心電圖胸導聯(lián)R波遞增不良老年慢性心力衰竭患者的臨床特征及預后

曹詩紅 陳家和 俞娜

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是導致老年人群入院和發(fā)生心源性死亡最常見的原因之一，其患病率在60～80歲的老年人中高達15%～20%，CHF患者住院率約占同期心血管疾病人群的20%，然而死亡率卻高達40%左右[1]。心電圖胸導聯(lián)R 波遞增不良（poor R wave progression，PRWP）屬于臨床心電學領域中的常見現(xiàn)象，心電圖檢查主要表現(xiàn)為V1～V4的R波未能逐漸增高或發(fā)生降低（振幅遞增不足或逆向遞增）。此類情況正常健康人群中PRWP檢出率約為5%～7%，然而更多的出現(xiàn)在具有病理情況的心血管疾病患者中[2]。既往臨床研究認為PRWP屬于等位性Q波表現(xiàn)之一，因此用來輔助評價前壁心肌梗死的發(fā)生[3]。此后，在輔診心肌病、束支傳導阻滯等中發(fā)揮了重要的作用[4]。最近有研究顯示PRWP在診斷CHF中具有一定的臨床價值[5-6]。然而，目前針對伴有PRWP的CHF患者臨床特征，且對患者預后造成影響的報道極少。鑒于此，本研究旨在探討老年CHF伴PRWP患者的臨床特征，及其對患者預后的影響，為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年3月至2018年3月我院收治的老年CHF患者148例為研究對象，男83例，女65例，年齡60～78（65.31±5.27）歲。按照是否合并PRWP分為觀察組（合并PRWP，40例）和對照組（無 PRWP，108例）。納入標準：（1）年齡≥60歲，診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]相關標準；（2）NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）入院后均能順利完成各項檢查（如6min步行試驗），且能夠與醫(yī)師正常交流，并完成日后的隨診。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）心肌梗死、束支傳導阻滯、早期復極綜合征、先天性心臟病、心臟瓣膜病、風濕性心臟病、右位心、心包疾病、氣胸、預激綜合征、心房顫動、肺源性心臟病等；既往接受CRT治療或心臟手術者；（2）伴有嚴重的肺、肝、腎等臟器功能障礙，急性腦血管疾病，嚴重的感染性疾病，造血系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤；（3）精神障礙或認知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料及實驗室檢查 收集患者入院后的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙與飲酒史、NYHA心功能分級、入院時收縮壓、舒張壓、心率、合并基礎病（冠心病、高血壓、糖尿病、擴張性心肌?。?、相關藥物治療情況；記錄心力衰竭類型[射血分數(shù)保留型心力衰竭（HFpEF）、射血分數(shù)降低型心力衰竭（HFrEF）和射血分數(shù)中間范圍型心力衰竭（HFmrEF）]。入院后在醫(yī)師監(jiān)督下實施6min步行試驗，按照美國胸科協(xié)會（ATS）制訂的6min步行試驗分級標準分為[7]：極重度運動耐量受損＜300m；重度運動耐量受損300～374m，中重度運動耐量受損375～450m；輕度運動耐量受損為＞450m；采用意大利百勝MyLab75心臟彩超檢測儀記錄患者左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、E/A；左心室Tei指數(shù)=[左心室等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）]/左心室射血時間（ET）[8]；并記錄舒張末室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT），按照 Devereux公式[8]求出左心室質(zhì)量（LVM）=0.8×1.04[（LVEDd+IVST+LVPWT）3-LVEDd3]+0.6，最后計算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）（LVM/體表面積）。血清氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）采用免疫酶聯(lián)吸附（ELISA）法測定。

1.2.2 心電圖檢測 采用迪姆軟件（北京）有限公司DMS300-BTT02心電圖儀對患者進行心電圖檢查，走紙速度為25mm/s，定標為10mm/mV。PRWP的診斷標準：按照《黃宛臨床心電圖學》[9]中Zema診斷標準：心電圖胸導聯(lián)中 RV1＞RV2和（或）RV2＞RV3和（或）RV3＞RV4；或 RV2＜0.3mV、RV3＜0.3mV。主要結(jié)果評定均由我院心電圖室2名專業(yè)醫(yī)師實施。

1.2.3 隨訪情況 以患者入院后為起點，至入院后1年為隨訪終點，記錄終點事件包括惡性心律失常（需要緊急處理）、心力衰竭再入院、心源性死亡。比較兩組患者的上述指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的成組t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩樣本比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗；老年CHF患者發(fā)生終點事件的相關因素采用非條件二分類logistic回歸方程分析（逐步分析法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 見表1。

由表1可見，兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、入院血壓和心率、合并基礎疾病、藥物治療方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者心力衰竭類型分布情況的比較見表2。

由表2可見，兩組患者心力衰竭類型比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中觀察組HFrEF比例最高，HFpEF比例最低。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者心力衰竭類型分布情況的比較[例（%）]

2.3 兩組患者NYHA心功能分級、6min步行試驗分級與距離的比較 見表3。

由表3可見，觀察組NYHA心功能分級與平均分級明顯高于對照組，6min步行試驗分級與平均距離明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或 0.01）。

2.4 兩組患者超聲心動圖檢查指標、NT-proBNP水平的比較 見表4。

表3 兩組患者NYHA心功能分級、6min步行試驗分級與距離的比較[例（%）]

表4 兩組患者超聲心動圖檢查指標、NT-proBNP水平的比較

由表4可見，觀察組LVEF明顯低于對照組，LVEDd、LVMI、左心室 Tei指數(shù)、NT-proBNP 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。

2.5 兩組患者隨訪后終點事件發(fā)生情況的比較 見表5。

由表5可見，入院后隨訪1年，觀察組惡性心律失常、心力衰竭再入院、心源性死亡發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），觀察組終點事件總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 老年CHF患者預后情況logistic回歸方程分析見表6。

由表6可見，logistic回歸方程分析顯示PRWP是老年CHF患者預后不良的獨立危險因素（OR=1.855，95%CI：1.527-4.560，P＜0.05）。其次，NYHA分級、左心室Tei指數(shù)、NT-proBNP亦是患者預后不良的獨立危險因素，6min步行試驗距離（增高）是保護性因素。

表5 兩組患者終點事件發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

PRWP最早是由國外學者Zema[10]提出的一種心電圖現(xiàn)象，早期在急性前壁心肌梗死患者中較為常見（約有30%～55%）。該類心電現(xiàn)象雖然在正常人群中能夠檢出，然而在器質(zhì)性病變患者中則更為常見，有研究顯示，除外心肌梗死，合并有心肺疾病的住院患者中PRWP檢出率約為10%～30%，器質(zhì)性病變類型中以束支傳導阻滯、右位心、氣胸、肺支氣管病變、肺源性心臟病等常見[3]。既往臨床中對于除心肌梗死患者外的患者伴有PRWP并未給予足夠的重視，然而最近的一項有5 613例健康人群的前瞻性隊列研究顯示，合并PRWP的男性、女性人群心血管死亡風險是非PRWP的男性、女性人群的1.85倍和3.02倍[11]。此外，在擴張型心肌病患者中PRWP檢出率較高，且常提示心肌間質(zhì)纖維化、心腔擴張變薄更為嚴重[12]。

表6 老年CHF患者預后情況logistic回歸方程分析

既往的文獻[13]曾有敘述心電圖對CHF的診斷并未有很大的幫助，然而此觀點相對比較陳舊。此外，心血管學術界又認為QRS時間、QRS波群低電壓在評估CHF病情與預后中發(fā)揮了重要的作用[14-15]，但臨床仍未將PRWP納入CHF的診治評估體系當中。隨著對CHF心電學研究的不斷深入，最新的研究認為PRWP的發(fā)生與各種原因（缺血性亦或非缺血性）導致的CHF密切相關，且提供了一個除超聲心動圖、心臟核磁檢查、血清學指標等以外的手段以診斷CHF[4-5]。雖然此研究闡述了CHF發(fā)生PRWP的相關基本機制，然而，可惜的是此研究并未進一步分析伴有PRWP的CHF患者的臨床特征以及對患者預后的影響，對指導接下來的臨床治療工作仍有欠缺。本研究結(jié)果顯示，觀察組HFrEF比例顯著高于對照組，提示了伴有PRWP的CHF患者LVEF降低型心力衰竭最常見。LVMI是影響左心室功能的重要因素，亦是反映心室重構(gòu)的客觀之一；Tei指數(shù)稱之為心肌做功指數(shù)，其測量不受心率、心室腔壓力和心室?guī)缀涡螒B(tài)等的影響，目前被認為是一種評價整體心室舒縮功能的新指標[16]。NT-proBNP屬于心室肌細胞分泌的生化標志物，在評價心功能狀態(tài)、心肌缺血程度、心室重構(gòu)和心源性死亡方面具有較高的特異性與敏感性[17]。本研究結(jié)果顯示觀察組NYHA 分級、LVEDd、LVMI、左心室 Tei指數(shù)、NT-proBNP高于對照組，6min步行試驗距離、LVEF低于對照組，提示了伴有PRWP的CHF患者心功能較差、心室重構(gòu)程度偏重、運動耐量偏低。觀察組終點事件總發(fā)生率高于對照組，且經(jīng)過logistic回歸方程分析進一步顯示了PRWP是患者預后不良的獨立危險因素。

CHF患者出現(xiàn)PRWP的病理生理機制且預后不良有以下幾個原因：R波反映了心室復極，其升高不良常提示有心室電壓降低。CHF由于心臟壓力和容量負荷過重，機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導致心肌肥大增生，心肌間質(zhì)纖維化，心室重構(gòu)，造成有效的心肌工作細胞數(shù)量減少，以致其動作單位電流減少或電壓降低[17-18]，從而在心電圖中表現(xiàn)出R波振幅的降低。此外，CHF患者中心肌缺血，心肌細胞水腫等均能導致心肌細胞靜息膜電位減低，動作電位中0相和1相傳導速度減慢以及振幅縮小[18-21]，推測以上對發(fā)生PRWP起到重要作用。且心室重構(gòu)越重、心臟收縮功能越差或心肌缺血程度越重，PRWP就越明顯，預后不良。

綜上所述，伴有PRWP的老年CHF患者中以HFrEF最為常見，且心功能狀態(tài)較差、心室重構(gòu)程度偏重、運動耐量偏低，可能是患者預后不良的獨立危險因素，應當密切關注PRWP現(xiàn)象，給予臨床重視。