醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理研究

辜偉鑫

摘 要：公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化的全面預(yù)算管理，既是政策要求，更是醫(yī)院管理要求，能極大程度地提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和持續(xù)發(fā)展能力。通過(guò)對(duì)L醫(yī)院全面預(yù)算管理的PDCA分析，提出公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問(wèn)題、原因、改進(jìn)措施和實(shí)施效果等，并對(duì)目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀進(jìn)行深入剖析。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算;精細(xì)化管理;公立醫(yī)院

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）21-0110-02

一、引言

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)和預(yù)算管理指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，2016年所有公立醫(yī)院全面開(kāi)展預(yù)算管理，2018年逐步完善[1]。2016年印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，實(shí)行全面預(yù)算管理，開(kāi)展成本核算，全面分析收支情況、預(yù)算執(zhí)行、成本效率和償債能力等，作為醫(yī)院運(yùn)行管理決策的重要依據(jù)[2]。

但目前，各醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理的過(guò)程中仍存在較多問(wèn)題。因此，在越來(lái)越高的政策要求與低水平預(yù)算管理的現(xiàn)實(shí)這種矛盾的驅(qū)策下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理的研究，就有其重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和實(shí)踐價(jià)值。

二、醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理問(wèn)題研究

在新醫(yī)改推動(dòng)下，預(yù)算管理在我國(guó)公立醫(yī)院中逐步推廣，各醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)也不斷加深，全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理中占據(jù)的地位和重要作用也日益凸顯出來(lái)。但由于我國(guó)醫(yī)院的特殊性，開(kāi)展預(yù)算管理的時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)較少，因而不可避免地存在一些問(wèn)題[3]。一是缺乏“頂層設(shè)計(jì)”，宏觀(guān)和微觀(guān)分析不足，導(dǎo)致預(yù)算編制缺乏方向;二是預(yù)算編制粗糙，沒(méi)有與各科室計(jì)劃緊密結(jié)合，預(yù)算值更多來(lái)源于往年數(shù)據(jù)的參考;三是忽視預(yù)算資產(chǎn)負(fù)債表和預(yù)算現(xiàn)金流量表的重要性，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金存量和流入流出分析和預(yù)估不足，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展;四是預(yù)算缺乏剛性，無(wú)預(yù)算或超預(yù)算的項(xiàng)目沒(méi)有嚴(yán)格審批;五是缺乏考評(píng)體系，沒(méi)有將預(yù)算結(jié)果納入績(jī)效考核，影響預(yù)算執(zhí)行力和管理完整性。

三、以L(fǎng)醫(yī)院預(yù)算管理為例進(jìn)行具體分析

（一）L醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理存在的問(wèn)題分析

一是預(yù)算編制準(zhǔn)確率不高，超過(guò)可控范圍5%;二是因缺乏有效控制，預(yù)算執(zhí)行效果不佳;三是預(yù)算內(nèi)容不夠全面，并未實(shí)現(xiàn)真正的全面預(yù)算;四是全面預(yù)算管理缺乏頂層設(shè)計(jì)，導(dǎo)致全面預(yù)算精細(xì)化管理阻礙重重。

（二）原因分析

一是人員因素。首先，各科室人員的預(yù)算意識(shí)不強(qiáng)，重視度不高;其次，科室人員填報(bào)預(yù)算水平不高，預(yù)算金額不具有參考性;最后，財(cái)務(wù)科預(yù)算編制人員經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)算編制內(nèi)容單一。二是制度因素。其一，沒(méi)有制定醫(yī)院預(yù)算編制手冊(cè)，沒(méi)有準(zhǔn)確定義預(yù)算科目及含義;其二，未統(tǒng)一預(yù)算口徑和核算口徑，影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和可參考性;其三，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，缺乏定期分析，缺乏考核評(píng)價(jià)體系，預(yù)算工作流于形式。三是系統(tǒng)因素。沒(méi)有完善的信息系統(tǒng)，沒(méi)有預(yù)算管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)控制，難以保證預(yù)算編制、控制、考評(píng)的公平性、客觀(guān)性和全面性，則預(yù)算管理缺乏剛性約束力，形同虛設(shè)。四是環(huán)境因素。對(duì)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的預(yù)見(jiàn)性不足，沒(méi)有發(fā)展戰(zhàn)略作為指導(dǎo)，預(yù)算脫離實(shí)際。

（三）改進(jìn)措施

1.人員措施。其一，緊密聯(lián)系各預(yù)算單位，提高各科室對(duì)預(yù)算管理工作的認(rèn)同度。其二，各科室設(shè)置一名兼職預(yù)算管理人員，負(fù)責(zé)收集、匯總、編制科室年度預(yù)算，做好各預(yù)算單位與預(yù)算管理委員會(huì)的溝通協(xié)調(diào)工作，配合全面預(yù)算管理工作的落實(shí)。其三，提高預(yù)算編制人員綜合素質(zhì)。

2.制度措施。一是完善預(yù)算管理組織體系;二是建立健全預(yù)算制度，包括歸口管理及流程完善;三是加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的執(zhí)行審核，有預(yù)算才開(kāi)支，無(wú)預(yù)算不開(kāi)支;四是監(jiān)督和分析預(yù)算執(zhí)行情況;五是建立預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考評(píng)制度。

3.系統(tǒng)措施。首先，采用與財(cái)務(wù)系統(tǒng)一體化的預(yù)算管理系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)算全過(guò)程管理。其次，通過(guò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)算項(xiàng)目與會(huì)計(jì)核算科目關(guān)聯(lián)，在兩種會(huì)計(jì)假設(shè)中建立聯(lián)系橋梁，使其具有可比性。最后，將預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)與業(yè)務(wù)活動(dòng)環(huán)環(huán)相扣，通過(guò)預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的精細(xì)化。

4.環(huán)境措施。落實(shí)“頂層設(shè)計(jì)”，將全面預(yù)算精細(xì)化管理提高到醫(yī)院戰(zhàn)略管理的高度，以發(fā)展戰(zhàn)略作為指導(dǎo)，考慮多方影響因素，預(yù)算聯(lián)系實(shí)際。

（四）實(shí)施情況

1.落實(shí)“頂層設(shè)計(jì)”，進(jìn)行戰(zhàn)略分析。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和當(dāng)年目標(biāo)任務(wù)，進(jìn)行戰(zhàn)略分析（如SWOT分析），提出預(yù)算編制原則，編制醫(yī)院預(yù)算。第一，S（優(yōu)勢(shì)）。一是新增收費(fèi)項(xiàng)目獲批，費(fèi)用提高;二是門(mén)診六樓介入室裝修完畢啟用，病人增加;三是核醫(yī)學(xué)科進(jìn)入正軌，業(yè)務(wù)增加，收入增加;四是周末門(mén)診逐步推行，提高門(mén)診診室使用率;五是信息化手段提高，微信等支付手段的不斷普及，門(mén)診流程優(yōu)化，效率不斷提高。第二，W（劣勢(shì)）。其一，空間限制，門(mén)診診室、檢查室、床位都不能滿(mǎn)足業(yè)務(wù)擴(kuò)張;其二，停車(chē)?yán)щy，衛(wèi)校雖緩減了部分停車(chē)壓力，但仍未徹底解決此問(wèn)題;其三，檢查檢驗(yàn)限制。部分檢查預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，設(shè)備、人員、設(shè)施均不足，導(dǎo)致病人流失。第三，O（機(jī)會(huì)）。一方面，政策鼓勵(lì)推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療，擴(kuò)大業(yè)務(wù);另一方面區(qū)域市場(chǎng)尚未飽和，為醫(yī)院的擴(kuò)張?zhí)峁┝速Y源。第四，T（威脅）。首先是政策因素，如取消衛(wèi)材加成、控費(fèi)、分級(jí)診療、鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)等。同時(shí)，信息化發(fā)展的加速，交通越發(fā)便捷，減輕了患者市外就醫(yī)的難度，患者流失，如在線(xiàn)咨詢(xún)、網(wǎng)上檢查預(yù)約綠色通道等。

2.完善組織架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)歸口管理。首先，建立由預(yù)算管理委員會(huì)、歸口管理部門(mén)、預(yù)算使用科室形成的三級(jí)管理架構(gòu)體系，落實(shí)層層責(zé)任，分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。其次，歸口管理及細(xì)化項(xiàng)目。明確歸口管理，為各科室提供收支明細(xì)項(xiàng)目，減少各科室因項(xiàng)目不清導(dǎo)致的預(yù)算編制不全、漏報(bào)錯(cuò)報(bào)等情況，進(jìn)一步提高了預(yù)算編制的準(zhǔn)確率。

3.將預(yù)算明細(xì)與科室計(jì)劃緊密結(jié)合。預(yù)算執(zhí)行中嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行，如申報(bào)培訓(xùn)費(fèi)用的預(yù)算時(shí)，需注明培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)地點(diǎn)、預(yù)計(jì)參加人數(shù)、預(yù)計(jì)培訓(xùn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

4.完善預(yù)算報(bào)表體系。精細(xì)化預(yù)算現(xiàn)金流入和流出，分析收入各環(huán)節(jié)所處狀態(tài)，確定現(xiàn)金流入量，同時(shí)結(jié)合合同管理，規(guī)范設(shè)備、物資的采購(gòu)進(jìn)度與支付周期，合理控制，確定現(xiàn)金流出量及往來(lái)款金額，編制預(yù)算現(xiàn)金流量表和預(yù)算資產(chǎn)負(fù)債表，完善預(yù)算報(bào)表體系。

5.加強(qiáng)預(yù)算分析，定期對(duì)預(yù)算管理過(guò)程進(jìn)行PDCA分析，持續(xù)改進(jìn)預(yù)算管理工作，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

（五）持續(xù)改進(jìn)

雖然全面預(yù)算管理對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)并不是一個(gè)全新的概念，但是因?yàn)橥菩械臅r(shí)間比較短，沒(méi)有很多實(shí)際應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，要結(jié)束現(xiàn)在的粗放型管理，實(shí)行全面的精細(xì)化管理，還需要很長(zhǎng)的時(shí)間。醫(yī)院真正將全面預(yù)算管理進(jìn)行精細(xì)化管理并不是一件簡(jiǎn)單的事情，需要不斷地進(jìn)行完善和持續(xù)改進(jìn)。

在下一步的研究中，將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)預(yù)算資產(chǎn)負(fù)債表和預(yù)算現(xiàn)金流量表的分析及準(zhǔn)確性的研究。目前各醫(yī)院普遍對(duì)現(xiàn)金流不太重視，公立醫(yī)院也沒(méi)有要求一定要編制現(xiàn)金流量表。但實(shí)際上，只有分析清楚現(xiàn)金流的實(shí)際情況，才能明晰資產(chǎn)的實(shí)際狀況，這不是局限于本期的收支情況，而是著眼于醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r和可持續(xù)發(fā)展能力，這對(duì)醫(yī)院至關(guān)重要。另外，需要加強(qiáng)多評(píng)價(jià)體系的研究，只有合理有效的考評(píng)體系，才是精細(xì)化全面預(yù)算管理工作的監(jiān)督者和促進(jìn)者。

參考文獻(xiàn)：

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[2]? 雍艷.F公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[D].銀川：寧夏大學(xué)，2017.

[3]? 田虹.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[D].昆明：云南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2017.