劉 佳,葉細(xì)容
(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院,湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院,武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖北黃石 435000)
泌尿裂孔是指肛提肌所形成的狹長(zhǎng)裂隙,也是肛提肌生物動(dòng)力學(xué)中的重要組成部分,其可有效反映肛提肌結(jié)構(gòu)和功能[1]。而女性妊娠分娩過(guò)程中,常會(huì)造成盆底結(jié)構(gòu)和功能損傷而導(dǎo)致盆底肌肉松弛,尤其是引起肛提肌的順應(yīng)性和彈性下降,從而使肛提肌等肌肉組織不能有效支持與支撐盆底內(nèi)組織臟器,甚至導(dǎo)致盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)等疾病發(fā)生,影響患者的身體健康。因此,有效評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后泌尿裂孔對(duì)及早發(fā)現(xiàn)POP等疾病具有重要的臨床意義[1-2]。而超聲是常用的檢查方法之一,且隨著技術(shù)的發(fā)展,多平面成像等超聲新技術(shù)已逐漸被應(yīng)用于臨床診斷中,其具有操作簡(jiǎn)單、圖像清晰、可重復(fù)、效率高等特點(diǎn)[3]。對(duì)此,本研究通過(guò)給予產(chǎn)后POP產(chǎn)婦智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)檢查,并與健康產(chǎn)婦比較,探討其在評(píng)估產(chǎn)后泌尿裂孔中的應(yīng)用價(jià)值,以為臨床評(píng)估產(chǎn)婦泌尿裂孔及產(chǎn)后POP提供參考。
選取2016年9月至2018年12月本院90例產(chǎn)后POP產(chǎn)婦作為POP組,同期選取90例健康產(chǎn)婦作為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)POP經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、臨床盆底等檢查確診[4];(2)年齡 20~40 歲、無(wú)精神病病史、患者知情同意;(3)產(chǎn)后 42~70 d 惡露干凈;(4)初次分娩、單胎、頭位生產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有中晚孕期引產(chǎn)史、多次陰道分娩史、漏尿史、慢性便秘史及盆腔手術(shù)史;(2)產(chǎn)前有急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、泌尿系感染、盆腔腫塊等盆底疾?。唬?)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??;(4)有惡性腫瘤。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò),POP組和健康組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、分娩方式和新生兒性別、體質(zhì)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表 1。
表1 健康組與POP組一般情況
POP組和健康組均于產(chǎn)后6~8周行靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)檢查。采用邁瑞R7彩色超聲診斷儀的RIC5-9D(頻率 5~9 MHz)和 RAB4-8-D(頻率 4~8 MHz)三維容積探頭,具備智能盆底超聲自動(dòng)測(cè)量技術(shù)及斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)軟件。檢查前囑患者排空膀胱(膀胱殘余尿約<50 ml)及大便,取截石位,探頭外覆避孕套。探頭于會(huì)陰部尿道外口與陰道外口間、緊貼恥骨聯(lián)合下緣腔內(nèi)探查時(shí),調(diào)整恥骨聯(lián)合中軸線至與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線呈45°。靜息狀態(tài)下啟動(dòng)三維成像、TUI模式,以最小泌尿裂孔平面為參考平面,以2.5 mm為斷層圖像間隔,能夠生成最小泌尿裂孔平面及其上下的TUI圖像8幅。在各斷面上觀察泌尿裂孔是否對(duì)稱(chēng),肛提肌形態(tài)、走行及有無(wú)損傷;在最小泌尿裂孔切面上,應(yīng)用智能超聲測(cè)量軟件測(cè)量受檢者泌尿裂孔位置、形態(tài)大小、肛提肌-尿道間隙及陰道、直腸等情況;然后行縮肛運(yùn)動(dòng)及最大Valsalva動(dòng)作后,再次觀察靜息狀態(tài)下的盆底情況。觀察并測(cè)量靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下泌尿裂孔前后徑(AP)、左右徑(LR)、面積(A),肛提肌厚度(LT)、膀胱尿道后角(PVA)和膀胱頸移動(dòng)度(BNM)、尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)。其中尿道與膀胱后壁的夾角為膀胱尿道后角,以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參考線、靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣距離的差值為膀胱頸移動(dòng)度,靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下尿道傾斜角(尿道軸與平行于探頭中軸線的夾角)的差值為尿道旋轉(zhuǎn)角。
所有盆底超聲圖像均由2名高年資專(zhuān)業(yè)醫(yī)師(從事超聲診斷領(lǐng)域5 a以上且取得相關(guān)資格證書(shū))進(jìn)行閱片分析,比較POP組和健康組靜息、Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下泌尿裂孔 AP、LR、A,LT、PVA和BNM、URA,并分析智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)對(duì)產(chǎn)后POP的評(píng)估價(jià)值。其中,膀胱后壁、尿道突入陰道中且其最低點(diǎn)可達(dá)恥骨聯(lián)合下緣為陰道前壁脫垂,子宮頸距恥骨下緣水平<3.0 cm或Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下較靜息時(shí)移動(dòng)度>2.0 cm為子宮脫垂,直腸前壁局部膨隆高度>0.5 cm為直腸膨出,肛提肌裂孔平面呈V形高回聲或高回聲中斷、低回聲插入為恥骨直腸肌撕裂[4-5]。
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n表示,率的比較采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以±s表示,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)對(duì)產(chǎn)后POP的評(píng)估價(jià)值采用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
POP組靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下泌尿裂孔 AP、LR、A,LT、PVA和BNM、URA明顯高于健康組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表 2~4。
表2 健康組與POP組靜息狀態(tài)下泌尿裂孔AP、LR、A及LT、PVA結(jié)果比較
表3 健康組與POP組Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下泌尿裂孔AP、LR、A及LT、PVA結(jié)果比較
表4 健康組與POP組BNM、URA結(jié)果比較
2組泌尿裂孔智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像均可清晰顯示泌尿裂孔并可見(jiàn)其內(nèi)部陰道、直腸等結(jié)構(gòu)。POP組靜息狀態(tài)下泌尿裂孔主要特征為裂孔呈不規(guī)則菱形,其內(nèi)部恥骨直腸肌回聲偏高且不對(duì)稱(chēng),陰道、直腸等組織排列錯(cuò)落、松散;Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下上述特征更加明顯,即盆膈裂孔及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)更不規(guī)則、更松散,左右側(cè)恥骨直腸肌回聲更高且對(duì)稱(chēng)性更差。健康組靜息狀態(tài)下泌尿裂孔的主要特征為裂孔呈規(guī)則菱形,其內(nèi)部恥骨直腸肌回聲連續(xù)且對(duì)稱(chēng),陰道、直腸等組織排列整齊、緊湊,左右側(cè)恥骨直腸肌回聲基本一致且對(duì)稱(chēng)性良好;Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下上述特征無(wú)明顯改變。泌尿裂孔智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像如圖1所示。
圖1 2組泌尿裂孔智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像圖像
智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)評(píng)估產(chǎn)后POP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.33%(84/90)、91.11%(82/90)、92.22%(166/180),與實(shí)際結(jié)果基本一致(P<0.05)。其中,陰道脫垂漏診4例、子宮脫垂漏診2例,共漏診6例;誤診子宮脫垂4例、陰道脫垂2例、恥骨直腸肌撕裂2例,共誤診8例。詳見(jiàn)表5。
表5 智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)對(duì)產(chǎn)后POP的評(píng)估價(jià)值例
肛提肌是維持盆底結(jié)構(gòu)和功能完整性的主要肌肉組織之一,泌尿裂孔則是其形成的主要形態(tài)結(jié)構(gòu),可有效反映肛提肌的順應(yīng)性和彈性,其形態(tài)學(xué)及功能對(duì)指導(dǎo)臨床診治POP等產(chǎn)后盆底功能障礙疾病具有重要的參考價(jià)值[6-7]。而產(chǎn)后POP等疾病主要是妊娠中激素水平的變化及妊娠子宮對(duì)盆底逐漸的加壓等導(dǎo)致盆底肌松弛,且生產(chǎn)時(shí)會(huì)對(duì)盆底肌肉造成嚴(yán)重的負(fù)荷甚至損傷,使產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙,尤其是導(dǎo)致肛提肌對(duì)盆腔器官提供主動(dòng)支持的作用下降,從而引起陰道前壁、子宮等脫垂及直腸膨出損傷等發(fā)生[8-9]。
目前,產(chǎn)后POP等疾病主要的診斷方法為實(shí)驗(yàn)室與臨床表現(xiàn)等,其操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)等不利于患者的及早診治,對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)作用低[10-11]。有研究報(bào)道,超聲是臨床常用的一種影像學(xué)方法,通過(guò)超聲波探查可有效顯示人體組織,且多平面成像技術(shù)隨著其技術(shù)的發(fā)展與成熟,已逐漸被應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)檢查中,具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、快捷、多角度顯像、圖像清晰等特點(diǎn)[12-13]。相關(guān)研究表明,三維超聲已逐漸被應(yīng)用于盆底疾病的檢查中,通過(guò)超聲影像可清晰顯示盆腔及盆底組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)等,有利于評(píng)估盆底功能,從而為臨床診斷提供重要的超聲參數(shù)[14-15]。
本研究結(jié)果顯示,POP組靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下泌尿裂孔AP、LR、A,LT、PVA 和 BNM、URA明顯高于健康組,表明產(chǎn)后POP產(chǎn)婦存在泌尿裂孔肛提肌結(jié)構(gòu)和功能變化,而智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)則能夠有效評(píng)估上述變化。這可能是由于在POP等盆底疾病發(fā)生過(guò)程中,產(chǎn)婦因妊娠和分娩過(guò)程中一系列的生理變化而導(dǎo)致盆底肌肉過(guò)度擴(kuò)張與拉伸[1-2],尤其是可能?chē)?yán)重?fù)p傷了肛提肌而使其順應(yīng)性和彈性下降[3],使泌尿裂孔完整性受損而變大;同時(shí),POP產(chǎn)婦的盆底肌肉過(guò)度擴(kuò)張與拉伸還可能引起膀胱、尿道肌肉等組織的損傷而導(dǎo)致其形態(tài)改變[8-9],因此PVA、BNM、URA等也是評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo),可有效反映盆底及其周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和功能[6-7]。此外,本研究中智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)在評(píng)估產(chǎn)后POP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.33%、91.11%、92.22%,與實(shí)際結(jié)果基本一致,表明本研究采用的超聲技術(shù)能夠有效評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后POP的發(fā)生。這可能是由于通過(guò)超聲波可有效探查產(chǎn)婦盆腔及盆底組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)等[10-11],且配合多平面成像技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)全方位立體成像,有利于觀察盆底組織、器官等解剖情況[14-15],有效評(píng)估靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下泌尿裂孔AP、LR、A,LT、PVA及BNM、URA。因此,智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)能夠有效通過(guò)超聲波及其多平面成像技術(shù)來(lái)清晰顯示產(chǎn)婦盆腔及盆底組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)等,尤其是能夠通過(guò)多平面成像技術(shù)來(lái)任意旋轉(zhuǎn)并以直觀、立體的方式呈現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)[12-13],使醫(yī)師能夠根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化觀察和測(cè)量,有助于清晰、有效地了解產(chǎn)婦復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)及解剖變化,為產(chǎn)后POP的臨床篩查提供更多準(zhǔn)確有效的信息。此外,本研究中存在陰道脫垂、子宮脫垂、恥骨直腸肌撕裂等誤漏診情況,這可能是由于個(gè)別產(chǎn)婦盆底肌肉及纖維結(jié)締組織彈性差而引起泌尿裂孔肛提肌結(jié)構(gòu)和功能等超聲圖像異常,也可能與部分產(chǎn)婦盆底組織尚未完全恢復(fù)有關(guān)。
綜上所述,智能盆底超聲聯(lián)合多平面成像技術(shù)可確切有效地評(píng)估產(chǎn)后POP產(chǎn)婦泌尿裂孔肛提肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,有利于及早有效地評(píng)估產(chǎn)后POP的情況,值得臨床推廣。