143例神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的帕累托圖分析

劉朋朋，宋智慧，趙環(huán)宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730)

臨床藥師的日常工作包括參與臨床查房、審核醫(yī)囑、提供用藥咨詢、上報藥品不良反應(yīng)、臨床會診和患者出院教育等[1-2]。其中，臨床藥師為臨床醫(yī)護人員提供用藥咨詢，對規(guī)范臨床合理用藥具有重要意義[3-4]?，F(xiàn)匯總臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科接受的用藥咨詢，采用帕累托圖進行回顧性分析，探討神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護的用藥咨詢需求以及用藥特點，以促進臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2018年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)(以下簡稱“我院”)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員通過查房過程中面對面或電話、微信咨詢臨床藥師的用藥咨詢記錄，共143例。

1.2 方法

從我院用藥咨詢登記系統(tǒng)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用Excel軟件對咨詢?nèi)藛T、咨詢方式、咨詢內(nèi)容及咨詢藥品類別等信息進行匯總分析，并繪制帕累托圖，分析咨詢內(nèi)容和咨詢藥品類別的主要、次要因素。根據(jù)《新編藥物學(xué)》(17版)[5]將用藥咨詢涉及的藥物品種進行歸類

1.3 帕累托圖的繪制

分別以咨詢內(nèi)容和咨詢藥品類別為橫坐標(biāo)、以咨詢數(shù)量為主要縱坐標(biāo)作直方圖，以累計構(gòu)成比為次要縱坐標(biāo)作折線圖，以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖；依據(jù)帕累托圖分類原則，累計構(gòu)成比為0～80%的因素為主要因素(A類)，累計構(gòu)成比>80%～90%的因素為次要因素(B類)，累計構(gòu)成比>90%～100%的因素為一般因素(C類)[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢?nèi)藛T、咨詢方式分布

143例神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢中，咨詢?nèi)藛T以臨床醫(yī)師為主，共138例(占96.50%)，其中住院醫(yī)師咨詢例數(shù)最多(102例，占71.33%)，其次分別為主治醫(yī)師(21例，占14.69%)、主任/副主任醫(yī)師(15例，占10.49%)；另外，護師咨詢5例(占3.50%)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員在查房過程中面對面提出的用藥咨詢共130例(占90.91%)；通過電話或微信的用藥咨詢共13例(占9.09%)。

2.2 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢內(nèi)容分布及因素類型

143例神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢內(nèi)容可分為15類，其中，同類藥物比較、藥動學(xué)、用法與用量、不良反應(yīng)、給藥方式、藥理作用和藥物選擇的累計構(gòu)成比為0～80%，為主要因素(A類)；藥品注意事項的累計構(gòu)成比>80%～90%，為次要因素(B類)，見表1、圖1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢內(nèi)容分布及因素類型Tab 1 Distribution of consulting contents and factors of medication consultation in neurology department

圖1 咨詢內(nèi)容的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of consulting contents

2.3 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢藥物種類分布及因素類型

143例神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢共涉及13類藥物，主要為心血管系統(tǒng)用藥(占30.77%)；心血管系統(tǒng)用藥、血液及造血系統(tǒng)用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、激素及其有關(guān)藥物和消化系統(tǒng)用藥的累計構(gòu)成比為0～80%，為主要因素(A類)；泌尿及男性生殖系統(tǒng)用藥的累計構(gòu)成比>80%～90%，為次要因素(B類)，見表2、圖2。

3 討論

3.1 咨詢?nèi)藛T

本調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢?nèi)藛T以臨床醫(yī)師為主，且主要為住院醫(yī)師。我院神經(jīng)內(nèi)科病房實行三級查房制度，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師每周固定時間帶領(lǐng)住院醫(yī)師進行大查房，住院醫(yī)師直接管理患者。一方面，臨床藥師每日跟隨住院醫(yī)師參與臨床診療，住院醫(yī)師每日根據(jù)患者病情以及上級意見開具醫(yī)囑，開具醫(yī)囑過程中遇到藥物方面的問題可直接咨詢臨床藥師；另一方面，青年醫(yī)師在用藥方面經(jīng)驗相對少，尤其是非?？朴盟?，因此，住院醫(yī)師咨詢問題最多。

表2 神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢藥物種類分布及因素類型Tab 2 Distribution of consulting in drug categories and factors of medication consultation in neurology department

圖2 咨詢藥物種類的帕累托圖Fig 2 Pareto diagram of consulting in drug categories

3.2 咨詢方式

本調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科用藥咨詢的咨詢方式以面對面咨詢?yōu)橹?，主要是因為臨床醫(yī)師在查房或開具醫(yī)囑時會遇到藥物方面問題，而臨床藥師基本上每日都會跟隨臨床醫(yī)師查房并參與醫(yī)囑調(diào)整，因此，面對面用藥咨詢最多，其他時間則通過電話或微信方式咨詢。

3.3 咨詢內(nèi)容

本調(diào)查結(jié)果顯示，同類藥物比較、藥動學(xué)、用法與用量、不良反應(yīng)、給藥方式、藥理作用和藥物選擇為咨詢內(nèi)容的主要因素。通過用藥咨詢內(nèi)容可以了解神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員在用藥方面的需求，臨床藥師可以根據(jù)相關(guān)需求強化專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，以提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

3.3.1 同類藥物比較：同類藥物比較的咨詢記錄最多，共22例，占15.38%；其中，僅3例涉及神經(jīng)內(nèi)科藥物之間的比較，其余均為非?？扑幬铩Ｉ窠?jīng)內(nèi)科疾病表現(xiàn)多樣，且多數(shù)患者伴有基礎(chǔ)疾病，需聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，臨床醫(yī)師既要保證臨床療效，又要確保藥物安全，規(guī)避藥品不良反應(yīng)，但由于專業(yè)限制，其不熟悉同類藥物的異同點，尤其是非?？扑幬铮试擃悊栴}的咨詢記錄最多[8]。例如，腦梗死患者常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，臨床醫(yī)師咨詢β受體阻斷劑比索洛爾片與美托洛爾片的區(qū)別。臨床藥師解答，兩者均為選擇性β1受體阻斷劑，藥效方面，比索洛爾強于美托洛爾；藥動學(xué)方面，美托洛爾具有脂溶性，較易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，而比索洛爾為水脂雙溶性，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)相對少一些；美托洛爾經(jīng)肝藥酶CYP2D6代謝，相較于比索洛爾，美托洛爾的藥物相互作用更多，如與抗抑郁藥氟西汀合用時需注意美托洛爾的藥效可能會增強[9-11]。

3.3.2 藥動學(xué)：藥動學(xué)包括藥物在體內(nèi)的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄過程，其與藥物作用開始的快慢、作用持續(xù)時間的長短、藥物治療效果或不良反應(yīng)密切相關(guān)。用藥后評價臨床療效需要結(jié)合藥動學(xué)特點，為進一步繼續(xù)用藥、更換藥物或聯(lián)合用藥提供依據(jù)[12]。例如，腦梗死合并高血壓病患者，臨床醫(yī)師開具苯磺酸氨氯地平片5 mg，1日1次；用藥第3日，患者血壓仍不達標(biāo)，臨床醫(yī)師咨詢苯磺酸氨氯地平片的起效時間。在溝通中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師認為苯磺酸氨氯地平片的降壓效果不佳，有調(diào)整用藥的打算。臨床藥師及時告知醫(yī)師，苯磺酸氨氯地平片的半衰期較長(35～50 h)，一般藥物需要5個半衰期給藥、血藥濃度達穩(wěn)態(tài)后才能發(fā)揮最大療效，因此，氨氯地平片血藥濃度達穩(wěn)態(tài)需要約7～10 d，僅服用3 d藥物還未起效[13]。臨床醫(yī)師獲知此信息后，消除了調(diào)整藥物的打算，1周后患者血壓較前降低。

3.3.3 其他咨詢內(nèi)容：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師咨詢用法與用量、藥理作用方面主要涉及非?？扑幬铮R床醫(yī)師對非?？扑幬锊皇煜ぃ虼俗稍兣R床藥師。例如，咨詢頭孢曲松鈉1日給藥頻次。盡管頭孢曲松為時間依賴性抗菌藥物，但其半衰期為8 h，因此，1日給藥1次即可。涉及不良反應(yīng)的問題主要是包括評價由哪種藥物引起的不良反應(yīng)；藥物引起不良反應(yīng)的機制，如多潘立酮引起心臟不良反應(yīng)的機制；出現(xiàn)不良反應(yīng)后如何處理。另外，腦梗死患者常存在吞咽困難，口服藥物需胃管鼻飼用藥，故臨床醫(yī)師經(jīng)常咨詢哪些藥物可以研磨，例如，泮托拉唑鈉腸溶膠囊是否可以鼻飼。臨床藥師解答，泮托拉唑鈉為弱堿性苯并咪唑衍生物，在酸性液體環(huán)境中均不穩(wěn)定，故制藥時將其制成腸溶制劑，至小腸中才溶解吸收，鼻飼給藥會使泮托拉唑鈉遇胃酸降解而藥效降低[14-15]。

3.4 咨詢藥物種類

本調(diào)查結(jié)果顯示，心血管系統(tǒng)用藥、血液及造血系統(tǒng)用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、激素及其有關(guān)藥物和消化系統(tǒng)用藥構(gòu)成咨詢藥物種類的主要因素。筆者所負責(zé)院區(qū)的神經(jīng)內(nèi)科以腦梗死病種為主，腦梗死常合并高血壓病、糖尿病和高脂血癥等疾病；同時，腦卒中并發(fā)癥問題也很常見，如腦卒中后抑郁、吞咽困難和下肢深靜脈血栓等，故臨床醫(yī)師咨詢藥物種類主要涉及上述藥物種類?？梢钥闯?，臨床醫(yī)師咨詢的藥物種類大部分為非專科藥物，因此，臨床藥師在熟悉、掌握本專業(yè)知識點外，更要掌握非?？朴盟幭嚓P(guān)知識。

總之，用藥咨詢是臨床藥師工作的一部分，更是臨床藥師融入臨床的關(guān)鍵，是取得臨床醫(yī)護人員信任的基礎(chǔ)，科學(xué)嚴謹?shù)挠盟幾稍兇饛?fù)可以協(xié)助臨床醫(yī)師決策最佳治療方案從而獲得最大臨床療效，也是對患者合理用藥的保障。借助我院用藥咨詢登記系統(tǒng)，定期對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員咨詢的問題進行分析總結(jié)，利用帕累托圖對大量數(shù)據(jù)進行分析，找出關(guān)鍵問題、主要因素，臨床藥師有針對性地加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，可以更好地服務(wù)于臨床；同時，針對臨床常見的咨詢問題，臨床藥師可以定期給臨床醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，促進臨床合理用藥。