前路減壓椎間植骨融合術(shù)對(duì)脊髓型頸椎病患者椎間孔的影響

黃鐄，王慧敏

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510000；2.廣東省中醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是頸椎病中的常見類型，前路減壓椎間植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)減壓效果明確，能有效恢復(fù)頸椎前凸。但隨著手術(shù)病例數(shù)的增加，有報(bào)道認(rèn)為ACDF術(shù)中置入椎間融合器后，責(zé)任椎間盤及鄰近椎體椎間孔孔徑也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，嚴(yán)重者可能引起神經(jīng)根受壓、臨近節(jié)段退變，再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[1]。但國內(nèi)關(guān)于ACDF對(duì)頸椎病患者椎間孔影響的報(bào)道較為缺乏，因此本研究進(jìn)行前瞻性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年1月～2017年10月于行ACDF手術(shù)治療的50例單節(jié)段CSM患者，均采用相同品牌的Cage融合器。50例中，男28例，女22例；年齡48～71歲，平均(60.12±6.23)歲；責(zé)任節(jié)段：C3-48例、C4-513例、C5-629例。

1.2 方法

所有患者均采用ACDF治療，以C4-5患者為例。囑咐患者取仰臥位，均氣管插管全身麻醉，右側(cè)頸前做橫切口，逐層切開皮膚、頸闊肌以及筋膜，從內(nèi)臟鞘、頸動(dòng)脈鞘間隙進(jìn)入直到顯露患病椎體前方。采用C臂機(jī)明確C4-5間隙位置，采用Caspar 撐開器將C4-5間隙適當(dāng)撐開，將C4-5椎間盤組織切除直至顯露上下軟骨終板，C4、C5椎體后緣骨贅咬除后至后縱韌帶，左右側(cè)至鉤椎關(guān)節(jié)，后縱韌帶切除并分別咬除C4椎體后下緣、C5椎體后上緣骨贅，進(jìn)行神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓充分減壓。選擇規(guī)格適宜的Cage椎間融合器(填充異體松質(zhì)骨)置入C4-5間隙，C臂X機(jī)透視明確融合器位置良好，將剩下的骨粒植于融合器周邊，撐開器取出后安置前路鈦釘板系統(tǒng)固定，確定固定穩(wěn)固、無活動(dòng)性出血后，進(jìn)行常規(guī)引流，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、1年記錄以下隨訪指標(biāo)：(1)JOA評(píng)分(17分制)[2]；(2)NDI指數(shù)[3]；(3)經(jīng)側(cè)位 X 線測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周融合節(jié)段前凸角及椎間高度；(4)椎間孔面積與高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療后緩解；1例一過性吞咽困難，自行緩解；2例頸部慢性疼痛，經(jīng)保守治療疼痛緩解。術(shù)后1個(gè)月、1年的JOA評(píng)分、融合節(jié)段前凸角及椎間高度較術(shù)前顯著增加，NDI指數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后責(zé)任椎間盤椎間孔面積與高度均顯著增加，臨近椎間孔面積與高度顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1個(gè)月比較bP<0.05

表2 手術(shù)前后椎間孔變化

注：與術(shù)前比較aP<0.05

3 討論

CSM是頸椎病的常見類型，ACDF常被作為頸椎病手術(shù)治療的首選方案[4]。在椎間隙內(nèi)置入混有自體骨粒的椎間融合器能直接重建椎間隙高度，恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性，且由于Cage椎間融合器的置入使得融合節(jié)段椎間孔面積增加[5]。Kim等[6]研究顯示，椎間融合器的置入能夠通過增加椎間孔面積對(duì)神經(jīng)根壓迫起到直接解除作用。

本研究顯示，所有患者術(shù)后1年JOA評(píng)分、融合節(jié)段前凸角及椎間高度較術(shù)前顯著增加，NDI指數(shù)顯著降低(P<0.05)，證實(shí)了ACDF手術(shù)的有效性，各指標(biāo)改善與既往報(bào)道結(jié)果一致[7]。通過將骨化后縱韌帶、突出椎間盤、增生骨贅切除，向椎間隙置入填充自體骨粒的椎間融合器，解除脊髓、神經(jīng)壓迫，椎間高度得以恢復(fù)，手術(shù)節(jié)段融合效果良好。但觀察手術(shù)前后椎間孔變化方面，患病節(jié)段椎間孔顯著增加的同時(shí)，臨近椎間孔面積與高度卻降低(P<0.05)，因此在進(jìn)行ACDF治療時(shí)應(yīng)考慮其對(duì)臨近節(jié)段椎間孔的影響，這種變化甚至可能誘發(fā)遠(yuǎn)期慢性疼痛或臨近節(jié)段的退行性病變[8]。究其原因，筆者認(rèn)為椎間融合器置入時(shí)往往會(huì)使椎間融合器與椎間隙上下終板緊貼，隨后再緩慢撤出Caspar 撐開器，因此融合器會(huì)受到上下椎板的牢固固定以防止椎間融合器移位[9]。但是椎間融合器是非生物材質(zhì)，其無法像人體正常椎間盤一樣跟隨椎體的屈伸活動(dòng)而出現(xiàn)相應(yīng)變化，因此，椎間融合器固定牢靠后會(huì)對(duì)臨近椎體產(chǎn)生較強(qiáng)的支撐力，雖然這種支撐有助于保證融合器穩(wěn)固定，但會(huì)限制臨近椎體的活動(dòng)，對(duì)椎間孔孔徑也會(huì)產(chǎn)生影響[10]。因此，不能通過選擇規(guī)格過大的椎間融合器用以增大患病節(jié)段椎間孔面積來解除神經(jīng)壓迫，以免臨近節(jié)段椎間孔面積與高度的丟失。