魏若愚 張?jiān)鼋?/p>
消渴汗證是消渴病日久,陰虧氣損基礎(chǔ)上,虛熱偏盛,痰阻血瘀導(dǎo)致肌膚腠理開闔失司,進(jìn)而出現(xiàn)的汗腺排泄失常的一種疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的糖尿病泌汗功能異常,表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、發(fā)涼、汗少或無汗,而上半身多汗及味覺性多汗等,屬糖尿病慢性并發(fā)癥——自主神經(jīng)病變。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病泌汗功能異常是高血糖導(dǎo)致交感神經(jīng)催汗纖維受損表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)期刊文獻(xiàn)報(bào)道:糖尿病泌汗異?;疾÷蕿?7%~78%,約60%的糖尿病患者中末期會(huì)出現(xiàn)泌汗異常[1,5,7]。西醫(yī)治療以降低血糖、調(diào)節(jié)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等為主,但臨床常收效甚微,不能解決患者痛苦。河北省名老中醫(yī)張?jiān)鼋ń淌谂R證30余年,對該病經(jīng)驗(yàn)豐富。張教授認(rèn)為消渴汗證病機(jī)屬氣虛陰虧,虛熱偏盛,營衛(wèi)不和,兼夾脈絡(luò)瘀阻,導(dǎo)致腠理失養(yǎng),汗出異常。筆者跟隨張?jiān)鼋ń淌谛嗅t(yī)8年,觀察、總結(jié)張教授經(jīng)驗(yàn)方法,以此理論指導(dǎo)用藥,臨床治療消渴汗證數(shù)十例,收效顯著,現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1 一般資料選取我院2017年3月—2018年3月收治的消渴汗證患者,共80例。男52例,女28例;年齡50~68歲,平均年齡為(58.1±4.9)歲;糖尿病病程為5~25年;排汗異常病史為0.5~3年。將80例病人隨機(jī)分為2組,每組40例,2組患者在年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)癥狀等相關(guān)資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》(ZYYXH/T3.1-3.15-2007)。1)有明確的消渴病病史。2)白晝時(shí)時(shí)汗出,動(dòng)則益甚或寐中汗出,醒來自止??砂闅舛谭α?、口干多飲、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、神疲懶言等癥[2]。
1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國糖尿病防治指南·糖尿病自主神經(jīng)病變汗腺疾病》(2010年)診斷標(biāo)準(zhǔn),目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),主要根據(jù)臨床癥狀、功能檢查進(jìn)行臨床診斷,為排他性診斷。1)有明確的糖尿病病史。2)下肢皮膚干燥、發(fā)涼、泌汗減少甚至無汗,上半身泌汗增多,尤其是頭面胸部泌汗過多。溫?zé)釙r(shí)汗出異常,精神緊張時(shí)汗出過多,進(jìn)食時(shí)汗出過多。多汗除外低血糖、甲狀腺功能亢進(jìn)、更年期綜合征。少汗除外甲狀腺功能減低、垂體功能低下等[3]。
1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):全部患者對本試驗(yàn)完全知情同意,中醫(yī)符合消渴汗證、西醫(yī)符合糖尿病泌汗功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的,合并嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、肝功能異常、腎功能異?;颊撸癫∪?,凡不愿參加該觀察者。
1.4 治療方法對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療:降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、改善循環(huán)治療。觀察組在降糖基礎(chǔ)上,治以益氣滋陰、活血化瘀,予以消渴止汗方 (黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、茯神、北沙參、麥冬、山藥、黃連、黃柏、麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣、五味子、白芍、地龍、丹參、當(dāng)歸尾、知母等)治療,并臨證加減。水煎中藥,日1劑,分2次溫服,1月為一個(gè)療程。
1.5 觀察指標(biāo)評價(jià)治療前后中醫(yī)證候、血糖的變化。中醫(yī)證候改善評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參考《中醫(yī)四診資料分級量化表》進(jìn)行評價(jià)[5]。西醫(yī)療效評價(jià):服藥前、服藥后,出汗癥狀及血糖改變。痊愈:血糖穩(wěn)定,頭、面、頸、胸等上半身多汗及代償性汗出等癥狀完全消失(治療后計(jì)分將至0);顯效:血糖穩(wěn)定,頭、面、頸、胸等上半身多汗明顯減輕(治療后計(jì)分較治療前計(jì)分減少≥70%);有效:血糖穩(wěn)定,頭、面、頸、胸等上半身多汗減輕(治療后計(jì)分較治療前計(jì)分減少≥30%);無效:血糖穩(wěn)定,頭、面、頸、胸等上半身多汗無改善或加重(治療后計(jì)分較治療前計(jì)分減少≤30%)。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),臨床等級資料采用Ridit分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效觀察組(中藥治療組)總有效率高于對照組(單純西藥治療組),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者臨床療效對比 (例,%)
注:與對照組比較,1)P<0.05
2.2 空腹血糖、餐后血糖變化治療后觀察組(中藥治療組)空腹血糖、餐后血糖均低于對照組(單純西藥治療組),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者治療后空腹血糖、餐后血糖變化對比 (例,
注:與對照組比較,1)P<0.05
消渴汗證屬西醫(yī)學(xué)的糖尿病泌汗功能異常,是糖尿病常見的并發(fā)癥之一,病因?yàn)楦哐菍?dǎo)致神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘、超氧化物歧化酶降低,自由基增多,神經(jīng)膜細(xì)胞囊膜基膜糖基化,導(dǎo)致下肢交感神經(jīng)催汗神經(jīng)受損、上半身代償性泌汗增多[1]。西醫(yī)常規(guī)治療效果不佳,導(dǎo)致患者癥狀緩解不明顯,滿意度低。中醫(yī)認(rèn)為,生理性出汗與氣溫高低及衣著厚薄有關(guān),即《靈樞·五癃津液別》:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水留于膀胱”。生理之汗調(diào)節(jié)營衛(wèi)、平衡陰陽,《三陰極一病證方論》曰:“人之氣血……平則寧,偏則病。陰虛陽必湊……陽虛者陰必乘”。病理性汗出表現(xiàn)為當(dāng)汗而無汗,不當(dāng)汗出而汗出涔涔,或局部多汗,一般虛多實(shí)少?!度帢O一病證方論·自汗論治》曰:“無論昏醒,浸浸自出者,名曰自汗,或睡著汗出,即名盜汗”?!兜は姆ā吩唬骸白院箤贇馓摗⒀?、濕、陽虛、痰,盜汗屬血虛、陰虛”。現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為消渴病總屬氣陰兩虛之證,病理演變過程分郁、熱、虛、損四個(gè)階段,其中早期表現(xiàn)為陰虛火旺為主,或兼痰濕之證,后期多脾腎、氣陰虧虛,兼夾瘀血。消渴汗證病位在腠理體表,病性卻為臟腑功能失調(diào)、本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證。張?jiān)鼋ń淌趶尼t(yī)30余年,自創(chuàng)“消渴止汗方”,以益氣養(yǎng)陰、清熱活血、通絡(luò)斂汗治療氣虛陰虧、虛熱兼夾瘀阻絡(luò)脈導(dǎo)致的消渴汗出異常,療效確切,費(fèi)用低廉,受到廣大患者好評。方中重用黃芪為君,大補(bǔ)脾肺之氣,益衛(wèi)固表,白術(shù)益氣健脾止汗,防風(fēng)調(diào)節(jié)衛(wèi)表,合用組成名方,即玉屏風(fēng)散?,F(xiàn)代研究證明,玉屏風(fēng)散能促進(jìn)機(jī)體代謝、增強(qiáng)和提高免疫力,對干擾素系統(tǒng)有促進(jìn)作用,并能調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能[8,10]。黃芪還有升高低血糖、降低高血糖之功。黨參補(bǔ)脾肺氣、生津補(bǔ)血,現(xiàn)代藥理認(rèn)為其可增強(qiáng)免疫、對神經(jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制雙向調(diào)節(jié)作用。茯神健脾胃益氣,補(bǔ)虛安神,藥理作用為降血糖、鎮(zhèn)靜。北沙參、麥冬、五味子組成生脈散,益氣養(yǎng)陰,與山藥合用,滋肺腎之陰。黃連、黃柏、知母清熱堅(jiān)陰瀉火止汗,治陰虛火旺多汗。白芍酸甘,滋陰養(yǎng)血,與五味子合用斂陰止汗,共為臣藥。君臣合用,益氣養(yǎng)陰,滋陰清熱治療糖尿病氣陰虛衰之本[11]。麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗,治汗出過多之標(biāo)。氣陰兩虛久則必致血絡(luò)瘀滯,腠理失養(yǎng),方用地龍、丹參活血化瘀通絡(luò),當(dāng)歸尾滋陰養(yǎng)血通絡(luò),絡(luò)脈得養(yǎng),則皮膚腠理開闔有司,汗出正常[12]。該方標(biāo)本兼顧,既益氣養(yǎng)陰治療消渴之本,又清熱收斂、活血通絡(luò)治療消渴脈絡(luò)瘀滯之標(biāo),止汗同時(shí)控制血糖,建議推廣。