新生兒缺血缺氧性腦病低場強MRI表現與臨床對照研究

曹 玲 吳婷婷

陜西省榆林市第一醫(yī)院兒科新生兒病區(qū) (陜西 榆林 719000)

缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是由各種圍生期因素引起腦部缺氧及血流灌注減少所致的腦損傷，患兒病死率為15%～20%，且即便救治成功獲得生存，也有30%幾率產生永久性神經功能障礙相關后遺癥[1]，對其預后心身發(fā)育影響極為惡劣。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為多方位、多序列的無輻射成像檢查方法，對腦灰白質辨識度較高[2]。盡管如此，我國幅員遼闊而各地區(qū)醫(yī)療條件參差不齊，因而中高場強掃描儀設備造價相對昂貴而推廣應用受到一定限制，相比之下低場強MRI在基層醫(yī)院更易于獲得良好應用，然而目前僅在骨科疾患檢查較為常見[3]。然而低場強MRI通常掃描時間較長且分辨率欠佳，且新生兒自制力較差，其檢查結果是否能準確評估HIE病情尚有待考證。基于此，本研究旨在分析低場強MRI評估HIE患兒預后的效果與可行性，取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年10月～2017年9月期間，我院收治的82例HIE患兒臨床資料，其中男性44例，女性38例；日齡為3～19d，平均(10.47±3.15)d；足月兒54例，早產兒28例；陰道分娩36例，剖宮產術分娩46例；5min Apgar評分為(4.07±1.16)分；宮內窘迫61例，滯產14例，前置胎盤/胎盤早剝7例，根據1年隨訪預后情況分為良好組(n=48)與不良組(n=34)。納入標準：(1)缺氧史及臨床表現均符合HIE相關診斷標準[4]；(2)日齡≤28d；(3)家長同意接受低場強MRI檢查；(4)檢查后隨訪1年出現死亡、腦性癱瘓、癲癇、吞咽障礙及視聽/認知障礙患兒納入不良組，其他患兒納入良好組。排除標準：(1)診斷出先天性中樞神經系統發(fā)育障礙；(2)伴有宮內感染、產傷、低鈣血癥等導致類似癥狀病癥；(3)圖像質量欠佳而無法做出診斷；(4)1年內隨訪失聯。

1.2 儀器與檢查方法患兒檢查前10min予以口服10%水合氯醛30mg/kg鎮(zhèn)靜，采用GE公司生產的0.35T低場強開放式永磁型磁共振成像系統，給予顱腦線圈，令患兒保持舒適體位并墊軟枕、空氣負壓袋固定頭部，掃描軸位與矢狀位如下序列，T1WI FLAIR：TR/TE=1700ms/23ms，T2WI FLAIR：TR/TE=7000ms/113.4ms，層厚8.0mm，視野240mm，矩陣256×160。

1.3 閱片與評估標準由科內經驗豐富醫(yī)師進行閱片，常規(guī)濾波優(yōu)化對比度與亮度，觀察皮層及皮層下白質、深部白質、基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦、腦外間隙及腦室受累情況，獲取腦水腫、顱內出血、白質軟化、基底節(jié)/丘腦信號等判讀信息。評分標準參照巴瑞華等[5]改良的HIE患兒MRI影像學評分方法，對如下5個項目進行評分，(1)分水嶺區(qū)，0分：正常，1分：單個或局灶性白質損傷，2分：前/后部白質和(或)腦室周圍白質損傷，3分：前/后部分水嶺區(qū)皮質與白質損傷，4分：前后分水嶺區(qū)灰白質界面不清且信號異常，5分：廣泛灰白質界面不清；(2)基底節(jié)丘腦，0分：正常，1分：丘腦腹外側核和(或)殼核后部局灶、輕度信號異常，2分：丘腦、豆狀核信號異常；3分：2分標準+Rolandic區(qū)信號異常，4分：3分標準+Rolandic區(qū)以外的皮質或小腦信號異常；(3)內囊后肢，0分：正常，1分：信號強度減弱或對稱性紊亂，2分：T1WI與T2WI信號反轉或缺失性異常；(4)腦干，0分：正常，1分：前后腦橋局部信號異常且輕度對稱性紊亂，2分：廣泛異常髓鞘化/萎縮且丟失對稱性；最高得分為13分，分數越高可提示HIE患兒為病情越嚴重。

1.4 統計學方法數據資料均采用SPSS19.0進行統計處理，分類變量以例數與百分率表示，組件比較采用Pearsonχ2檢驗；連續(xù)變量以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；雙側檢驗結果中，均以P＜0.05提示為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組影像學表現比較良好組低場強MRI下廣泛腦水腫、顱內出血、腦白質軟化及基底節(jié)/丘腦信號異常出現率明顯低于不良組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒低場強MRI影像學表現比較[例(%)]

2.2 兩組影像學評分比較良好組低場強MRI影像學評分各項目及總分均明顯低于不良組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。見圖1-4。

表2 兩組患兒低場強MRI影像學評分比較(±s，分)

組別 例數 分水嶺區(qū) 基底節(jié)/丘腦 內囊后肢 腦干 總分良好組 48 2.68±0.84 2.17±0.70 1.16±0.36 1.07±0.33 7.08±1.20不良組 34 3.13±0.92 2.56±0.81 1.34±0.41 1.30±0.38 8.33±1.35 t 2.973 2.328 2.105 2.919 4.412 P 0.024 0.022 0.038 0.005 ＜0.001

圖1-2 良好組患兒，男，日齡5d。圖1 為T1WI FLAIR圖像。圖2 為T2WI FLAIR圖像。觀察到灰質局部強化為典型水腫，白質環(huán)狀高信號則識別為軟化灶，評分為6分。圖3-4 不良組患兒，男，日齡14d。圖3 為T1WI FLAIR圖像。圖4 為T2WI FLAIR圖像。觀察到廣泛強化為典型水腫，局部低信號提示顱內出血，側腦室周圍及半卵圓中心白質高信號識別為軟化灶，評分為8分。

3 討 論

既往臨床通常根據HIE患兒臨床表現、腦電圖評估病情與預后，此類定性評估通常缺乏靈敏性，而顱腦超聲雖成像全面，但易受到急性期顱內出血影響，導致其成像效果較差，顱腦CT雖靈敏度高，但也因存在電離輻射而較少應用于新生兒檢查[6]，因此通過MRI檢查患兒腦部病變情況必要性較大。目前大型醫(yī)院常用的中高場強MRI具有較高信噪比與空間分辨率，由于成像速度快，易于檢測出HIE患兒顱內微小出血灶，同時借助灌注成像、彌散加權成像等功能成像序列[7]，能獲得更豐富病變信息。據相關文獻報道，不同于中高場強MRI的低溫超導體生磁，低場強MRI多依賴于稀土材料制備的永磁體，此類材料對溫濕度要求較少，儀器運行、維護與保養(yǎng)費用相對低廉[8]，與我國醫(yī)療領域國情發(fā)展契合度更高。本研究中，良好組低場強MRI下廣泛腦水腫、顱內出血、腦白質軟化及基底節(jié)/丘腦信號異常出現率明顯低于不良組，這表明低場強MRI能通過影像表現有效對不同預后的HIE患兒做出明確診斷，有利于盡早采取合理干預措施。相關專家表示，低場MRI診斷HIE所需時間顯著長于顱腦CT，但其圖像仍較為清晰，不僅可準確識別腦實質與基底節(jié)損傷情況，獲取腦室周圍白質軟化與髓鞘化的過程，還能突出顱腦CT與B超難以呈現的小灶性出血征象[9]，因此將其推廣應用有重要意義。

HIE患兒大腦缺氧、缺血發(fā)生后，神經細胞代謝出現異常，無糖氧酵解加速而乳酸堆積，其細胞膜與腦血管壁通透性獲得提升，水電解質調節(jié)紊亂，導致廣泛性腦水腫，繼發(fā)顱內壓增高與腦室受壓變窄，T2WI下可出現點狀高信號，尤其FLAIR序列下更為明顯[10]。相關研究表明，HIE引起的血管通透性改變可導致血液外滲，進而引起腦實質與蛛網膜下腔出血，但少量出血容易被腦脊液稀釋，異常信號可能受到掩蓋[11]，借助T2WI FLAIR能抑制水信號判別腦室旁室管膜下、小腦與皮層出血情況。本研究結果顯示，良好組低場強MRI影像學評分各項目及總分均明顯低于不良組，提示低場強MRI能通過半定量評分有效預測HIE患兒病情進展，臨床應用效果與中高場強MRI平掃技術接近，有一定臨床普及意義。研究中還觀察到T2WI FLAIR下腦脊液呈現出非常規(guī)的高信號特征，可辨認為腦脊液搏動所產生的偽影，猜測是反轉脈沖早期，流動腦脊液在掃描層面中，未接收到激勵信號所致，而其腦脊液流速越快則信號越高，預備在往后的研究中可通過調整參數實現流動補償來對其偽影進行優(yōu)化?？娢慕輀12]認為，小兒低場強MRI檢查對操作人員技術嫻熟要求更為嚴格，擺位動作需輕柔溫和，預先啟動設備并調試掃描程序，在不影響圖像質量的前提下盡量縮減掃描次數與掃描視野，一次性檢查以減輕患兒所受痛苦；其次也應盡量減少觸覺、聽覺刺激，必要時予以毛毯保暖、棉球塞耳等干預措施并邀請家長陪伴，確?；純喊察o且順利完成檢查。

綜上所述，不同預后HIE患兒在低場強MRI下影像學表現與評分差異性顯著，臨床早期檢查有利于盡早診斷與評估病情，以期不斷改善患兒預后，在基層醫(yī)院有較大應用潛力。