一起急性職業(yè)中毒事故調(diào)查與急性職業(yè)病診斷路徑探討

郭垚，梁儉儀，陳鳳嬌，譚強，董雪梅，陳松根

（佛山市職業(yè)病防治所，廣東 佛山 528000）

0 引言

2015 年3 月，佛山市某煉鐵廠發(fā)生一起急性中毒事故，共造成3 人死亡、5 人受傷。當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病防治機構(gòu)作為技術(shù)支撐單位，配合安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保等部門對事故進行調(diào)查、處理。本文擬對本次事故進行調(diào)查分析，分析職業(yè)病防治機構(gòu)在急性中毒應(yīng)急處置工作中的責(zé)任與義務(wù)，探討急性職業(yè)病診斷最佳路徑。

1 事故經(jīng)過

佛山市某煉鐵廠2015 年2 月21 日開始陸續(xù)對高爐車間的3 個熱風(fēng)爐進行檢修，至3 月15 日1 號和2 號熱風(fēng)爐已投入使用，3 號熱風(fēng)爐在檢修當(dāng)中。3 月14 日晚上20:00，該廠煉鐵高爐點火。3 月15日凌晨2:20 左右，3 名原料工去3 號熱風(fēng)爐進行“扒球”的檢修工作。凌晨3:00 左右，爐前工B 與其他工人在搬運木柴的過程中，發(fā)現(xiàn)3 號熱風(fēng)爐下面躺著2 個人，B 便前去查看，并讓其他人去值班室報告。高爐車間主任A 接報后，立即前往熱風(fēng)爐，將1 名工人往外拖后施以人工呼吸。附近巡檢的熱風(fēng)班長D、熱風(fēng)工E 兩人也聞訊前往3 熱風(fēng)爐，兩人合力從爐內(nèi)拖出1 名暈倒的工人。值班工長C 到達事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)A、B、D 等救援人員均已暈倒，便將3 人往外拽出10 多米后向廠區(qū)報告并進行停爐工作，在停爐過程中暈倒。此后，相關(guān)傷員被緊急送往當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，鎮(zhèn)醫(yī)院由于沒有救治能力將全部人員送往區(qū)人民醫(yī)院，由于患者A 和E 病情較重，再轉(zhuǎn)送至市級人民醫(yī)院就醫(yī)。

2 方法

2.1 現(xiàn)場調(diào)查

采用自制《職業(yè)衛(wèi)生事故現(xiàn)場調(diào)查表》對企業(yè)基本情況，生產(chǎn)工藝、原輔材料、主要生產(chǎn)設(shè)備、輔助生產(chǎn)設(shè)施、職業(yè)衛(wèi)生管理情況、事故經(jīng)過進行調(diào)查。采用自制《職業(yè)衛(wèi)生事故患者個案調(diào)查表》對傷員基本情況，主要癥狀，救治經(jīng)過及診斷處理等內(nèi)容進行調(diào)查。

2.2 一氧化碳濃度檢測

按照《工作場所空氣有毒物質(zhì)測定無機含碳化合物》GBZ/T 160.28-2004 要求，將經(jīng)檢定合格的不分光紅外線分析儀（北京華云分析儀器研究所有限公司）帶至采樣點，把儀器調(diào)至最佳狀態(tài)，直接將現(xiàn)場空氣樣品菜如儀器內(nèi)測定，待讀數(shù)穩(wěn)定后，讀取一氧化碳濃度。

3 結(jié)果

3.1 事故企業(yè)基本情況調(diào)查

該企業(yè)系一家冶煉工業(yè)廢渣的民營企業(yè)，成立于2000 年，主要產(chǎn)品為生鐵。高爐煉鐵系統(tǒng)由管理人設(shè)計，按照其他廠的圖紙建設(shè)，并采用了其他廠部分舊設(shè)備?，F(xiàn)有員工168 人，有專職安全管理人員1 名和兼職安全管理人員5 名。該企業(yè)存在粉塵、一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、二氧化硫、高溫、噪聲、振動等職業(yè)病有害因素。

3.2 熱風(fēng)爐工藝流程

熱風(fēng)爐是高爐煉鐵的主要設(shè)備之一，其作用是通過燃燒從高爐回收的煤氣，經(jīng)換熱作用將新鮮空氣加熱，再將熱空氣充入高爐，作為煉鐵的助燃劑，從而達到節(jié)能減排的目的。事發(fā)的3 號熱風(fēng)爐為直徑5.5 m、高15 m 的圓柱形錐頂設(shè)備，爐壁上距離地面2 m處開有1個直徑1m的卸球孔，距離地面約6.2 m 處開有2 個直徑0.5 m 的作業(yè)孔，檢修過程中上述孔洞均處于敞開狀態(tài)。從2 月21 日開始，該煉鐵廠開始對熱風(fēng)爐進行檢修，更換了耐火磚和熱風(fēng)球，3 號熱風(fēng)爐內(nèi)約200 噸的熱風(fēng)球也卸至僅剩約8 噸，期間作業(yè)人員多次進入3 號熱風(fēng)爐內(nèi)作業(yè)，未有中毒情況發(fā)生。

3.3 職業(yè)病防護設(shè)施調(diào)查

經(jīng)過除塵凈化的煤氣進入熱風(fēng)爐前有4 道隔斷裝置，分別為眼鏡閥、水封閥、煤氣切斷閥（閘閥）和燃燒閘板閥，見圖1。該煉鐵廠煤氣隔斷系統(tǒng)中，水封閥雖然裝在眼鏡閥后并用，但該眼鏡閥在事發(fā)時處于打開狀態(tài)，致使隔斷系統(tǒng)可靠性降低。此外，該水封閥為該廠在設(shè)備改造時加裝，未設(shè)置水位觀測孔，水封高度無法檢查，僅通過溢流孔是否出水來判斷水封高度是否合格，存在事故隱患。在停爐至高爐點火的41 天中，無人對水封閥進行維護。事故發(fā)生前1號熱風(fēng)爐火嘴處發(fā)生了煤氣泄漏，泄漏的煤氣被封閉在1 號熱風(fēng)爐內(nèi)部，熱風(fēng)班工人迅速點著了1 號爐內(nèi)泄漏的煤氣，避免了人員傷亡事故在1 號熱風(fēng)爐發(fā)生。由于1 號熱風(fēng)爐和3 號熱風(fēng)爐結(jié)構(gòu)及煤氣隔斷裝置相同，使用同一條煤氣輸送主管道，且煤氣輸送條件一致，可以判斷在1 號熱風(fēng)爐發(fā)生煤氣泄漏的同時，3號熱風(fēng)爐也發(fā)生了煤氣泄漏。

圖1 煤氣流向圖

3.4 一氧化碳濃度檢測

當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病防治機構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生人員在接報后6h趕到現(xiàn)場，按照《工作場所空氣有毒物質(zhì)測定無機含碳化合物》GBZ/T 160.28-2004 要求，分別對3 號熱風(fēng)爐及周邊進行一氧化碳應(yīng)急檢測，由于企業(yè)已進行了停爐處理，加之熱風(fēng)爐各孔洞仍處于敞開狀態(tài)，結(jié)果均為大氣本底。

3.5 死傷者醫(yī)學(xué)救治調(diào)查

事故共造成在3 號熱風(fēng)爐作業(yè)的3 名原料工當(dāng)場死亡，5 名救援人員（高爐主任A，爐前工B，值班工長C，熱風(fēng)班長D、熱風(fēng)工E）受傷。傷者經(jīng)鎮(zhèn)醫(yī)院吸氧、脫水降顱壓、補液處理后轉(zhuǎn)至區(qū)醫(yī)院，部分傷員轉(zhuǎn)運至市醫(yī)院。近區(qū)、市兩級醫(yī)院臨床診斷均為急性一氧化碳中毒。傷者出現(xiàn)了轉(zhuǎn)運和無轉(zhuǎn)運兩種，轉(zhuǎn)運患者有高爐主任A，熱風(fēng)工E，均由鎮(zhèn)區(qū)轉(zhuǎn)市區(qū)。A（50 歲），區(qū)醫(yī)院主訴吸入一氧化碳后神志改變3 h；表現(xiàn)癥狀為反應(yīng)淡漠、伴頭暈、心悸、胸悶、肢體乏力；轉(zhuǎn)運后在市區(qū)醫(yī)院主訴吸入一氧化碳后意識不清14 h，表現(xiàn)癥狀為自覺頭痛、胸悶，唇周末見櫻桃紅色，HbCO:1.8%；E（29 歲）鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院主訴吸入一氧化碳后不省人事伴抽搐2 h，表現(xiàn)癥狀為昏迷、伴四肢強直抽搐、口唇紅潤，轉(zhuǎn)運后在市區(qū)醫(yī)院主訴吸入一氧化碳后呼之不應(yīng)11 h，表現(xiàn)癥狀為未見明顯抽搐、神志模糊、精神較差、口唇無發(fā)紺。無轉(zhuǎn)運患者為爐前工B（48 歲），值班工長C（52 歲），熱風(fēng)班長D（54 歲），在區(qū)醫(yī)院有著相同的主訴和表現(xiàn)癥狀，即主訴吸入一氧化碳后頭暈、頭痛3 h，表現(xiàn)癥狀為頭暈、頭痛、不能行走、口唇紅潤。

3.6 有限空間作業(yè)管理及現(xiàn)場應(yīng)急處置調(diào)查

事發(fā)前3 號熱風(fēng)爐進行的“扒球”作業(yè)屬于典型的有限空間作業(yè)。經(jīng)查，作業(yè)人員在進入3 號熱風(fēng)爐作業(yè)前，未對3 號熱風(fēng)爐進行通風(fēng)置換，作業(yè)過程中未進行持續(xù)通風(fēng)；作業(yè)前未對作業(yè)環(huán)境的有毒、有害氣體及氧氣濃度進行檢測；作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴呼吸護具等個人防護用品即進入有限空間作業(yè)；在煤氣危險區(qū)域作業(yè)未按規(guī)定攜帶煤氣檢測報警裝置。高爐車間的工作人員在沒有佩戴呼吸護具等個人防護用品的情況下，即前往煤氣泄漏區(qū)域搶救傷員，造成救援人員受傷。

4 討論

金屬冶煉行業(yè)是我國職業(yè)病危害嚴(yán)重的行業(yè)之一，最為常見的就是一氧化碳中毒[1-3]。職業(yè)性急性一氧化碳中毒應(yīng)根據(jù)較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合HbCO 及時測定的結(jié)果，現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及空氣中一氧化碳濃度測定資料，排除其他病因后方可診斷[5]。

一氧化碳中毒以急性腦缺氧引起的中樞神經(jīng)損害為主要臨床表現(xiàn)，不同程度的意識障礙是臨川診斷和分級的重要依據(jù)。血液中碳氧血紅蛋白的濃度對一氧化碳中毒有著診斷與鑒別診斷的意義，及時的檢測可快速確定中毒原因，對疾病的處理與治療起到關(guān)鍵作用。但由于HbCO 結(jié)合是可逆的，脫離中毒現(xiàn)場后，血中HbCO 濃度即下降，停止接觸一氧化碳8 h 以上的患者，HbCO 多在10%以下，已無檢測的必要。本事故案例中，鎮(zhèn)、區(qū)兩醫(yī)院均未能采集血液分析HbCO。等到出現(xiàn)嚴(yán)重病例后，轉(zhuǎn)送至市級醫(yī)院（三甲醫(yī)院）已早已超過最佳采樣分析時間，這對疾病的診斷與分級造成不利影響。最后本案例結(jié)合多方面的材料，死傷人員患急性一氧化碳中毒的可能性較大[6]。

然而，急性職業(yè)中毒具有突發(fā)性、復(fù)雜性、群發(fā)性和不可預(yù)見性等特點，因此，當(dāng)發(fā)生急性職業(yè)中毒時，事故單位必將患者送往最近的醫(yī)療機構(gòu)，而這些醫(yī)療機構(gòu)未必有能力應(yīng)對群發(fā)性的急性中毒，這對中毒的原因的分析，采取特效治療時機和職業(yè)病的確診都將造成影響[7]。綜合性醫(yī)院的醫(yī)師基本不了解化學(xué)品的特性，所以在搶救過程中存在一定的盲目性難免有失誤之處。中毒患者大多數(shù)經(jīng)過綜合醫(yī)院救治后，他們并不知道自己患了職業(yè)中毒后的權(quán)益以及可能由職業(yè)病危害因素導(dǎo)致的遲發(fā)性的疾病危害，綜合醫(yī)院也鮮有對其進行跟蹤觀察的行為。綜合醫(yī)院的臨床診斷尚不能對中毒患者確診職業(yè)病起到實質(zhì)性的幫助，患者將失去診治的大好時機和相應(yīng)職業(yè)病病人的權(quán)益。

綜上所訴，急性職業(yè)性中毒后及時進行職業(yè)病診斷顯得尤為重要，職業(yè)病防治機構(gòu)和具有專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員在急性中毒應(yīng)急處置工作中的應(yīng)當(dāng)扮演更重要的角色。綜合醫(yī)院在救治急性中毒患者過程中，應(yīng)將疑似職業(yè)中毒的病例及時報告相關(guān)部門并會同職業(yè)病防治機構(gòu)盡快啟動職業(yè)病診斷程序，相關(guān)職業(yè)病診斷醫(yī)師對患者進行會診，協(xié)助救治，最大限度的保障急性中毒患者的臨床診斷，臨床救治和職業(yè)病診斷的銜接。