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    空氣壓力波治療儀聯(lián)合體感誘發(fā)電位監(jiān)測預(yù)防脊柱骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果

    2022-01-07 13:08:54潘玉琴陶婷吳曄
    關(guān)鍵詞:治療儀脊柱下肢

    潘玉琴,陶婷,吳曄

    上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南院,上海201620

    前言

    脊柱骨折伴隨著劇烈的疼痛和漫長的康復(fù)過程,患者必須長時間臥床休息,從而減少下肢活動,減慢靜脈血流,容易導(dǎo)致深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis, DVT)形成增加深部骨折風險[1]。DVT多發(fā)生在下肢,在上肢很少發(fā)生,主要是阻斷遠端血液回流并引起疼痛和肢體腫脹,甚至導(dǎo)致肺栓塞,延誤治療最佳時機而危及生命[2]。因此,采取有效的干預(yù)措施預(yù)防下肢DVT形成,對于提高患者生活質(zhì)量、降低脊柱骨折后肺栓塞風險具有重要的現(xiàn)實意義。有效的干預(yù)措施對預(yù)防脊柱骨折后DVT已被廣泛研究,但報道的DVT發(fā)生率差異很大,多種干預(yù)模式對血液流變學(xué)的影響尚不清楚[3-4]。體感誘發(fā)電位(Somatosensory Evoked Potential,SEP)是指刺激肢體末端粗大感覺纖維,在軀體感覺上行通路記錄不同部位的電位,因其實時客觀性、良好的準確性、良好的靈敏性及可重復(fù)性等特征,作為脊柱外科術(shù)中監(jiān)測的重要手段[5]。而空氣壓力波治療儀可以周期性地施加科學(xué)的壓力作用于下肢,增強下肢靜脈回流,減輕血栓從而有效降低水腫[6]。因此,本研究旨在探討空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP 對脊柱骨折后下肢DVT 形成的預(yù)防效果,并分析其對患者血液流變學(xué)的影響[4-5],旨在為臨床選擇干預(yù)治療方案提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2019年8月~2021年2月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南院收治的99例脊柱骨折患者。納入標準:①25~65 歲患者;②跌倒、交通事故、重物撞擊造成的脊椎骨折;③僅有脊柱骨折,無其他復(fù)雜損傷的患者;④入院后接受內(nèi)固定加椎體成形術(shù)的患者;⑤在本試驗前2 個月未服用抗凝劑的患者;⑥行脊柱手術(shù),且術(shù)后長期臥床;⑦簽署知情同意書的患者。排除標準:①合并脊髓、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷的患者;②有血栓病史的患者;③血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、患有全身免疫性疾病者;④同時參與其他研究項目的患者;⑤惡性腫瘤患者。入選患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=50)和對照組(n=49)。對照組采用空氣壓力波治療儀療法,觀察組采用空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP監(jiān)測的療法。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組基線資料比較見表1。

    表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

    1.2 方法

    入選兩組患者均采用內(nèi)固定加椎體成形術(shù),隨后采用低分子肝素(LMWH)治療,以預(yù)防術(shù)后DVT形成。兩組患者均給予常規(guī)護理和以下康復(fù)護理措施:監(jiān)測術(shù)后反應(yīng)和失血量、每日尿量和血壓,指導(dǎo)飲食和藥物治療。術(shù)后次日接受康復(fù)護理[7]:①體位指導(dǎo):術(shù)后囑患者仰臥位,雙下肢抬高,加速血液循環(huán)。②下肢按摩:術(shù)后次日家屬按摩下肢,30 min/次,每隔2~3 h 1 次。此外,采用足底動靜脈泵(中國廣東太寶醫(yī)療科技有限公司,AV6000),脈壓12.0~16.0 kPa,脈沖持續(xù)時間3 s,按摩持續(xù)時間30 min/次,兩次/d,防止下肢血栓形成。③功能訓(xùn)練:麻醉蘇醒后,指導(dǎo)患者開始股四頭肌和下肢的伸展訓(xùn)練,每2~3 h 1 次。術(shù)后第2 天進行直腿抬高練習(每次練習抬高10 次,最好30°~50°,2~3次/d,無痛、不適者增加次數(shù)和持續(xù)時間)。術(shù)后第3 天,角度逐漸增加到70°~80°,不要讓病人筋疲力盡。進行功能訓(xùn)練,直至患者能夠下床獨立活動。對下肢DVT 患者及時給予LMWH、尿激酶或腔內(nèi)血栓清除等溶栓治療。繼續(xù)上述練習,直至血栓緩解。3 個月后對患者進行復(fù)查。最后,當場填寫相關(guān)問卷并立即交回。

    對照組在手術(shù)前進行SEP常規(guī)檢查,同時明確術(shù)前(麻醉前、麻醉時、翻身時)是否存在脊髓神經(jīng)功能損傷。術(shù)中持續(xù)SEP監(jiān)測,直至手術(shù)結(jié)束。SEP監(jiān)測:手術(shù)室保持室溫25 ℃;采用MEDCOM_NeuroExam M-800型肌電誘發(fā)電位儀(珠海市邁康科技有限公司,頻率4.1 Hz,波寬0.2 ms,電流10~30 mA,每次疊加150次),于患者的左右內(nèi)踝后部脛后神經(jīng)走行處放置刺激電極,刺激強度2~8 mA(以足趾微動為宜);按國際腦電圖學(xué)會制定頭皮接收電極系統(tǒng),記錄參考電極(針式電極)為FPz點(兩眉弓連線與頭顱冠狀線之交點),刺激電極(鞍狀電極)為Cz點(兩耳連線與頭顱冠狀線之交點)。觀察脊髓上行傳導(dǎo)束的功能通過頭皮部位的接收電極。

    觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用空氣壓力波治療儀進行干預(yù)。采用MEDCAPTAIN TP-20S 型空氣壓力波治療儀(深圳麥科田生物醫(yī)療技術(shù)有限公司)進行輔助干預(yù)。使用前向患者及其家屬講解儀器相關(guān)事項等。術(shù)后第1 天,患者取平臥位,根據(jù)病情選擇科學(xué)的治療方法,起始壓力為100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),5 min后,再根據(jù)患者的耐受狀況(以患者感受適宜和無痛為宜)緩慢提高壓力,30 min/次,2 次/d,10 d 為1個療程。

    1.3 觀察指標

    在治療期間觀察與記錄兩組患者的DVT 發(fā)生率、住院期間疼痛、腫脹情況,血液流變學(xué)指標、恢復(fù)正?;顒拥臅r間和住院時間、生活質(zhì)量量表-74(GQOL-74)[8]以及護理服務(wù)的滿意度情況。

    (1)記錄DVT發(fā)生率、住院期間疼痛、腫脹情況。當突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹時,行彩色多普勒超聲檢查。Homan 體征陽性提示存在下肢DVT:下肢突然疼痛和腫脹;大腿內(nèi)側(cè)明顯壓痛;淺靜脈充盈,深靜脈壓痛;彩色多普勒超聲顯示實性等回聲腫塊、靜脈壁增厚和血流減慢。(2)下肢腫脹程度:以術(shù)后2周與術(shù)前下肢圍度的差異為腫脹程度。(3)干預(yù)前和干預(yù)1 個月后,抽取患者靜脈血5 mL,采用HT100 型全自動血液流變儀(恒拓分析儀器有限公司,淄博,中國)測定血漿粘度、全血低/高剪切粘度、紅細胞聚集(Erythrocyte Aggregation, EA)等血液流變學(xué)指標。對于下肢DVT形成的患者,在血栓治愈后7 d進行檢測。(4)比較兩組恢復(fù)正?;顒拥臅r間和住院時間?;謴?fù)正?;顒拥臅r間是指患者第1 次可以獨立起床的時間。(5)一般生活質(zhì)量量表-74(GQOL-74)評分用于評估干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量(以出院時間為“干預(yù)后”時間點),包括社會功能,情緒、生理和心理功能,每項100分。得分越高表示生活質(zhì)量越好。(6)出院時,要求患者填寫滿意度調(diào)查表,評價其對護理服務(wù)的滿意度[9]。滿意率=(滿意+中等滿意)/總案例×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,下肢腫脹情況、血液流變學(xué)指標、恢復(fù)正?;顒拥臅r間和住院時間、GQOL-74評分用均數(shù)±標準差表示,行t檢驗,DVT發(fā)生率、住院期間疼痛情況及滿意度采用率或百分比表示,行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較

    觀察組DVT 形成、疼痛和腫脹的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較[例(%)]Tab.2 Comparison of deep vein thrombosis,lower limb pain and swelling between two groups[caces(%)]

    2.2 兩組下肢腫脹程度、下床時間、住院時間比較

    觀察組下肢腫脹程度明顯小于對照組(P<0.05),下床時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者相關(guān)臨床指標比較(xˉ± s)Tab.3 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients(Mean±SD)

    2.3 兩組血液流變學(xué)指標改變情況比較

    干預(yù)前,兩組的相關(guān)血液流變學(xué)指標比較,無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組血漿粘度、全血低剪切粘度、高剪切粘度和EA 均下降,但是觀察組的以上指標明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)比較(xˉ± s)Table 4 Comparison of hemorheology between the two groups of patients before and after intervention (Mean±SD)

    2.4 兩組GQOL-74評分比較

    干預(yù)前,兩組的GQOL-74評分比較,無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組的GQOL-74 評分均較干預(yù)前明顯提高(P<0.05),但觀察組的顯著高于對照組(P<0.01)。見表5。

    表5 兩組GQOL-74評分比較(xˉ± s)Tab.5 Comparison of GQOL-74 scores between two groups(Mean±SD)

    2.5 兩組患者滿意度情況比較

    觀察組患者的護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

    表6 兩組患者相關(guān)臨床指標比較[例(%)]Tab.6 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients[caces(%)]

    3 討論

    DVT 形成是骨折、下肢手術(shù)和長時間固定的常見并發(fā)癥。在轉(zhuǎn)移性骨病和輔助治療的特殊病例中,其發(fā)病率會增加。有少量的文獻通過比較骨融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)的手術(shù)治療來解決DVT 的發(fā)生率。目前DVT的預(yù)防在醫(yī)學(xué)上仍然是難題。各大醫(yī)療機構(gòu)多采取針對性干預(yù)護理措施,為患者提供個性化服務(wù),可以顯著提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量,降低相關(guān)并發(fā)癥。對于脊柱骨折患者,通過合理的康復(fù)措施,有助于消除靜脈淤血,促進血液循環(huán),從而有效預(yù)防下肢DVT 形成[5-10]。而SEP 是常見的感覺誘發(fā)電位之一,在一定程度上反映了特異性軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮質(zhì)的機能狀態(tài);當脊柱骨折患者的感覺器官、感覺神經(jīng)或感覺傳導(dǎo)途徑上任何一點受刺激時,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)出的電位[11]。目前認為,SEP 波幅下降>50%和/或潛伏期延長>10%是警戒標準。但SEP 受許多因素影響,易產(chǎn)生假陽性。如何提高脊髓監(jiān)護的準確性,增加手術(shù)安全性,已逐漸引起關(guān)注。此外,空氣壓力波治療儀通過周期性(從下到上的順序)對下肢施加空氣擠壓力來按摩下肢,增強靜脈血液與淋巴液的回流,配合其他綜合干預(yù)護理措施可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生,具有操作簡單、安全性高等特點,而受到推廣使用[12]。

    靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝是DVT 形成的三大因素[13]。但由于長期臥床及手術(shù)創(chuàng)傷和壓力的影響,通常血流減慢,血液處于高凝狀態(tài),手術(shù)后容易發(fā)生下肢DVT。這是脊柱骨折和手術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥[14]。Groot 等[15]報道指出,脊柱骨折患者下肢DVT 的發(fā)生率為20.3%,但通過合理的抗凝治療和優(yōu)質(zhì)的護理措施可降低至2.2%。本研究中,采用SEP 檢測患者的發(fā)生率為12.24%,低于20.3%,而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合空氣壓力波治療干預(yù)患者的發(fā)生率為2.2%,接近報道的2.2%。這說明優(yōu)質(zhì)的干預(yù)模式對下肢DVT 的發(fā)生有顯著影響,因此采取合理有效的術(shù)后護理措施尤為重要[16]。

    首先,我們的研究結(jié)果表明,研究組下肢DVT形成、疼痛和腫脹的發(fā)生頻率較低,恢復(fù)正常活動較早,住院時間較短,表明康復(fù)護理在預(yù)防下肢DVT形成和緩解臨床癥狀方面是有效的。Sharpe 等[17]也認為綜合康復(fù)護理對骨折手術(shù)治療的患者預(yù)防本病有顯著幫助??祻?fù)過程重視下肢的被動和主動運動。首先,姿勢引導(dǎo)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)并增加靜脈通暢;其次,按摩和功能訓(xùn)練有助于改善下肢的血液循環(huán)、血流和血液流變學(xué),從而降低DVT 形成的風險[18]。此外,下肢的按摩可以使患者感到舒適并緩解疼痛和腫脹等癥狀[19]。以上提示空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP 能夠降低脊柱骨折術(shù)后患者下肢DVT 發(fā)生率,利于緩解疼痛與腫脹程度,利于預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生。脊柱外科手術(shù)中SEP監(jiān)測可快速、準確地識別其監(jiān)測指標波幅差值的影響因素并及時排除干擾,保障手術(shù)順利實施,有效減少術(shù)后脊髓神經(jīng)并發(fā)癥。這也是本次研究的目的所在。

    此后,本研究顯示的血液流變學(xué)變化顯示,干預(yù)后兩組的血漿粘度、全血低/高剪切粘度和EA 均降低,尤其是觀察組患者改善更加顯著。因此,聯(lián)合空氣壓力波治療儀干預(yù)可顯著改善脊柱骨折患者術(shù)后血液流變學(xué),降低高凝狀態(tài),最終預(yù)防下肢DVT 形成。有證據(jù)表明,手術(shù)后早期按摩和雙下肢功能鍛煉可降低高凝狀態(tài)并降低DVT 的風險[20-21]。這種調(diào)節(jié)的機制在于下肢血液循環(huán)加速和血流量增加[22]。接下來,我們評估了干預(yù)前后兩組患者的GQOL-74。結(jié)果表明,干預(yù)后兩組的GQOL-74評分均有所上升,且給予空氣壓力波治療儀干預(yù)患者的上升幅度更為顯著。這說明空氣壓力波治療儀干預(yù)可以更好地提高脊柱骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量,揭示骨折手術(shù)后有效的護理干預(yù)不僅可以促進患者康復(fù),還可以提高他們的生活質(zhì)量[23]。最終我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者的滿意度高于對照組,說明患者對康復(fù)護理服務(wù)的滿意度更高。本研究為單中心研究,樣本量小,未進行隨訪,出院后康復(fù)護理對DVT 的預(yù)防效果尚不明確。我們將解決這些限制以補充我們的結(jié)論。

    綜上所述,空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP干預(yù)措施有助于改善手術(shù)治療的脊柱骨折患者的高凝狀態(tài)和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。此外,它還能有效緩解下肢疼痛和腫脹,提高生活質(zhì)量和患者滿意度,值得臨床推廣。

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