玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合西藥治療兒童原發(fā)性腎病綜合征40例*

曹廣海，劉翠華，田 明，魏 磊，張書鋒，劉 平

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

兒童原發(fā)性腎病綜合征是一種常見的兒科腎臟疾病，表現(xiàn)為“三高一低”(即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥)，其中原發(fā)性腎病綜合征約占90%。腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)發(fā)病機制目前尚未明確[1]，臨床報道中感染一直是兒童NS復(fù)發(fā)的首要原因(占76.2%)，特別是呼吸道感染往往是誘導(dǎo)其復(fù)發(fā)的主要原因，特應(yīng)性變態(tài)反應(yīng)(IgE水平增高)、血清皮質(zhì)醇水平低下、家長依從性差、過度勞累與飲食不當(dāng)、用藥不當(dāng)、病理類型差異等均是腎病綜合征復(fù)發(fā)的原因。大多數(shù)患兒使用激素治療1年內(nèi)可完全緩解，但部分患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)、頻復(fù)發(fā)或激素依賴，部分發(fā)展為慢性腎功能衰竭，給患兒和家庭帶來了沉重的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，尋找腎病綜合征患兒復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施是醫(yī)患共同關(guān)注的問題。本研究旨在發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，探討中醫(yī)名方玉屏風(fēng)對腎病綜合征復(fù)發(fā)相關(guān)因素的影響。2016年7月1日—2018年1月31日，筆者采用玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合西藥治療兒童原發(fā)性腎病綜合征40例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科收治的原發(fā)性腎病綜合征患者80例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男23例，女17例；年齡平均(7.12±2.17)歲；病程平均(11.35±2.53)月；激素敏感類型，屬敏感型31例，耐藥型9例。對照組40例，男25例，女15例；年齡平均(6.76±2.56)歲；病程平均(11.76±2.11)月；激素敏感類型，屬敏感型30例，耐藥型10例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，隨機或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0,24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。②低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25 g/L。③高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7 mmol/L。④不同程度的水腫。以上4項中以1和2為診斷的必要條件。

腎病綜合征復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按照《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》[1]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中的定義為連續(xù)3 d晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)或(++++)，或24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或尿蛋白/肌酐≥2.0 mg/mg。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)。自汗多由氣虛衛(wèi)外不固所致，癥見自汗，惡風(fēng)，氣短，神疲乏力，舌淡，脈虛弱。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②同時具備中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見自汗，惡風(fēng)，氣短，神疲乏力，舌淡，脈虛弱的患兒。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①先天性腎病綜合征及狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎等各種繼發(fā)性腎病綜合征等；②合并有精神疾病、癲癇、心血管、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝等疾病者。

4 治療方法

對照組給予常規(guī)西藥治療，潑尼松片(由浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021207,規(guī)格 5 mg×100片) 1 d 2 mg/kg，分3次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，1個療程6周；而后改為隔日晨頓服1.5 mg/kg(最大劑量60 mg/d)，共6周，然后逐漸減量，總療程9～12個月[1]。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予玉屏風(fēng)顆粒(由國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z10930036，規(guī)格5 g×15袋/盒。藥物組成：黃芪、防風(fēng)、白術(shù))兒童1次 5 g，1 d 2次，開水沖服治療6個月。

兩組均治療6個月后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

觀察2組血清IgG、IgA、IgM、IgE、CD4、CD8的變化水平，24 h尿蛋白定量轉(zhuǎn)陰情況，復(fù)發(fā)次數(shù)及感染次數(shù)對比。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后IgA、IgM、IgG、IgE、CD4、CD8、尿蛋白定量對比

見表1。

組 別例數(shù)時間IgA/(g·L-1)IgM/(g·L-1)IgG/(g·L-1)IgE/(ng·mL-1)治療組40治療前0.98±0.211.53±0.34 1.32±0.622372.13±10.47 治療后1.13±0.33*1.59±0.632.08±1.21**563.67±6.45**##對照組40治療前0.99±0.261.55±0.231.52±0.561325.37±7.98 治療后1.12±0.451.63±0.622.20±1.381026.15±8.67**

續(xù)表1 兩組腎病綜合征患兒治療前后IgA、IgM、IgG、IgE、CD4、CD8、尿蛋白定量對比

組 別例數(shù)時間CD4CD824 h尿蛋白定量/mg治療組40治療前30.24±6.2326.87±6.401.71±0.67治療后31.02±7.4125.06±6.120.25±0.11**對照組40治療前30.54±7.1126.27±5.631.63±0.72治療后31.50±7.2526.06±5.790.30±0.22**

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

由表1可見，治療組加用玉屏風(fēng)顆粒后可提升NS患兒免疫功能，降低NS患兒血清IgE水平，但對CD4、CD8影響不大。

7.2 兩組治療1年后IgA、IgM、IgG、IgE、CD4、CD8、24 h尿蛋白定量對比

見表2。

組 別例數(shù)時間IgA/(g·L-1)IgM/(g·L-1)IgG/(g·L-1)IgE/(ng·mL-1)治療組40治療前0.98±0.211.53±0.341.32±0.622372.13±10.47 治療后1.34±0.13**1.68±0.643.08±1.67**##222.81±9.03**##對照組40治療前0.99±0.261.55±0.231.52±0.561325.37±7.98 治療后1.33±0.51**1.79±0.51**6.01±2.20**1126.15±3.61**組 別例數(shù)時間CD4CD824 h尿蛋白定量/mg治療組40治療前30.24±6.2326.87±6.401.71±0.67治療后48.12±9.80**##24.37±6.100.36±0.22**對照組40治療前30.54±7.1126.27±5.631.63±0.72治療后33.02±5.4522.54±6.02**0.31±0.17**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

由表2可見，兩組治療前后均能顯著降低24 h尿蛋白定量(P<0.01)，但治療組與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與NS患兒經(jīng)激素誘導(dǎo)后大部分緩解有關(guān)，也說明玉屏風(fēng)對尿蛋白定量關(guān)系不大。以上提示治療組加用玉屏風(fēng)顆粒后可提升NS患兒免疫功能(IgG、CD4)，可顯著降低NS患兒血清IgE水平。有研究顯示：NS患兒普遍存在高IgE血癥，此類NS患兒易引起腎病復(fù)發(fā)，玉屏風(fēng)顆?？商岣逳S患兒免疫功能，從而減少了感染機率的可能。

7.3 兩組治療后感染次數(shù)及復(fù)發(fā)次數(shù)對比

見表3。

表3 兩組腎病綜合征患兒治療后感染次數(shù)及復(fù)發(fā)次數(shù)對比

8 討 論

目前，腎病綜合征發(fā)病機制及其復(fù)發(fā)因素尚未明確，國外有學(xué)者認(rèn)為NS發(fā)生與細(xì)胞免疫、體液免疫及細(xì)胞因子功能紊亂有關(guān)。感染，特別是呼吸道感染一直是兒童NS復(fù)發(fā)的主要原因，特應(yīng)性變態(tài)反應(yīng)(IgE水平增高)、血清皮質(zhì)醇水平低下、家長依從性差、過度勞累與飲食不當(dāng)、用藥不當(dāng)、病理類型差異等是腎病綜合征復(fù)發(fā)的高危因素。尤其是近年來，Yap HK等人提出[3]NS患者對食物、自然界等多種過敏原過敏，提示NS和I型變態(tài)反應(yīng)可能有類似的免疫發(fā)病機制。2007年Owen CE提出血清總IgE作為介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)的抗體，參與I型超敏反應(yīng)。Tan Y等人[4]提出NS與速發(fā)型過敏反應(yīng)有一定的相關(guān)性。Tain YL等人[5]提出血清總IgE水平能預(yù)測PNS的轉(zhuǎn)歸。Mishra OP等人[6]研究顯示：兒童NS患者的總IgE水平升高，在疾病緩解期總IgE水平未呈現(xiàn)下降趨勢，提示總IgE可能參與PNS發(fā)病機制。姜毅等人[7]的研究指出成人微小病變型腎病綜合征(MCNS)患者中合并高IgE血癥較為突出，且IgE水平的高低可能成為預(yù)測疾病預(yù)后的一個指標(biāo)。侯金玲[8]認(rèn)為初次發(fā)病時SIgE 水平大于 1000 IU/mL時，提示NS復(fù)發(fā)的可能性較高，建議在治療PNS的同時，一定要積極治療過敏性疾病,減少PNS反復(fù)復(fù)發(fā)。結(jié)合本研究參考以上學(xué)者意見可以看出，IgE可能參與NS復(fù)發(fā)的發(fā)病機制，也是NS復(fù)發(fā)的因素之一，臨床中積極治療高IgE血癥，可減少PNS反復(fù)復(fù)發(fā)。腎病綜合征在中醫(yī)學(xué)上屬于“水腫”“尿濁”“虛勞”的范疇，均與肺、脾、腎等密切相關(guān)，病因病機較為復(fù)雜[9]。玉屏風(fēng)顆粒是經(jīng)典名方[10]，出自元代名家朱丹溪的《丹溪心法》，方由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，具有益氣、固表之功。方中黃芪為君藥，健脾補氣，于內(nèi)大補脾肺之氣，于外固表止汗；白術(shù)為臣藥，健脾益氣，助黃芪加強益氣固表功能；防風(fēng)又名“屏風(fēng)”，祛風(fēng)解表，佐以防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，合黃芪、白術(shù)以益氣祛邪。黃芪得防風(fēng)，固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪，祛邪而不傷正，補中寓疏，散中寓補?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究[11]證實：玉屏風(fēng)膠囊對人體免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用。黃芪中的類黃酮物質(zhì)可以起到免疫調(diào)節(jié)作用；防風(fēng)對實驗動物的變態(tài)性反應(yīng)具有明顯的抑制作用，能夠降低血清總IgE水平；白術(shù)具有調(diào)節(jié)免疫功能，提高免疫球蛋白的含量。吳繼紅等[12]認(rèn)為玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合氯雷他定顆粒效果顯著, 無明顯不良反應(yīng), 能夠顯著降低血清 IgE水平。另還有文獻(xiàn)[13,14]報道：玉屏風(fēng)顆粒具有調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用，玉屏風(fēng)顆粒可降低腎病綜合征患兒的感染率及復(fù)發(fā)率。本研究中藥玉屏風(fēng)顆粒不僅可以降低血清IgE水平，而且具有調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用，降低腎病綜合征患兒的感染率及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，通過中藥玉屏風(fēng)顆粒輔助治療原發(fā)腎病綜合征患兒，分析NS患兒復(fù)發(fā)高危因素，并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，結(jié)果顯示中藥玉屏風(fēng)可明顯降低原發(fā)腎病綜合征患兒的血清IgE水平，提高NS患兒IgG水平，減少NS患兒的感染率，在一定程度上減少了腎病的復(fù)發(fā)次數(shù)。