huán)形強(qiáng)化或半環(huán)狀強(qiáng)化；14個(gè)(22.95%)病灶可見分隔狀鑲嵌征。

2.2 RN MRI征象30個(gè)RN病灶直徑均＞1cm。平掃信號(hào)表現(xiàn)，T1WI高、T2WI低信號(hào)者22個(gè)(73.33%)，T1WI、T2WI均為低信號(hào)者8個(gè)(26.67%)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)曲線呈緩慢上升型。

2.3 DN MRI征象31個(gè)DN病灶平掃信號(hào)表現(xiàn)，T1WI為較均勻的等、高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)者26個(gè)(83.87%)；T1WI、T2WI均呈低信號(hào)者5個(gè)(16.13%)。動(dòng)脈期呈高信號(hào)，門脈期、延遲期等信號(hào)及稍高信號(hào)，表現(xiàn)為速升緩降型者25個(gè)(80.65%)；為緩慢上升型者6個(gè)(19.35%)。

2.4 圖像分析圖1：DN，T1WI顯示呈稍高信號(hào)，T2WI呈相對(duì)低信號(hào)，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈相對(duì)高信號(hào)，延遲期呈等信號(hào)。圖2：RN，T1WI、T2WI低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)師低信號(hào)結(jié)節(jié)均無(wú)強(qiáng)化。圖3：SHCC，T1WI瘤周可見瘤周不完整環(huán)形低信號(hào)(包膜)，T2WI瘤周亦可見一不完整環(huán)形低信號(hào)(包膜)，增強(qiáng)平衡期病灶呈低信號(hào)，而包膜呈環(huán)形高信號(hào)。圖4：SHCC，增強(qiáng)后病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，與鄰近血管強(qiáng)化相當(dāng)，門脈期網(wǎng)格狀強(qiáng)化(鑲嵌征)。

圖1-2 肝硬化結(jié)節(jié)MRI圖像。

圖3-4 小肝癌MRI圖像。

3 討 論

肝硬化是慢性病毒性肝炎、酒精等因素長(zhǎng)期作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段，是在肝細(xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)改建、血液循環(huán)異常、門脈高壓、膽汁淤積，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損害及纖維化[6]。肝硬化是引起肝細(xì)胞癌的重要原因，約90%的肝癌患者合并肝硬化[7]。通過(guò)MRI對(duì)SHCC、RN、DN盡早明確診斷，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，并定期隨訪掌握疾病情況，是使患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究顯示，SHCC MRI征象主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，RN、DN則主要表現(xiàn)為T2WI低信號(hào)，故可根據(jù)T2WI信號(hào)情況鑒別SHCC和RN、DN。相關(guān)研究顯示，肝硬化中含鐵血黃素主要沉積于枯否細(xì)胞，而RN、DN病理結(jié)構(gòu)中均有枯否細(xì)胞，含鐵血黃素可使MRI的T2WI信號(hào)減低，故RN、DN在T2WI均呈低信號(hào)，SHCC缺乏枯否細(xì)胞，故T2WI信號(hào)增高[8]。且RN、DN結(jié)節(jié)周圍纖維間隔在T2WI呈高信號(hào)也使結(jié)節(jié)呈相對(duì)低信號(hào)[9]。Shin SK等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，小結(jié)節(jié)RN在MRI的T1W和T2W像上均不能發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的大結(jié)節(jié)RN在T1WI和T2WI上呈等信號(hào)，少數(shù)在T1WI上呈高信號(hào)，在梯度回波的T1WI的上呈高信號(hào)的RN似更多，而絕大多數(shù)的DN在T1WI上呈高信號(hào)，且信號(hào)較均勻，在T2WI上呈低信號(hào)，與本研究基本一致。

此外，本研究中，SHCC MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈速升速降型，假包膜較常見，部分可見鑲嵌征，與RN動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式呈緩慢上升型、DN呈速升緩降型有顯著差異，對(duì)SHCC與RN、DN的鑒別診斷亦有重要意義。文獻(xiàn)顯示，正常肝組織血供約3/4來(lái)源于門靜脈，1/4來(lái)源于肝動(dòng)脈，RN、DN在病理上均有完整的包括肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管的門管結(jié)構(gòu)，供血來(lái)源主要為門靜脈，SHCC血供主要來(lái)源于肝動(dòng)脈和異常動(dòng)脈供血，門脈血供明顯減少[11]。袁勁松等[12]以高場(chǎng)強(qiáng)MRI對(duì)DN和SHCC進(jìn)行鑒別診斷的研究顯示，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，DN組呈緩升速降型結(jié)節(jié)占比為93.33%，SHCC呈速升速降型結(jié)節(jié)占比為92.31%，其中包膜強(qiáng)化占比為70.83%，認(rèn)為肝動(dòng)脈的強(qiáng)化是兩者鑒別的要點(diǎn)，與本研究基本一致。

綜上所述，SHCC、RN、DN在MRI上均有各自較為典型的表現(xiàn)，臨床可據(jù)此進(jìn)行診斷與鑒別診斷。