后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的療效觀察

劉艷超，王強(qiáng)

(常熟市中醫(yī)院(新區(qū)醫(yī)院)骨科，江蘇 常熟 215000)

對(duì)于合并神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，椎管減壓以及椎弓根螺釘內(nèi)固定治療是改善神經(jīng)功能、恢復(fù)脊椎生理曲度的關(guān)鍵步驟。本科近年通過椎板間隙通道下減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療此類患者，取得了良好的臨床療效，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低。為進(jìn)一步明確該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)與開放性手術(shù)做對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月～2016年10月于我院治療的84例胸腰段單椎體骨折伴神經(jīng)損傷患者，參照其手術(shù)方案不同，分為對(duì)照組與觀察組。觀察組中，男25例，女17例，年齡(44.98±4.98)歲；Denis分型：A型36例，B型6例；傷椎節(jié)段：T113例，T128例，L116例，L210例，L35例；致傷原因：車禍傷27例，跌落傷10例，其他傷5例。對(duì)照組中，男26例，女16例，年齡(45.01±5.01)歲；Denis分型：A型38例，B型4例；傷椎節(jié)段：T112例，T129例，L118例，L210例，L33例；致傷原因：車禍傷30例，跌落傷8例，其他傷4例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用后路通道下減壓+經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)：行氣管插管全麻，C臂機(jī)正位透視標(biāo)記責(zé)任節(jié)段以及擬置釘?shù)淖倒w表投影。在責(zé)任椎體棘后正中做4 cm左右切口，逐層顯露皮下組織，椎旁肌鈍性分離，術(shù)者手指探及傷椎小關(guān)節(jié)突，置入擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺?jí)擴(kuò)張放置擴(kuò)張器，連接冷光源，暴露傷椎上下關(guān)節(jié)突及椎板，通道下依據(jù)神經(jīng)壓迫程度開展部分椎板切除或椎間孔減壓，咬除增生骨質(zhì)及骨折塊，徹底減壓松解神經(jīng)根后用生理鹽水沖洗。胸椎進(jìn)針點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)， 腰椎為“人字嵴”， 穿刺針穿至椎弓根前緣，透視確定穿刺針定位滿意，針芯移除后插入平頭導(dǎo)針并將穿刺針移除。沿導(dǎo)針放置擴(kuò)張器，沿導(dǎo)針采用空心絲錐攻絲，擰入規(guī)格適宜的空心螺釘，透視明確螺釘位置良好后將導(dǎo)針移除。相同方法開展對(duì)側(cè)減壓并擰入椎弓根螺釘，并于經(jīng)傷椎壓縮重的一側(cè)置入適當(dāng)長(zhǎng)度的萬(wàn)向螺釘，采用適當(dāng)長(zhǎng)度連接棒連接螺釘尾部并進(jìn)行適當(dāng)撐開復(fù)位，擰緊螺帽。再次透視確定內(nèi)固定位置滿意、骨折復(fù)位良好，沖洗傷口后常規(guī)負(fù)壓引流，縫合傷口并采用無(wú)菌敷料包扎。對(duì)照組患者采用常規(guī)開放式手術(shù)，暫不贅述。兩組均隨訪2年以上。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)住院指標(biāo)：記錄住院時(shí)間、手術(shù)出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間；記錄術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的疼痛VAS評(píng)分[1]、Cobb角、傷椎前緣高度比和神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

觀察組住院時(shí)間、手術(shù)出血量、引流量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。對(duì)照組發(fā)生1例切口感染、1例腦脊液漏，兩組均無(wú)神經(jīng)損傷加重、內(nèi)固定松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)后7 d、6個(gè)月、末次隨訪的疼痛VAS評(píng)分、Cobb角均顯著降低，傷椎前緣高度比顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組末次隨訪的ASIA分級(jí)較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)及住院指標(biāo)比較

表2 兩組隨訪資料比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7d比較bP<0.05，術(shù)后6個(gè)月比較cP<0.05，與對(duì)照組比較*P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后ASIA分級(jí)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05

3 討論

合并脊髓、神經(jīng)損傷在胸腰椎骨折中較為常見，傳統(tǒng)開放式減壓內(nèi)固定手術(shù)減壓徹底、固定穩(wěn)固，在此類損傷中運(yùn)用廣泛[2]，但其出血量多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且容易破壞后柱穩(wěn)定性。近年來，微創(chuàng)手術(shù)治療此類損傷逐漸得以推廣[3]，但需要在嚴(yán)格的適應(yīng)證下進(jìn)行，因此本研究納入多為Denis分型A型及少數(shù)B型患者，通過經(jīng)椎板間隙的微創(chuàng)通道下椎管減壓并行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定。

本研究中，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)出血量、引流量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，顯示了后路通道下減壓內(nèi)固定手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)；但兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。術(shù)后7 d觀察組疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，充分表明了后路微創(chuàng)通道下手術(shù)能顯著降低術(shù)后早期疼痛癥狀。筆者認(rèn)為，該術(shù)式有以下優(yōu)勢(shì)：(1)經(jīng)單側(cè)椎板間隙開窗微創(chuàng)通道下進(jìn)行椎管減壓，對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)及功能破壞較小，后柱穩(wěn)定性最大限度得到保留[4]；(2)骶棘肌、多裂肌間隙采用鈍性分離法，多裂肌功能得到保留，術(shù)后腰部疼痛癥狀較輕[5]；(3)手術(shù)切口小、出血量低，有利于術(shù)后的早期功能鍛煉；(4)冷光源下經(jīng)椎管減壓也能獲得較為開闊的手術(shù)視野，能有效地解除神經(jīng)根前方壓迫，同時(shí)對(duì)側(cè)前方斷裂的神經(jīng)根能進(jìn)行精細(xì)修復(fù)，硬膜囊內(nèi)血凝塊清除徹底并對(duì)破裂的硬膜囊進(jìn)行修補(bǔ)[6]。

本研究末次隨訪Cobb角、傷椎前緣高度比較術(shù)后7d均具有一定的差異，說明術(shù)后遠(yuǎn)期存在一定的矯形丟失，與既往報(bào)道結(jié)果有一致性[7]。雖然觀察組Cobb角略高于對(duì)照組，傷椎前緣高度比略低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明該微創(chuàng)術(shù)式能獲得常規(guī)開放性手術(shù)一致的矯形效果。且術(shù)后ASIA分級(jí)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式神經(jīng)減壓效果一致。對(duì)照組發(fā)生1例切口感染、1例腦脊液漏，觀察組未發(fā)生明顯并發(fā)癥，表明微創(chuàng)通道下手術(shù)能通過降低手術(shù)創(chuàng)傷減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。