腦血管畸形病變患者CT及MRI影像學(xué)特點分析＊

李 嵐 郭海志 李 躍付信飛

1.四川省資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (四川 資陽 641300))

2.四川省資陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (四川 資陽 641300))

腦血管畸形(cerebral vascular malformations，CVM)又稱血管瘤，指腦血管先天性發(fā)育障礙引起的腦局部血管數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常，形成腦血管薄弱環(huán)節(jié)并可造成局部供血障礙，臨床常見類型包括動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)、顱內(nèi)海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma，CH)、靜脈性血管瘤(cerebral venous angioma，CVA)及顱內(nèi)毛細血管擴張(intracerebral capillary telangiectasia，ICT)等，正常情況下多數(shù)患者可能無明顯異常，但在緊張、情緒激動或飲酒等因素導(dǎo)致血壓升高時可發(fā)生破裂造成腦出血或血腫，嚴重者可造成認知功能障礙甚至危及患者生命[1-3]。影像學(xué)檢查結(jié)果是CVM診斷和治療主要依據(jù)，其中X線血管造影(digital subtract angiography，DSA)是現(xiàn)階段臨床診斷金標準，但隨著CT和MRI近年來對腦血管病變尤其是微小病灶檢出率明顯提升[4]。本研究主要回顧性分析CVM患者CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)和特點，旨在提升CVM診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2018年10月我院CVM患者臨床資料70例進行回顧性分析，其中男性38例、女性32例，年齡16～54歲，平均(37.49±8.24)歲，病程1個月～7年，平均(3.06±0.72)年，患者臨床表現(xiàn)為頭痛56例、癲癇38例、偏癱29例、昏迷6例、無任何癥狀14例。納入標準：①均DSA或手術(shù)病理證實為CVM；②均完成CT和MRI檢查；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①影像學(xué)檢查成像質(zhì)量不理想；②臨床資料保存不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 CT檢查：采用德國西門子Somatom Definition 64層CT掃描儀自顱頂至顱底行常規(guī)螺旋掃描，層厚5mm，層間距5mm，然后以4ml/s團注非對比劑碘海醇(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20063129，350mgI/ml)60～80ml并于相同位置進行增強掃描，掃描電壓為平掃100kV，增強120kV，電流500aA，螺距1.375，球管轉(zhuǎn)速0.5s/轉(zhuǎn)。

1.2.2 MRI檢查：使用德國西門子1.5T MRI掃描儀及頭部選圈行橫斷位薄層掃描，參數(shù)設(shè)置為T1WI(TR500ms，TE20ms)，T2WI(TR3000ms，TE120ms)，F(xiàn)OV 24×24，矩陣256×192，層厚6mm，層間距1mm，數(shù)據(jù)采集完成后采用最大密度投影(MIP)法進行軸位、冠狀位和矢狀位圖像重建。增強掃描采用對比劑釓噴酸葡胺(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H19991127，15ml：7.04g)靜脈注射，劑量為0.1mmol/kg體重。

2 結(jié) 果

2.1 70例CVM患者病變類型分析70例CVM患者中CH患者47例，占比67.14%；CVA患者9例，占比12.86%；CH合并CVA患者4例，占比5.71%；AVM患者6例，占比8.57%；ICT患者4例，占比5.71%。

2.2 CH患者影像學(xué)表現(xiàn)分析51例CH患者中單發(fā)病灶6例，多發(fā)病灶45例，共計病灶62個，其中幕上47個(75.81%)，分別為額葉22個(35.48%)，顳葉18個(29.03%)，頂葉4個(6.45%)，側(cè)腦室3個(4.84%)；幕下15個(24.19%)，分別為小腦5個(8.06%)，橋腦8個(12.90%)，四腦室2個(3.23%)。CT平掃顯示高密度影8個(12.90%)，略高密度影39個(62.90%)，等密度影12個(19.35%)，檢出率95.16%，均為圓形或類圓形，邊界清楚，CT值32～80HU，其中伴斑點狀鈣化影13個(20.97%)；增強掃描顯示輕度強化17個(27.42%)，未強化45個(72.58%)。MRI掃描顯示T1WI等或低信號、T2WI高信號24個(38.71%)，T1WI及T2WI均為高信號35個(56.45%)，均為低信號3個(4.84%)，檢出率為100%，其中伴見周圍輕度水腫帶者26個(41.94%)，T2WI可見病灶周圍環(huán)裝低信號影43個(69.35%)，表現(xiàn)為“爆米花”或“桑葚”樣；增強掃描可見輕度強化18個(29.03%)，未強化44個(70.97%)，見圖1-3。

2.3 CVA患者影像學(xué)表現(xiàn)分析13例CVA患者病變位于小腦6例(46.15%)、額葉3例(23.08%)、顳葉1例(7.6 9%)、頂葉2例(15.38%)、基底節(jié)1例(7.69%)。CT平掃顯示高密度出血病灶2例(15.38%)，血腫1例(7.69%)，增強掃描可發(fā)現(xiàn)點狀、線樣或弧形高密度影向引流靜脈匯聚。MRI檢查顯示可見髓靜脈擴張并呈放射狀排列，匯聚于引流靜脈，其中伴血管流空影9例(69.23%)，伴周圍腦組織異常強化2例(15.38%)，見圖4-6。

2.4 AVM患者影像學(xué)表現(xiàn)分析6例AVM患者中單一動脈供血2例，多支動脈供血4例，伴血腫占位征象5例，CT平掃顯示稍高密度或等密度腫塊5例，形狀不規(guī)則且邊界不清，未見明顯異常者1例，其中伴占位效應(yīng)2例，伴病灶周圍水腫3例，伴局部腦組織萎縮2例，伴斑點狀鈣化1例；增強掃描可見供血動脈增粗、擴張或迂曲，可清晰顯示引流靜脈，其中伴靜脈竇擴張者3例。MRI可見團塊狀、結(jié)節(jié)狀或蚯蚓狀團狀血管，呈血管流空征象，T1WI及T2WI均呈明顯低信號影，但無法顯示出供血動脈和引流靜脈全程改變。

2.5 ICT患者影像學(xué)表現(xiàn)分析4例ICT患者共檢出病灶7個，CT平掃顯示斑片狀低密度缺血性病灶1個(14.29%)、混雜密度出血性病灶6個(85.71%)；增強掃描可見高信號血管影。MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI結(jié)節(jié)狀或斑片狀低密度影4個(57.14%)，等密度影1個(14.29%)，稍高密度影2個(28.57%)，大小不一、形狀規(guī)則且邊界清楚；增強掃描呈明顯均勻強化。

3 討 論

CVM是臨床常見顱內(nèi)血管病變，好發(fā)于年輕人群，平均確診年齡約20～40歲，臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查結(jié)果，其中DSA在血管造影和介入治療中均占有重要地位，但對患者創(chuàng)傷較大且價格昂貴，因而無法常規(guī)開展，CT和MRI檢查安全無創(chuàng)且簡便易行，隨著成像技術(shù)發(fā)展近年來在腦血管疾病診斷和治療中應(yīng)用范圍正逐漸推廣[5-6]。

圖1-3 CH患者，男性，47歲。圖1 為CT平掃顯示左腦室高密度斑塊，邊界清楚且伴點狀鈣化灶；圖2 為T1WI表現(xiàn)為左腦室等及低信號影；圖3為T2WI表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的高信號影，周圍可見低信號環(huán)繞帶。圖4-6 CVA患者，男性，50歲。圖4 為CT平掃可見左側(cè)顳葉與頂葉交界處條狀高密度病灶；圖5 為T1WI表現(xiàn)為低信號或無信號血管流空影；圖6 可見放射狀排列的高信號髓靜脈和1條引流靜脈。

CH是CVM較為常見的一種，可見于大腦皮層、皮層下及基底節(jié)區(qū)等任何部腦組織，但以幕上更為常見，占比約80%，可單發(fā)或多發(fā)，患者主要表現(xiàn)為癲癇或神經(jīng)功能障礙[7]。本研究顯示51例CH患者中單發(fā)病灶6例，多發(fā)病灶45例，共計病灶62個，其中幕上47個，分別為額葉22個，顳葉18個，頂葉4個及側(cè)腦室3個；幕下15個，分別為小腦5個，橋腦8個和四腦室2個。報道表明CH由海綿狀竇樣擴大的血管團組成，因管壁菲薄且缺少彈性纖維和平滑肌層支撐，容易出現(xiàn)反復(fù)出血，導(dǎo)致血管壁鈣質(zhì)沉積和病灶周圍含鐵血黃素沉著[8]。CH病灶通常體積較小且無明顯占位效應(yīng)，影像學(xué)檢查易發(fā)生漏診或誤診，何占彪等[9]研究認為MRI檢查CH具有較高臨床價值，利用敏感加權(quán)成像或功能磁共振等序列能有效檢出微小病灶并對周圍腦組織和神經(jīng)功能進行評估。本研究比較CT及MRI圖像特征顯示，CT平掃多顯示為等密度或稍高密度且常見斑點狀鈣化灶，增強掃描則可表現(xiàn)為不強化或輕度強化；MRI圖像根據(jù)出血情況呈現(xiàn)不同信號特點，急性出血或未出血時T1WI為等信號，T2WI為高信號，亞急性出血時T1WI和T2WI均為高信號，長期慢性出血則可出現(xiàn)特征性低信號“鐵環(huán)征”，典型者可出現(xiàn)由長T1及短T2組成的網(wǎng)格狀或“桑葚樣”混雜信號團，且周圍有低信號帶環(huán)繞，本研究中顯示此征象者43個，占比69.35%，與既往報道較為一致[10]。由于CH血流速度較慢，DSA檢查動脈期可無明顯異常，通常在毛細血管期和靜脈期出現(xiàn)輕微染色。

CVA患者一種病因不明的腦靜脈阻塞和側(cè)支代償性增生，好發(fā)于額葉和小腦，通常由多條髓靜脈和1至2條引流靜脈組成，髓靜脈管徑較正常情況可擴大10～100倍，因此可被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[11]。武琛等[12]研究認為CVA影像學(xué)檢查存在典型特征且以MRI檢查率較高，適合臨床廣泛應(yīng)用。本研究中13例CVA患者病變位于小腦6例、額葉3例、顳葉1例、頂葉2例及基底節(jié)1例，CT平掃顯示效果不佳，部分患者可見白質(zhì)病變或鈣化灶，增強掃描點狀、線樣或弧形高密度影向引流靜脈匯聚；MRI檢查以T2WI顯示效果更好，主要表現(xiàn)為放射狀排列的擴張髓靜脈和粗大引流靜脈，整體呈“海蛇頭”樣變化，可伴血管流空影或周圍腦組織異常強化；DSA在靜脈晚期可見楔形或“傘骨”樣髓靜脈匯聚。

AVM由1支或以上供血動脈和引流靜脈以及畸形血管團組成，其中80%～85%發(fā)生于大腦半球，DSA是現(xiàn)階段AVM診斷金標準，主要表現(xiàn)為毛線團樣改變，同時可清楚顯示病變位置、大小及供血動脈和引流靜脈分布情況[13]。本研究結(jié)果顯示AVM患者CT平掃特異性較差，可見團塊、蜂窩或結(jié)節(jié)狀等形狀不規(guī)則且邊界不清的稍高或等密度腫塊，部分患者伴鈣化灶或占位效應(yīng)，增強掃描表現(xiàn)為血管均勻強化；MRI檢查T1WI和T2WI均呈團塊狀、結(jié)節(jié)狀或蚯蚓狀無信號或低信號血管流空征象，伴血栓形成者可顯示為點狀或條狀高信號。

ICT發(fā)病機制目前尚未明確，病灶主要由大量擴張的薄壁毛細血管組成，其間可伴有正常腦組織，ICT病灶體積較小，患者常無明顯癥狀，DSA和CT等影像學(xué)檢查也缺少典型表現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果顯示4例患者7個病灶中，CT平掃顯示低密度缺血性病灶1個，混雜密度出血性病灶6個，增強掃描可見高信號血管影；MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI結(jié)節(jié)狀或斑片狀低密度影4個，等密度影1個，稍高密度影2個，形狀規(guī)則且邊界清楚，增強掃描則表現(xiàn)為均勻強化，提示MRI用于ICT檢查較CT更具優(yōu)勢。

綜上所述，CT和MRI均是CVM常用檢查方法，對CH、CVA、AVM及ICT病灶位置、大小、形態(tài)及周圍組織受累情況等解剖信息均具有良好顯示效果，對CVM診斷具有重要參考意義。