完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革

提案方 ? ?農(nóng)工黨上海市委

背景情況 ? ? ? ? ?上海市政府明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能，以及建設(shè)現(xiàn)代科學管理制度和分級診療制度兩大目標。全市各個區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生簽約，并以“延伸處方”服務(wù)為切入點，推動居民“下沉”社區(qū)診療。雖然綜合改革總體進展順利，居民“下沉”社區(qū)診療的意愿增強，基層家庭醫(yī)生的積極性在改善，但改革任務(wù)的推進和目標的順利實現(xiàn)仍然面臨問題和挑戰(zhàn)。

問題及分析 ? ? ? ? 1.綜合改革推進的外部支撐較弱。綜合改革推進光靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)力遠遠不夠，外部支撐、配套政策、醫(yī)務(wù)人員的積極性、居民群眾的接受度是改革順利推進的基礎(chǔ)。在配套政策方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費沒有落實，大量非基本服務(wù)項目工作得不到績效外的補償，存在工作量越大，基本服務(wù)項目“單價”越低的現(xiàn)狀，影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性。在外部支撐方面，目前的分級診療制度構(gòu)建缺乏制度上報的保障，醫(yī)療機構(gòu)各自為政，服務(wù)鏈中各級醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的協(xié)同和支持，并且這種支持不能只局限在“管理層”，一線醫(yī)務(wù)人員的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵。同時，雙向轉(zhuǎn)診的順利推進需要在流程上更具有便捷性，對需方的吸引力需要醫(yī)保配套政策的支撐，包括醫(yī)?？偭亢硕ā⒉町惢Ц墩?、醫(yī)保結(jié)算方案等。

2.綜合改革核心問題知曉率不高。綜合改革指導意見和相關(guān)配套文件的了解、知曉局限在管理層面?；鶎右痪€醫(yī)務(wù)人員，特別是家庭醫(yī)生團隊成員對新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革指導意見和相關(guān)配套文件的精神了解程度不高。對于內(nèi)部功能單位的設(shè)置、基于標準化工作量的崗位設(shè)置、家庭醫(yī)生目標責任契約書、全面預算管理、基于基本服務(wù)項目績效考核等操作層面上的相關(guān)培訓不到位，特別是針對重點、難點問題的“解讀”不到位，比如全面預算管理，從預算管理框架、預算編制內(nèi)容、預算編制流程到與綜合預算的關(guān)系等等。

3.全科醫(yī)生缺口過大。家庭醫(yī)生團隊成員，特別是全科醫(yī)生、預防保健專業(yè)人員，普遍感到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量大、壓力大，而且隨著改革的推進還在加大。

4.現(xiàn)有綜合改革評價指標不合理。目前市級APP針對綜合評價設(shè)定了包括“簽約覆蓋、就診流向、頻次費用、健康管理、運行機制”等五大類15個具體指標。APP的推出在一定程度上可以督促各個區(qū)推進市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。但是，目前應用的評價指標沒有考慮到不同區(qū)域衛(wèi)生資源配置和原有服務(wù)提供保障水平，在一定程度上影響部分區(qū)推進改革的積極性。特別是“就診流向”考核指標，中心城區(qū)與郊區(qū)沒有可比性。標的權(quán)重設(shè)置不合理，比如，“簽約”是基礎(chǔ)性工作，應該加大權(quán)重。

建 ? ? 議 ? ? ? ? ? ? ?1.針對簽約居民的差異化醫(yī)保支付政策。除了延伸處方，需要給簽約家庭醫(yī)生的居民更多的優(yōu)于非簽約居民的優(yōu)惠政策。其中，醫(yī)保的差異化支付能夠降低簽約居民組合內(nèi)就診負擔，能夠吸引居民自動簽約家庭醫(yī)生，并推進分級診療制度的建設(shè)。

2.醫(yī)療聯(lián)合體試點開展醫(yī)?？鐧C構(gòu)結(jié)算。社區(qū)疾病篩查的陽性患者需要雙向轉(zhuǎn)診到二三級醫(yī)療機構(gòu)進一步診斷。信息技術(shù)的發(fā)展使其在技術(shù)上完全可行，跨機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算和配套的清算機制將提高簽約居民的依從性，可以試點在“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“?？坡?lián)盟”內(nèi)實施。

3.出臺社區(qū)基本服務(wù)項目政府補償機制?；痉?wù)項目明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)邊界，基本服務(wù)項目以外的項目性工作應當設(shè)定統(tǒng)一的補償單價，在績效總額外進行合理的補償。

4.推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵政策落地。在市級層面沒有具體措施出臺之前，相關(guān)部門應該允許根據(jù)區(qū)財力突破“績效總額”限制，在績效外增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費。

5.拓展家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)途徑。比如采用高?！拔唷蹦Ｊ?，集中“定向”培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生。現(xiàn)階段除了本科學歷教育外，也可以考慮“?？?規(guī)培”的模式，降低醫(yī)學院校的門檻，加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。針對社區(qū)預防保健人員的缺口，除了?？茖W歷教育，可以考慮由護理人員“轉(zhuǎn)崗培訓”來解決。

6.科學合理開展社區(qū)衛(wèi)生綜合改革評價。針對不同地理位置（中心城區(qū)、近郊、遠郊）、不同衛(wèi)生資源基礎(chǔ)配置、服務(wù)區(qū)域的范圍大小、服務(wù)人口的數(shù)量等因素，科學合理設(shè)定社區(qū)綜合改革評價指標，權(quán)重分配要合理。