雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝用于宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的絕經(jīng)患者宮頸環(huán)形電切術(shù)前的效果

柯桂珠，莊月珍，江美雅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院婦科 (福建漳州 363000)

隨著全國宮頸癌篩查的開展，絕經(jīng)后宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)病率也在不斷增高[1]。絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降，生殖道萎縮，給陰道鏡檢查、宮頸活檢和宮頸管搔刮帶來難度，更增加了宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)的難度。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝是一種復(fù)方制劑，雌二醇片含雌二醇1 mg，雌二醇地屈孕酮片含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝的活性組分雌二醇片具有與人體內(nèi)源性雌二醇相同的化學(xué)和生物學(xué)特性，陰道給藥可改善絕經(jīng)婦女因絕經(jīng)造成的陰道萎縮和陰道彈性差，同時可軟化宮頸，使閉鎖的宮頸口重新開放。本研究旨在探討雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝用于絕經(jīng)后婦女宮頸環(huán)形電切術(shù)前的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年12月在我院婦科宮頸門診經(jīng)陰道鏡行宮頸活檢和宮頸管搔刮術(shù)診斷為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的絕經(jīng)患者76例，其中宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)45例，宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)31例；年齡48～76歲，平均(56.23±4.34)歲；絕經(jīng)年限2～23年，平均(7.34±3.18)年。根據(jù)治療方法并取得患者同意將其分為試驗(yàn)組26例與對照組50例。試驗(yàn)組平均年齡(58.29±5.30)歲，平均絕經(jīng)年限(7.01±1.31)年；對照組平均年齡(56.89±4.81)歲，平均絕經(jīng)年限(6.27±2.60)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均行LEEP治療。試驗(yàn)組行LEEP治療前2周開始給予患者雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝[商品名：芬嗎通 (Femoston)，Abbott Health care Products B.V,國藥準(zhǔn)字H20150345]，每天晚上陰道內(nèi)塞白片1片(雌二醇1 mg)，連續(xù)使用2周，再進(jìn)行LEEP治療。對照組行LEEP治療前未使用任何藥物治療，經(jīng)陰道鏡宮頸活檢及宮頸管搔刮診斷為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變即行LEEP治療。LEEP采用理邦公司的200LEEP高頻電刀，選擇三角形電極行宮頸環(huán)形切除，電極規(guī)格T10×15 mm、T8×28 mm和T13×20 mm。

1.3 臨床評價

(1)患者在行LEEP時均再次行陰道鏡檢查，并在陰道鏡檢查時測量宮頸大小，采用宮頸半徑rA記錄。(2)行LEEP，切除宮頸組織為一完整椎體結(jié)構(gòu)，再次測量椎體的深度，采用h記錄。(3)LEEP切除組織大小采用椎體體積計算公式V=πrB2h/3計算。(4)手術(shù)時間從開始消毒計算，至手術(shù)結(jié)束，采用t記錄。(5)術(shù)中出血量采用計重法計算，收集術(shù)中擦血用的棉球，并稱重，即為術(shù)中出血量，采用w記錄。(6)疼痛程度采用疼痛數(shù)字分級法(NRS)[2]，用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，術(shù)中或者術(shù)后詢問患者“疼痛有多嚴(yán)重”，并用數(shù)字記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分級狀況

LSIL患者45例，試驗(yàn)組15例，對照組30例；HSIL患者31例，試驗(yàn)組11例，對照組20例。試驗(yàn)組HSIL的占比為38.46%，對照組HSIL的占比為42.00%，兩組HSIL患者比例基本持平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)效果比較

試驗(yàn)組宮頸大小、LEEP深度、切除宮頸組織均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及疼痛程度比較

試驗(yàn)組錐切手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，疼痛程度評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及疼痛程度比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

絕經(jīng)期是女性卵巢衰竭的階段，絕經(jīng)后雌激素下降使機(jī)體出現(xiàn)一系列癥狀[3]，其中，泌尿生殖道萎縮可出現(xiàn)排尿不適、外陰灼熱、性交疼痛及性生活出血等。陰道萎縮導(dǎo)致陰道皺襞減少，陰道彈性降低，可并發(fā)陰道穹窿部縮窄，給陰道手術(shù)操作增加難度，陰道穹窿部攣縮嚴(yán)重時甚至無法放置窺陰器，無法完整暴露宮頸[4]。

雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝(1/10)是Abbott公司推出的一款復(fù)方制劑，雌二醇片(白片)含17β-雌二醇1 mg；雌二醇地屈孕酮片(灰片)含17β-雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg，其適應(yīng)證為自然或術(shù)后絕經(jīng)所致的圍絕經(jīng)期綜合征[5]。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝中的雌激素為微粉化的17β-雌二醇，其生物利用度高于戊酸雌二醇片 (補(bǔ)佳樂，其雌二醇的生物利用度僅為3%左右) ；雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝無須經(jīng)肝臟脫戊酸基作用，可以陰道給藥，經(jīng)陰道給藥后能迅速提升血中雌二醇的水平，使得雌激素的作用效果更為顯著[6]。

LEEP是目前治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者的最簡單而有效的手術(shù)方法。術(shù)中對于LEEP切除子宮頸的范圍、深度,需要根據(jù)子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型來確定[7]。LEEP術(shù)中放置窺陰器是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。年輕婦女絕大部分能很好地放置窺陰器，充分暴露宮頸，并能獲得滿意的、充分的陰道鏡檢查結(jié)果。但是絕經(jīng)后婦女生殖道萎縮甚至陰道穹窿部攣縮，無法安放窺陰器，給手術(shù)增加難度。如何改善陰道皺襞的彈性，成了絕經(jīng)后婦女LEEP成敗的關(guān)鍵因素。

基于17β-雌二醇良好的生物利用度，通過陰道給藥來增加陰道皺襞的彈性，勢必改善絕經(jīng)后婦女LEEP的操作過程，降低患者的疼痛程度。此外，絕經(jīng)后婦女的宮頸大部分為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，病變深藏于宮頸管內(nèi)，需要手術(shù)切除的深度更深[8]。經(jīng)陰道給雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝后，使得切除更深的宮頸組織成為可能。本研究通過術(shù)前2周的陰道穹窿部塞雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝白片，可明顯改善絕經(jīng)后婦女的陰道萎縮和陰道彈性差的情況，便于放置窺陰器，更好地暴露宮頸，為LEEP創(chuàng)造有利的條件。

本研究中，對照組有2例無法放置窺陰器，只能手扶窺陰器，單手完成LEEP，切取的組織不夠完整，手術(shù)切除的范圍不夠大，術(shù)后病理顯示切緣仍可見HSIL病變。試驗(yàn)組宮頸大小較對照組稍大，沒有宮頸口閉鎖的病例，均能很順利地用探針探進(jìn)宮腔，均可很好地放置三角形電極T8×28 mm，完整地錐形切取患者的宮頸管組織，達(dá)到滿意的手術(shù)效果。陰道給雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝后，絕經(jīng)后婦女的LEEP難度降低，也能縮短手術(shù)時間，并能減少術(shù)中陰道出血量。

總之，絕經(jīng)后婦女局部使用雌激素治療可明顯改善其陰道萎縮狀況，給手術(shù)醫(yī)師爭取更好的手術(shù)機(jī)會。在排除雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝的使用禁忌證后，絕經(jīng)后婦女存在陰道穹窿部攣縮致宮頸暴露困難的情況，均建議術(shù)前每晚陰道塞雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝白片1片，持續(xù)治療2周后再進(jìn)行陰道手術(shù)操作。