醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算精細化管理研究

辜偉鑫

摘 要：公立醫(yī)院實行精細化的全面預算管理，既是政策要求，更是醫(yī)院管理要求，能極大程度地提高公立醫(yī)院的競爭力和持續(xù)發(fā)展能力。通過對L醫(yī)院全面預算管理的PDCA分析，提出公立醫(yī)院預算管理中存在的問題、原因、改進措施和實施效果等，并對目前公立醫(yī)院全面預算管理的現(xiàn)狀進行深入剖析。

關鍵詞：全面預算;精細化管理;公立醫(yī)院

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）21-0110-02

一、引言

《關于加強公立醫(yī)院的財務和預算管理指導意見》指出，2016年所有公立醫(yī)院全面開展預算管理，2018年逐步完善[1]。2016年印發(fā)的《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》強調，加強公立醫(yī)院精細化管理，實行全面預算管理，開展成本核算，全面分析收支情況、預算執(zhí)行、成本效率和償債能力等，作為醫(yī)院運行管理決策的重要依據(jù)[2]。

但目前，各醫(yī)院在實施全面預算管理的過程中仍存在較多問題。因此，在越來越高的政策要求與低水平預算管理的現(xiàn)實這種矛盾的驅策下，加強對醫(yī)院全面預算精細化管理的研究，就有其重要的學術價值和實踐價值。

二、醫(yī)院全面預算精細化管理問題研究

在新醫(yī)改推動下，預算管理在我國公立醫(yī)院中逐步推廣，各醫(yī)院對全面預算管理的認識也不斷加深，全面預算管理在醫(yī)院管理中占據(jù)的地位和重要作用也日益凸顯出來。但由于我國醫(yī)院的特殊性，開展預算管理的時間短、經(jīng)驗較少，因而不可避免地存在一些問題[3]。一是缺乏“頂層設計”，宏觀和微觀分析不足，導致預算編制缺乏方向;二是預算編制粗糙，沒有與各科室計劃緊密結合，預算值更多來源于往年數(shù)據(jù)的參考;三是忽視預算資產(chǎn)負債表和預算現(xiàn)金流量表的重要性，對醫(yī)院現(xiàn)金存量和流入流出分析和預估不足，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展;四是預算缺乏剛性，無預算或超預算的項目沒有嚴格審批;五是缺乏考評體系，沒有將預算結果納入績效考核，影響預算執(zhí)行力和管理完整性。

三、以L醫(yī)院預算管理為例進行具體分析

（一）L醫(yī)院全面預算精細化管理存在的問題分析

一是預算編制準確率不高，超過可控范圍5%;二是因缺乏有效控制，預算執(zhí)行效果不佳;三是預算內容不夠全面，并未實現(xiàn)真正的全面預算;四是全面預算管理缺乏頂層設計，導致全面預算精細化管理阻礙重重。

（二）原因分析

一是人員因素。首先，各科室人員的預算意識不強，重視度不高;其次，科室人員填報預算水平不高，預算金額不具有參考性;最后，財務科預算編制人員經(jīng)驗不足，預算編制內容單一。二是制度因素。其一，沒有制定醫(yī)院預算編制手冊，沒有準確定義預算科目及含義;其二，未統(tǒng)一預算口徑和核算口徑，影響數(shù)據(jù)準確性和可參考性;其三，沒有嚴格執(zhí)行預算，缺乏定期分析，缺乏考核評價體系，預算工作流于形式。三是系統(tǒng)因素。沒有完善的信息系統(tǒng)，沒有預算管理系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)控制，難以保證預算編制、控制、考評的公平性、客觀性和全面性，則預算管理缺乏剛性約束力，形同虛設。四是環(huán)境因素。對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的預見性不足，沒有發(fā)展戰(zhàn)略作為指導，預算脫離實際。

（三）改進措施

1.人員措施。其一，緊密聯(lián)系各預算單位，提高各科室對預算管理工作的認同度。其二，各科室設置一名兼職預算管理人員，負責收集、匯總、編制科室年度預算，做好各預算單位與預算管理委員會的溝通協(xié)調工作，配合全面預算管理工作的落實。其三，提高預算編制人員綜合素質。

2.制度措施。一是完善預算管理組織體系;二是建立健全預算制度，包括歸口管理及流程完善;三是加強對預算的執(zhí)行審核，有預算才開支，無預算不開支;四是監(jiān)督和分析預算執(zhí)行情況;五是建立預算執(zhí)行績效考評制度。

3.系統(tǒng)措施。首先，采用與財務系統(tǒng)一體化的預算管理系統(tǒng)，通過系統(tǒng)實現(xiàn)預算全過程管理。其次，通過系統(tǒng)實現(xiàn)預算項目與會計核算科目關聯(lián)，在兩種會計假設中建立聯(lián)系橋梁，使其具有可比性。最后，將預算管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)相結合，實現(xiàn)與業(yè)務活動環(huán)環(huán)相扣，通過預算管理，實現(xiàn)醫(yī)院各項管理工作的精細化。

4.環(huán)境措施。落實“頂層設計”，將全面預算精細化管理提高到醫(yī)院戰(zhàn)略管理的高度，以發(fā)展戰(zhàn)略作為指導，考慮多方影響因素，預算聯(lián)系實際。

（四）實施情況

1.落實“頂層設計”，進行戰(zhàn)略分析。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和當年目標任務，進行戰(zhàn)略分析（如SWOT分析），提出預算編制原則，編制醫(yī)院預算。第一，S（優(yōu)勢）。一是新增收費項目獲批，費用提高;二是門診六樓介入室裝修完畢啟用，病人增加;三是核醫(yī)學科進入正軌，業(yè)務增加，收入增加;四是周末門診逐步推行，提高門診診室使用率;五是信息化手段提高，微信等支付手段的不斷普及，門診流程優(yōu)化，效率不斷提高。第二，W（劣勢）。其一，空間限制，門診診室、檢查室、床位都不能滿足業(yè)務擴張;其二，停車困難，衛(wèi)校雖緩減了部分停車壓力，但仍未徹底解決此問題;其三，檢查檢驗限制。部分檢查預約時間長，設備、人員、設施均不足，導致病人流失。第三，O（機會）。一方面，政策鼓勵推行公立醫(yī)療機構互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務、遠程醫(yī)療，擴大業(yè)務;另一方面區(qū)域市場尚未飽和，為醫(yī)院的擴張?zhí)峁┝速Y源。第四，T（威脅）。首先是政策因素，如取消衛(wèi)材加成、控費、分級診療、鼓勵民營資本進入醫(yī)療市場等。同時，信息化發(fā)展的加速，交通越發(fā)便捷，減輕了患者市外就醫(yī)的難度，患者流失，如在線咨詢、網(wǎng)上檢查預約綠色通道等。

2.完善組織架構，實現(xiàn)歸口管理。首先，建立由預算管理委員會、歸口管理部門、預算使用科室形成的三級管理架構體系，落實層層責任，分級負責，責任到人。其次，歸口管理及細化項目。明確歸口管理，為各科室提供收支明細項目，減少各科室因項目不清導致的預算編制不全、漏報錯報等情況，進一步提高了預算編制的準確率。

3.將預算明細與科室計劃緊密結合。預算執(zhí)行中嚴格按照計劃執(zhí)行，如申報培訓費用的預算時，需注明培訓內容、培訓地點、預計參加人數(shù)、預計培訓費標準等內容。

4.完善預算報表體系。精細化預算現(xiàn)金流入和流出，分析收入各環(huán)節(jié)所處狀態(tài)，確定現(xiàn)金流入量，同時結合合同管理，規(guī)范設備、物資的采購進度與支付周期，合理控制，確定現(xiàn)金流出量及往來款金額，編制預算現(xiàn)金流量表和預算資產(chǎn)負債表，完善預算報表體系。

5.加強預算分析，定期對預算管理過程進行PDCA分析，持續(xù)改進預算管理工作，逐步實現(xiàn)精細化管理。

（五）持續(xù)改進

雖然全面預算管理對于醫(yī)院來說并不是一個全新的概念，但是因為推行的時間比較短，沒有很多實際應用的經(jīng)驗，要結束現(xiàn)在的粗放型管理，實行全面的精細化管理，還需要很長的時間。醫(yī)院真正將全面預算管理進行精細化管理并不是一件簡單的事情，需要不斷地進行完善和持續(xù)改進。

在下一步的研究中，將進一步加強對預算資產(chǎn)負債表和預算現(xiàn)金流量表的分析及準確性的研究。目前各醫(yī)院普遍對現(xiàn)金流不太重視，公立醫(yī)院也沒有要求一定要編制現(xiàn)金流量表。但實際上，只有分析清楚現(xiàn)金流的實際情況，才能明晰資產(chǎn)的實際狀況，這不是局限于本期的收支情況，而是著眼于醫(yī)院的發(fā)展狀況和可持續(xù)發(fā)展能力，這對醫(yī)院至關重要。另外，需要加強多評價體系的研究，只有合理有效的考評體系，才是精細化全面預算管理工作的監(jiān)督者和促進者。

參考文獻：

[1]? 劉洋.A醫(yī)院全面預算管理體系的構建研究[D].青島：青島理工大學，2014.

[2]? 雍艷.F公立醫(yī)院全面預算管理研究[D].銀川：寧夏大學，2017.

[3]? 田虹.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預算管理研究[D].昆明：云南財經(jīng)大學，2017.