膨脹式椎弓根釘在骨質(zhì)疏松癥患者行腰椎固定融合手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

李學(xué)鋒

(聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院，山東 聊城 252027)

后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治療腰椎退行性疾病經(jīng)典術(shù)式，可有效緩解疼痛并提升椎體的穩(wěn)定性。但眾多報(bào)道證實(shí)，合并骨質(zhì)疏松癥是PLIF術(shù)后椎弓根釘松動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。胡海瀾等[1]調(diào)查顯示，合并骨質(zhì)疏松癥患者的螺釘松動(dòng)/斷釘率是正常患者的2～5倍。雖然臨床上可通過(guò)增加螺釘直徑、長(zhǎng)度及通過(guò)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化加以預(yù)防，但同時(shí)存在血管、神經(jīng)損傷以及骨水泥泄露的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，萬(wàn)向型膨脹式椎弓根螺釘(expandable pedicle screw,EPS)逐漸應(yīng)用于臨床，據(jù)報(bào)道稱(chēng)，其可顯著降低骨質(zhì)疏松癥患者行腰椎后路手術(shù)的螺釘松動(dòng)/斷釘?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)。Saarenp??等[2]報(bào)道稱(chēng)，EPS術(shù)后螺釘松動(dòng)率(4.67%)顯著低于CPS組(17.77%)。本研究通過(guò)病歷資料回顧性分析，探討EPS在骨質(zhì)疏松癥患者行腰椎固定融合手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年2月～2016年2月于本院骨科行PLIF手術(shù)的90例腰椎退行性疾病合并骨質(zhì)疏松癥患者，將采用EPS的47例設(shè)為EPS組，采用CPS的43例設(shè)為CPS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X線(xiàn)檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎間盤(pán)狹窄；符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合椎間融合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎結(jié)核、腫瘤等其他骨病；無(wú)脊椎外傷史、注藥史、手術(shù)史；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；病歷資料缺陷、隨訪(fǎng)資料不全。EPS組中，男15例，女32例；年齡52～75歲，平均(62.33±5.33)歲；腰椎間盤(pán)突出癥29例、腰椎間盤(pán)狹窄18例。CPS組中，男14例，女29例；年齡50～77歲，平均(62.77±5.98)歲；腰椎間盤(pán)突出癥23例、腰椎間盤(pán)狹窄20例。兩組患者年齡、性別、疾病類(lèi)型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

PLIF：患者取臥位，做腰后正中切口，鈍性分離椎旁肌以清晰暴露手術(shù)區(qū)域。減壓后，將預(yù)融合椎間隙以及硬膜囊完全暴露。EPS組患者采用EPS，CPS組采用CPS，在“人”字嵴處將弓根螺釘置入。將融合間隙上位椎體椎板下1/2以及棘突切除。椎間盤(pán)后部采用矩形切開(kāi)，髓核組織通過(guò)專(zhuān)用髓核鉗取出，采用撐開(kāi)器將椎間隙依次撐開(kāi)使纖維環(huán)繃緊，相鄰椎體軟骨板采用絞刀絞出。將自體骨粒嵌入融合器，將修剪后的剩余碎骨置入椎間隙前方，小心置入單枚融合器于椎間隙內(nèi)，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)融合器與椎弓根螺釘位置良好。連接桿安裝后，適當(dāng)加壓固定，常規(guī)引流并逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

ODI指數(shù)：腰背痛或腿痛、提物、洗漱、穿脫衣服等常規(guī)動(dòng)作、行走、站立等10個(gè)維度，總分50分，分值越低表明腰椎功能越好；疼痛VAS評(píng)分：總分10分，0～10分表示疼痛癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)CT 薄層掃描圖像及X 線(xiàn)片進(jìn)行脊柱融合與螺釘穩(wěn)定性評(píng)分，參照Kwan等[4]標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱融合：3分：椎板、椎體間隙、棘突旁及關(guān)節(jié)突形成連續(xù)性骨小梁并連接相鄰椎體，完全融合；2分：上述結(jié)構(gòu)形成連續(xù)性骨小梁，但未完全連接相鄰椎體，部分融合；1分：上述結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)連續(xù)性骨小梁。(2)螺釘穩(wěn)定性：3分：螺釘附近形成致密骨小梁，螺釘無(wú)移位、松動(dòng)；2分：螺釘附近形成稀疏骨小梁，螺釘無(wú)明顯移位、松動(dòng)，周?chē)霈F(xiàn)透光帶或低密度區(qū)；1分：螺釘移位、松動(dòng)，骨小梁稀疏，明顯的透光帶以及螺釘附近間隙增寬。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組術(shù)后6個(gè)月、1年、2年的疼痛VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均顯著降低，且觀察組術(shù)后6個(gè)月、1年的疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后6個(gè)月、1年的脊柱融合與螺釘穩(wěn)定性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組螺釘松動(dòng)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組斷釘率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組VAS評(píng)分與ODI指數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05，與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較bP<0.05

表3 兩組脊柱融合與螺釘穩(wěn)定性評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

表4 兩組螺釘松動(dòng)率、斷釘率比較[n(%)]

3 討論

椎弓根螺釘松動(dòng)甚至斷裂是造成脊柱融合手術(shù)失敗的主要原因之一，被認(rèn)為是腰椎手術(shù)亟需解決的并發(fā)癥之一。眾多學(xué)者均認(rèn)為，骨密度低是椎弓根螺釘松動(dòng)最直接的原因，而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致骨密度下降的根本原因之一[5]。Ba?kovi?倢等[6]生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，骨密度與螺釘抗拔出力具有密切關(guān)系，認(rèn)為骨礦物質(zhì)密度<0.6/cm2是內(nèi)固定松動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.432)。當(dāng)前，臨床上常通過(guò)增加螺釘直徑、長(zhǎng)度以及使用骨水泥進(jìn)行螺釘強(qiáng)化達(dá)到提升螺釘固定強(qiáng)度的目的。報(bào)道證實(shí)，上述措施一定程度上能夠提升“釘-骨界面”強(qiáng)度，改善術(shù)后螺釘松動(dòng)的現(xiàn)狀[7]。但骨水泥強(qiáng)化后，存在取出困難、骨水泥滲漏等缺陷，同時(shí)螺釘直徑、長(zhǎng)度的增加會(huì)增加神經(jīng)、血管損傷，還會(huì)增大椎弓根骨折風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后疼痛及腰椎功能的改善[8]。本研究觀察組術(shù)后6個(gè)月、1年的疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明使用EPS可促使術(shù)后疼痛、腰椎功能恢復(fù)更好。

術(shù)后進(jìn)行為期2年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，觀察組螺釘松動(dòng)率僅為4.26%，顯著低于對(duì)照組的18.60%，與Takaso等[9]報(bào)道結(jié)果一致。既往報(bào)道認(rèn)為，EPS能夠以改變螺釘結(jié)構(gòu)的方式提高固定強(qiáng)度。Molliqaj等[10]生物力學(xué)試驗(yàn)表明，EPS抗拔出力較CPS提高28%以上。脊柱融合與螺釘穩(wěn)定性評(píng)分將固定與融合效果進(jìn)行量化，顯示術(shù)后1年內(nèi)EPS固定及脊柱融合效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。筆者綜合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，EPS提高抗拔出力的力學(xué)機(jī)制主要有：(1)EPS膨脹后，螺釘末端翼部對(duì)周?chē)琴|(zhì)產(chǎn)生擠壓作用，一定程度上使螺釘周?chē)琴|(zhì)更密實(shí)，加強(qiáng)了“釘-骨界面”強(qiáng)度，提高了固定的穩(wěn)定性[11]；(2)EPS置入椎體后，骨質(zhì)疏松癥患者的松質(zhì)骨逐漸長(zhǎng)入螺釘尾端膨脹的分叉部部分，釘-骨界面接觸面積增加，出現(xiàn)“骨中有釘，釘中有骨”的立體交叉嵌合模式，進(jìn)而提升固定強(qiáng)度[12]。

本研究結(jié)果表明，EPS在骨質(zhì)疏松合并腰椎退行性疾病腰椎固定融合手術(shù)中，短期療效更優(yōu)，可增加脊柱融合效果及螺釘穩(wěn)定性，值得臨床推廣使用。