卵巢竇卵泡數(shù)對(duì)不同年齡段多囊卵巢綜合征患者的臨床診斷價(jià)值

吳正中，李雪梅*，林碎玲，劉蘭云，成艷君

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，深圳 518000；2.深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，深圳 518000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的生殖內(nèi)分泌性疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)及雄激素過多癥，但臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化且癥狀輕重不一[1]，給臨床診斷帶來一定的困難。根據(jù)2003年Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)，卵巢多囊樣改變(polycystic ovary morphology，PCOM)是臨床診斷PCOS的主要依據(jù)之一，該標(biāo)準(zhǔn)將單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡數(shù)超過12個(gè)和/或卵巢體積(ovarian volume，OV)>10 ml診斷為PCOM[2]。由于卵巢的卵泡數(shù)會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)正常的下降，而現(xiàn)行的PCOM診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有體現(xiàn)年齡對(duì)卵泡數(shù)的影響[3]。

基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)是臨床上評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)之一，是指雙側(cè)卵巢直徑2～10 mm的卵泡總數(shù)[4]，與Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)中定義PCOM的直徑2～9 mm的卵泡涵蓋范圍接近，但目前AFC對(duì)PCOS的診斷截點(diǎn)值研究有限。本研究旨在探討AFC替代直徑2～9 mm的卵泡數(shù)在不同年齡段PCOS患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并確定相應(yīng)的截點(diǎn)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年10月至2018年10月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院生殖中心接受IVF/ICSI治療的78例育齡期PCOS患者作為PCOS組，平均年齡(31.96±5.60)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為1990年美國衛(wèi)生組織/美國兒童健康和人類發(fā)展組織(NIH/NICHD)制定的NIH標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)高雄激素的臨床表現(xiàn)(多毛，F(xiàn)erriman-Gallwey評(píng)分≥6或面背部痤瘡)和/或高雄激素血癥(血清總睪酮>0.75 μg/L)；(2)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)(每年月經(jīng)次數(shù)≤9次)；(3)除外具有這些癥狀的其他相關(guān)疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、高泌乳素血癥和庫欣綜合征等。

非PCOS組選擇同期接受IVF/ICSI治療的114例非PCOS患者，平均年齡(31.55±5.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)正常，無內(nèi)分泌紊亂和/或月經(jīng)不調(diào)病史，且無多毛、痤瘡及血清高雄激素血癥等雄激素增多癥的臨床和生化表現(xiàn)。

兩組患者的年齡和體重指數(shù)(BMI)匹配。所有研究對(duì)象均知情同意，在進(jìn)入研究前3個(gè)月內(nèi)均未服用過激素類藥物，且均無卵巢手術(shù)史。

二、研究方法

按照年齡將PCOS組和非PCOS組患者分別分成3個(gè)亞組：<30歲組、30～35歲組和≥36歲組。PCOS組3個(gè)亞組的平均年齡分別為(26.07±1.62)歲、(32.48±1.62)歲和(39.83±3.42)歲，每組對(duì)應(yīng)的病例數(shù)分別為27例、33例和18例；非PCOS組3個(gè)亞組的平均年齡分別為(26.22±1.67)歲、(31.92±1.43)歲和(39.92±3.61)歲，每組對(duì)應(yīng)的病例數(shù)分別為41例、49例和24例。同一亞組內(nèi)PCOS患者和非PCOS患者的年齡和BMI均無顯著性差異(P>0.05)。

所有研究對(duì)象均采用日立阿洛卡Prosound A7超聲檢查儀行陰道B超檢查卵巢，所用B超探頭為6-MHz腔內(nèi)探頭。月經(jīng)規(guī)律的患者于月經(jīng)第3～5天進(jìn)行該檢查，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者隨時(shí)檢查或于孕激素撤退性出血第3～5天進(jìn)行。檢查時(shí)使用最大的放大倍數(shù)，在每個(gè)卵巢的縱截面由內(nèi)緣向外緣依次掃描，計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢所有的卵泡數(shù)，并測(cè)量每個(gè)卵泡的最大直徑。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析資料。非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。雙側(cè)卵巢AFC作為診斷參數(shù)。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析AFC在不同年齡段的PCOS患者臨床診斷中的診斷效率。診斷截點(diǎn)值依據(jù)Youden指數(shù)確定。Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1，其值越接近1，表明診斷參數(shù)的診斷價(jià)值越大。雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有顯著性。

結(jié)果

一、不同年齡組的PCOS和非PCOS患者AFC比較

經(jīng)陰道超聲檢測(cè)所有研究對(duì)象雙側(cè)卵巢的最大卵泡直徑均未超10 mm，因此所有研究對(duì)象的AFC數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)分析，PCOS組的AFC顯著多于非PCOS組(P<0.01)；同一年齡組PCOS患者的AFC也顯著多于非PCOS患者(P<0.01)。同類患者在不同年齡組的AFC比較，高年齡組PCOS患者和非PCOS患者的AFC均少于低年齡組，≥36歲組顯著少于<30歲組或30～35歲組(P<0.01)，<30歲組和30～35歲組之間則無顯著差異(P>0.05)(表1)。

二、AFC診斷不同年齡組PCOS的ROC曲線下面積比較

利用ROC曲線分析比較AFC在診斷不同年齡組PCOS患者時(shí)得到的曲線下面積(AUC)，發(fā)現(xiàn)AUC均大于0.8，說明AFC作為PCOS的診斷指標(biāo)，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，對(duì)不同年齡段育齡期PCOS患者均具有很好的診斷價(jià)值(表2，圖1)。

三、AFC對(duì)不同年齡組育齡期PCOS患者診斷截點(diǎn)值比較

根據(jù)ROC曲線上各切點(diǎn)的敏感度和特異度，以Youden指數(shù)獲得最大值所對(duì)應(yīng)的AFC值作為不同年齡組育齡期PCOS患者的AFC診斷截點(diǎn)值。發(fā)現(xiàn)若不區(qū)分年齡時(shí)取AFC為12個(gè)作為育齡期PCOS患者的診斷截點(diǎn)值能獲得最佳的診斷敏感度和特異度；若區(qū)分年齡，則當(dāng)患者年齡<30歲、30～35歲或≥36歲時(shí)，AFC最佳的診斷截點(diǎn)值應(yīng)分別為13個(gè)、12個(gè)和10個(gè)(表3)。

表1 不同年齡組的PCOS和非PCOS患者AFC比較(-±s)

注：與非PCOS患者比較，*P<0.01；與同年齡組非PCOS患者比較，?P<0.01；與同類患者其他年齡組比較，#P<0.01

表2 AFC診斷不同年齡組PCOS的ROC曲線下面積比較

A：全年齡段；B：<30歲；C：30～35歲；D：≥36歲

表3 AFC對(duì)不同年齡組育齡期PCOS患者診斷截點(diǎn)值比較

注：取獲得該Youden指數(shù)所對(duì)應(yīng)的AFC值作為PCOS的診斷截點(diǎn)值，*其診斷的敏感度和特異度最佳

討論

PCOS患者的促排卵對(duì)臨床來說具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)椴煌颊叩穆殉矊?duì)促排卵反應(yīng)差異巨大，有些患者表現(xiàn)為抵抗而有些患者表現(xiàn)為過度反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者卵母細(xì)胞不能成熟或發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)[6]。因此，正確診斷接受 IVF/ICSI治療的不孕癥患者是否患有PCOS對(duì)臨床促排方案的制定尤為重要。自從2003年P(guān)COM被首次納入PCOS的診治指南后，PCOM就成為臨床確診PCOS的主要指標(biāo)之一。超聲下卵巢體積增大和卵泡數(shù)增多是 PCOM的主要形態(tài)學(xué)表現(xiàn)[7]。盡管Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)將單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)2～9 mm的卵泡數(shù)≥12 個(gè)，和/或卵巢體積(OV)>10 ml定義為PCOM[2]，得到了國際社會(huì)的廣泛采納，但一直以來對(duì)該定義的截點(diǎn)值存在質(zhì)疑[8]。在此之前，PCOM的通用診斷標(biāo)準(zhǔn)是1986年Adams等[9]確定的卵巢單個(gè)截面直徑2～9 mm的卵泡數(shù)≥10個(gè)。近年來文獻(xiàn)報(bào)道的PCOS卵泡數(shù)診斷截點(diǎn)值還有19個(gè)、26個(gè)和10個(gè)等[10-12]。究其原因，一方面是由于不同研究所納入的病例對(duì)照不同或選擇了不同的觀測(cè)指標(biāo)，另一方面是由于研究對(duì)象年齡構(gòu)成及種族的差異；同時(shí)，不同的超聲技術(shù)和卵泡檢測(cè)人員以及所使用的卵泡計(jì)數(shù)方法等都會(huì)影響卵泡數(shù)的計(jì)數(shù)結(jié)果[13-14]。鑒于此，每個(gè)生殖中心應(yīng)當(dāng)制定符合本中心的PCOM診斷截點(diǎn)值。

竇卵泡指直徑2～10 mm的卵泡，囊括了Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)用于診斷PCOM的所有卵泡，AFC是臨床上針對(duì)不孕不育患者診治不可或缺的部分[15]。對(duì)于回顧性研究來說，相對(duì)于2～9 mm的卵泡數(shù)和卵巢體積，AFC數(shù)據(jù)易得，因此若能用AFC代替直徑2～9 mm的卵泡數(shù)作為臨床PCOS的診斷指標(biāo)將更加便捷。盡管從兩者的定義來看，每個(gè)卵巢的AFC應(yīng)該接近直徑2～9 mm的卵泡數(shù)，但目前其對(duì)臨床PCOS的診斷截點(diǎn)值未見公開的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究利用ROC曲線分析AFC在診斷不同年齡段PCOS時(shí)得到的曲線下面積(AUC)均大于0.8，說明以AFC作為PCOS的診斷指標(biāo)，對(duì)不同年齡段育齡期PCOS患者均具有很好的診斷價(jià)值。同時(shí)，根據(jù)ROC曲線上各切點(diǎn)的敏感度和特異度，以Youden指數(shù)獲得最大值所對(duì)應(yīng)的AFC值作為不同年齡段的育齡期PCOS患者的AFC診斷截點(diǎn)值。本研究發(fā)現(xiàn)不區(qū)分年齡段時(shí)AFC對(duì)PCOS患者的診斷截點(diǎn)值為12個(gè)，與Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)定義的直徑2～9 mm的卵泡數(shù)診斷截點(diǎn)值相同。而區(qū)分年齡段時(shí)，患者年齡<30歲、30～35歲或≥36歲時(shí)，對(duì)應(yīng)的AFC截點(diǎn)值分別為13個(gè)、12個(gè)和10個(gè)，與Kim等[16]的結(jié)果相比略有差異，這體現(xiàn)了研究對(duì)象構(gòu)成的差異性。但雙方的結(jié)果均呈現(xiàn)出診斷截點(diǎn)值隨年齡增大而減小的趨勢(shì)，與卵巢AFC隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降的實(shí)際變化趨勢(shì)相符。

需要指出的是，盡管同類患者不同亞組內(nèi)高齡組患者的實(shí)際AFC低于低齡組，但<30歲組和30～35歲組相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這可能與卵巢發(fā)育的固有生理過程有關(guān)，即AFC在低齡婦女卵巢變化不大而達(dá)到一定年齡會(huì)明顯減少；當(dāng)然，也有可能是樣本數(shù)有限所致，需要進(jìn)一步研究確定。