經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的臨床療效及影響因素分析

程根熙，楊火發(fā)，王瑞波，汪乾坤

應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科，湖北應(yīng)城432400

脊柱是晚期惡性腫瘤患者最常見的轉(zhuǎn)移部位，且以胸椎最為常見，腰椎次之，頸椎少見[1-2]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可破壞椎體骨質(zhì)和附件，導(dǎo)致其穩(wěn)定性下降，引起壓縮性骨折，從而引起劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。因此，早診斷、早治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折，對于緩解疼痛、改善神經(jīng)功能、延長生存時間并提高生活質(zhì)量等至關(guān)重要。經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小，是治療椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折、骨髓瘤、血管瘤合并頑固性疼痛的常用術(shù)式[5]。本研究探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療34例脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月應(yīng)城市人民醫(yī)院收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者。納入標準：①病理學(xué)檢查確診為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；②經(jīng)計算機斷層掃描（CT）、X線、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查提示合并椎體骨折；③均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療；④合并胸腰背部疼痛，存在椎體壓痛、叩擊痛、身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等癥狀。排除標準：由外傷等其他非脊柱轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的椎體骨折；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入34例脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者，其中男20例，女14例；年齡59～81歲，平均年齡為（69.26±5.56）歲；病理類型：肺癌10例，乳腺癌13例，多發(fā)性骨髓瘤11例；病變節(jié)段：胸椎30個，腰椎23個，頸椎5個。

1.2 手術(shù)方法

34例脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。患者俯臥位，在其胸部兩側(cè)和髂嵴下墊軟枕，使腹部懸空，并保持以患椎為中心的脊柱伸展位。在C臂X線機透視下確定病變椎體并進行體表穿刺點標記，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉或全身麻醉。穿刺點位于患椎棘突旁2～3 cm處，C臂X線機正位透視下置入l枚穿刺針，穿刺針抵至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（左側(cè)為10點鐘位置，右側(cè)為2點鐘位置），針尖達椎弓根內(nèi)緣、椎體后緣時，拔出針芯，建立工作通道，采用環(huán)鉆取病理組織活檢。將實心鉆緩慢鉆入至椎體前1/3（側(cè)位），C臂X線機正位顯示鉆頭超過椎弓根與棘突連線的內(nèi)側(cè)1/2，然后將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥緩慢注入椎體，當骨水泥到達椎體后緣或遇到較大阻力時停止注入，注射過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，待骨水泥固化后將穿刺管撥出?；颊咝g(shù)后平臥2～4 h，密切監(jiān)測患者的各項生命體征，了解其雙下肢感覺及運動功能等情況；術(shù)后第1天復(fù)查患處正側(cè)位X線片，對骨水泥分布情況進行評估，并在圍腰保護下練習(xí)下床行走，循序漸進地進行腰背肌鍛煉。所有患者均接受常規(guī)抗腫瘤、術(shù)后抗感染治療。術(shù)后第3天出院，隨訪6個月，2例患者因腫瘤全身轉(zhuǎn)移死亡。

1.3 觀察指標

①椎體恢復(fù)情況：手術(shù)前、術(shù)后1周比較34例患者的椎體恢復(fù)情況，包括椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、椎體壓縮率及椎體壓縮改善率。椎體原始高度=（術(shù)前受壓上位椎體高度+術(shù)前受壓下位椎體高度）/2，術(shù)前椎體壓縮率=（椎體原始高度-術(shù)前X線片椎體前緣高度）/椎體原始高度×100%，術(shù)后椎體壓縮率=（椎體原始高度-術(shù)后X線片椎體前緣高度）/椎體原始高度×100%，術(shù)后椎體壓縮改善率=（術(shù)后X線片椎體前緣高度-術(shù)前X線片椎體前緣高度）（/椎體原始高度-術(shù)前X線片椎體前緣高度）×100%。②生活質(zhì)量：手術(shù)前、術(shù)后6個月采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[6]評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH）8個維度，每個維度總分0～100分，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。③疼痛和功能障礙程度：手術(shù)前、術(shù)后6個月采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]評估患者的疼痛程度，總分0～10分，評分越高，患者的疼痛程度越重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[8]、羅蘭-莫里斯殘疾問卷（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）[9]評估患者的功能障礙程度，總分越高表示功能障礙程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；術(shù)后椎體改善率的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體恢復(fù)情況比較

術(shù)后1周，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的椎體前緣高度明顯高于手術(shù)前，矢狀面Cobb角明顯小于手術(shù)前，椎體壓縮率明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術(shù)后椎體壓縮改善率影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、骨密度、側(cè)凸情況、術(shù)前矢狀面Cobb角和骨水泥注入劑量脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術(shù)后椎體壓縮改善率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同術(shù)前椎體壓縮率和骨水泥彌散系數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術(shù)后椎體壓縮改善率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表1 手術(shù)前、術(shù)后 1周脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者椎體恢復(fù)情況比較（n=34）

表2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術(shù)后椎體壓縮改善率影響因素的單因素分析（n=34）

2.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術(shù)后椎體壓縮改善率影響因素的多因素分析

將術(shù)前椎體壓縮率和骨水泥彌散系數(shù)作為自變量，術(shù)后椎體壓縮改善率作為因變量納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前椎體壓縮率及骨水泥彌散系數(shù)均是術(shù)后椎體壓縮改善率的影響因素。（表3）

表3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術(shù)后椎體壓縮改善率影響因素的多元線性回歸分析（n=34）

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)后6個月，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者PF、BP、GH、VT評分均明顯高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前和術(shù)后 6個月脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者SF-36量表評分比較

2.5 疼痛和功能障礙程度比較

術(shù)后6個月，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的VAS、ODI、RMDQ量表評分均明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表5）

表5 手術(shù)前、術(shù)后 6個月脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者VAS、ODI、RMDQ評分比較

3 討論

脊柱是最常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位，且多以溶骨性破壞為主，患者可出現(xiàn)疼痛、活動性或自主性功能障礙和感覺障礙，且與腫瘤生長速度、骨質(zhì)受累和破壞程度、神經(jīng)受壓程度和病變程度密切相關(guān)。目前治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。但保守治療需要時間較長，易引起骨量的進一步丟失，并導(dǎo)致肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加了治療的風(fēng)險；手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險較高，腫瘤患者多不能耐受，因此臨床較少采用[10]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)不僅具有簡單實用、可迅速緩解患者痛苦的優(yōu)點，還能防止病變脊椎的進一步坍塌，恢復(fù)病椎的部分高度及脊柱的功能，改善脊柱的后凸畸形，被廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折的優(yōu)點包括以下5個方面[11]：①可以穩(wěn)固傷椎內(nèi)部的骨折塊；②骨水泥注入椎體后可彌散分布于斷裂的骨小梁中間，凝固后可重建骨折椎體的穩(wěn)定性，固定微動的骨折斷端，增加椎體強度，緩解疼痛；③骨水泥凝固時可產(chǎn)生50℃以上的熱量，造成骨折椎體周圍末梢神經(jīng)變性，破壞感覺神經(jīng)末梢，使神經(jīng)的敏感性下降，減輕疼痛；④由于經(jīng)皮椎體成形術(shù)加強了脊柱穩(wěn)定性，明顯緩解了疼痛，患者術(shù)后下床活動時間早，降低了下肢靜脈栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；⑤在行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時，患者為俯臥位，有利于糾正胸腰椎后凸畸形并促進傷椎高度的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的椎體前緣高度明顯高于手術(shù)前，Cobb角和椎體壓縮率均明顯小于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后6個月，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者PF、BP、GH、VT評分均明顯高于手術(shù)前，VAS、ODI、RMDQ量表評分均明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)可明顯改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的臨床癥狀，緩解疼痛，減小Cobb角，增加椎體前緣高度，改善生活質(zhì)量，降低術(shù)后椎體壓縮率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前椎體壓縮率是術(shù)后椎體壓縮改善率的影響因素。表明術(shù)前椎體壓縮率越大，術(shù)后椎體壓縮改善率越明顯。在行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時，穿刺針尖端通常位于椎體的前、中1/3處，這是因為脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折時，以椎體前端壓縮較為嚴重的楔形骨折較為常見。術(shù)前椎體前端壓縮較為嚴重的椎體，灌注的骨水泥向后方的彌散性較差，形成骨水泥占位效應(yīng)，使椎體前端的壓力相對較高，椎體內(nèi)部保持在矢狀位方向，增大向上和向下的壓力，將椎體前端終板向兩端撐開，從而使椎體前端高度恢復(fù)較為明顯[12-14]。本研究結(jié)果顯示，骨水泥彌散系數(shù)是術(shù)后椎體壓縮改善率的影響因素，表明術(shù)中骨水泥彌散系數(shù)越高，術(shù)后椎體壓縮改善率越明顯。Baroud等[15]研究認為，骨水泥在椎體內(nèi)的滲透性和骨質(zhì)疏松程度相關(guān)，在骨質(zhì)疏松程度較大的椎體內(nèi)，骨水泥在各個方向的滲透較好，能得到更好的彌散和分布，與本研究結(jié)果一致。雖然提高骨水泥彌散系數(shù)可以提高術(shù)后椎體剛度和壓縮改善率，但在臨床實踐中，不能為了刻意追求彌散效果而格外增加骨水泥注射灌注劑量，因過度灌注骨水泥可增加骨水泥外漏的風(fēng)險以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。與未行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的椎體比較，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的椎體的強度和彈性模量方面均得到了明顯加強，骨水泥注入劑量越大，椎體強度越強，導(dǎo)致力學(xué)上的應(yīng)力遮擋，造成繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)而引起疼痛[18-19]。因此，推薦使用小劑量骨水泥治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折。研究顯示，骨質(zhì)疏松程度和病程也是術(shù)后椎體壓縮改善率的影響因素[20-21]，但本研究并未得出此結(jié)果，這可能與本研究樣本量有限及隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可迅速、有效緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的臨床癥狀，增加椎體前緣高度，改善椎體壓縮率、疼痛程度和生活質(zhì)量。術(shù)前椎體壓縮率及骨水泥彌散系數(shù)是術(shù)后椎體壓縮改善率的影響因素。