中國武漢地區(qū)青少年腭中縫成熟度CBCT研究

盧怡 彭友儉

RME的骨骼或牙槽骨效應的量與腭中縫的骨骼成熟階段直接相關。目前建議上頜骨橫向不足治療應及早進行［6］。臨床上常規(guī)RME在年輕患者中更頻繁地進行，但對晚期青少年患者進行RME的預后存在許多疑問。了解RME是否有用的唯一方法是通過試錯法，如果不能正確識別關鍵的臨床癥狀和提供個性化的評估，以確定患者的理想治療擴展方式可導致醫(yī)源性副作用［7-10］，包括急性疼痛，牙齦萎縮，腭黏膜壞死，牙根吸收，和長期穩(wěn)定性差等。相反，過早使患者進行手術輔助擴張會增加患者治療負擔，增加疼痛和愈合時間，手術期間相關聯(lián)的出血和感染等［11］。

與其他顱縫線相反，人的腭中縫是老年人中唯一可能無法閉合的縫線［9］。腭中縫組織學研究縫合的成熟表現出了極大的差異變化。Persson等［12］觀察15～19歲受試者的腭中縫融合，發(fā)現其開始和進展隨年齡和性別而變化很大。然而，Krobmacher等［13］在一項研究中對腭中縫進行微CT分析發(fā)現在14～17歲的患者中腭中縫融合與年齡無關。腭中縫成熟的時間和程度在個體之間變化很大［14］，并且閉合通常在后面開始并向前進行，對于腭中縫成熟的個體評價方法的發(fā)展已被認為是至關重要的，為治療前預測患者對RME的骨骼和牙槽骨反應的可靠方法為正畸上頜擴張治療的成功增添新的參數。

如果能夠精確確定腭中縫的成熟程度，則即使在年齡大的患者中，常規(guī)RME方法也可用于腭的擴張。了解腭中縫融合的個體差異性對于前瞻性地確定哪個晚期青少年患者可以將RME作為手術輔助擴張的微創(chuàng)替代方法是必不可少的。需要一種評估腭中縫成熟的可靠方法來推動青少年和年輕成人患者的臨床決策，目前關于腭中縫的成熟度研究數據甚少，沒有關于中國人口的數據，本研究利用Angelieri等［15］提出的判斷腭中縫階段方法對中國武漢地區(qū)11至18歲青少年腭中縫成熟階段進行個體化評估，旨在為臨床上頜擴弓方式的選擇提供更可靠的理論基礎。

1 材料與方法

1.1 資料

選取2017-01～2018-01在武漢大學人民醫(yī)院口腔醫(yī)學中心接受CBCT檢查的11～18歲的患者。任何角度類型的錯，任何骨骼畸形和高質量的CBCT圖像。排除標準為既往正畸治療史，任何與骨代謝有關的全身性疾病史，以及質量較差的圖像。共納入315例患者，性別及年齡人口分布見表1。

1.2 方法

所有CBCT圖像均使用KAVA掃描儀獲得，調整至以下規(guī)格：掃描電壓120 kVp，掃描時間8.9～26.4 s，可視范圍20 cm×19 cm，掃描層厚0.5 mm。為了使患者的頭部在3個平面上的位置標準化，使眶耳平面與地面平行，正中矢狀面垂直于地面被指示保持頭部定位，端坐位，雙眼平視前方，后牙輕咬于牙尖交錯位。CBCT圖像用DICOM 獲得的。使用Invivo 5軟件（Anatomage，San Jose，Calif）分析腭中縫的圖像。

表1 性別及年齡人口分布Tab 1 Demographics of the samples for sex and age

Angelieri等［15］使用CBCT圖像（圖1）介紹了對腭中縫成熟度的個體評估，將腭中縫的成熟分成5個階段（階段A～E），階段A=在中線比較平直的高密度線，沒有或很少相互交叉；階段B=在中線扇形外觀高密度線的；階段C=兩條平行的扇形高密度線彼此靠近，在某些區(qū)域由小的低密度空間分隔；階段D=在腭骨上頜骨上部的中線上的兩個扇形高密度線；階段E=不再可能沿著上頜骨和腭骨看到縫合線，不能被識別，完全融合。

圖1 腭中縫成熟階段Fig 1 Skeletal maturation stages of MPSdescription

根據Angelieri等［15］先前描述的方法進行患者頭部在3個空間平面中的調整和用于評估腭中縫成熟階段的切片的選擇。首先，在Invivo 5多平面重建屏幕中，調整頭部方向，使得垂直線和水平線在軸向和矢狀面上覆蓋腭中縫（圖2）。在矢狀面上，選擇從鼻子水平到腭的口腔水平最中心的以1 mm切片厚度確軸向橫切片腭中縫圖像（圖2D）。對腭部彎曲上腭的患者，即在一個軸向切片中不能看到上腭前部和后部的受試者中，沿著腭中縫分別在2個前部和后部中央橫截面軸向切片中評估上腭。所有操作由一名嚴格培訓過的研究生進行。

用于評估腭中縫線的所有軸向中央橫切面切片圖像的屏幕截圖均以JPEG文件格式保存至文件夾。對所有樣本進行腭中縫圖像全部收集完成。截圖均以PowerPoint演示文稿形式在黑色背景顯示高分辨率計算機上，沒有調整這些圖像的對比度或亮度，根據Angelieri等［15］描述的分析方法，所有的測量都由一名研究員在黑暗的房間中進行盲測。測定后，2個月后從總體樣本組中隨機抽取30個樣本，并采用相同的方法進行重新評估。所有樣本圖像間隔1個月后進行盲測。所有結果錄入EXCEL表格，用SPSS 23進行數據分析。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS23（SPSSInc.，Chicago，Illinois，USA）分析數據。數據在表格中以數字和百分比頻率中描述性分析記錄。Spearman相關檢驗用于評估不同年齡組的成熟階段；使用卡方檢驗來比較兩者性別。P＜0.05被認為統(tǒng)計學有差異。

圖2 Invivo 5程序的主要屏幕Fig 2 The main screen of the Invivo 5 program

2 結 果

表2統(tǒng)計了樣本的腭中縫的成熟階段在性別及年齡中的分布和百分比。階段A在11歲（男5例，女2例），12歲男性（2例）中出現，其他年齡段未出現。階段B在除18歲女性年齡均出現。階段D在11歲，12歲男性，13歲男性中未出現，其他年齡中均出現。階段E發(fā)現在11歲女性，12歲女性，13歲女性中出現1例。階段C在11～18歲各個年齡段中均出現。在男女之間的分布（表3）中，男性C期（14.9%）和是B期（16.8%）患病率較高。男性D和E階段的患病率分別為8.3%和4.8%。2.2%的男性觀察到A階段。在女性中，C期最為普遍（18.1%），其次是D期（12.4%）。11.7%的女性觀察到B階段，10.2%的女性觀察到E階段。階段A（0.6%）發(fā)病率最低?？梢园l(fā)現，女性通常比男性早熟?？傮w分布中，C期患病率（33.3%）最高最為普遍，與圖3箱圖分布階段C分布是最普遍的結果一致。其次是D期（20.6%）和B期（28.6%）。這些結果可以有助于創(chuàng)建一個臨床預測參數，以便與生長年齡以上的患者進行比較。

對性別和腭中縫階段進行卡方檢驗，結果P=0.007＜0.05，說明性別與腭中縫成熟階段有相關性。對年齡和腭中縫成熟階段進行Spearman相關性分析，結果發(fā)現年齡同樣與腭中縫成熟階段具有相關性。但通過表2的樣本的腭中縫的成熟階段在性別及年齡中的分布，可以發(fā)現，11～18歲腭中縫成熟階段分布呈現很大的可變性，性別和年齡并不是判斷腭中縫成熟階段的重要影響因子。對腭中縫進行個體化評估判斷對臨床矯治計劃的確定至關重要。

3 討 論

目前尚未有關于上頜擴張治療時機的準確的臨床指南。現有的臨床研究實踐主要按年齡大小進行上頜橫向不足治療；然而年齡不是預測骨骼成熟的精確指標，這些研究并沒有評估腭中縫自身成熟形態(tài)。

已經提出許多方法來辨別腭中縫融合的結構和程度，包括動物和人體組織學研究，咬合X線片的評估以及尸體解剖材料［13］和動物標本的多層螺旋CT［16］。組織學評估是評價腭中縫縫合成熟的參考標準，然而需要侵入性活組織檢查，排除其使用。CBCT［17］相比于咬合X線片允許頜面部復合體的三維重建，并且不會產生附近的解剖結構的重疊，并且比醫(yī)學CT向患者提供更低的吸收劑量的輻射。

表2 腭中縫階段分布及百分比Tab 2 Age and sex distribution of the maturational stages

表3 11～18歲腭中縫階段的性別分布Tab 3 Sex distribution and comparsion of the maturational stages in 11 to 18 years old subjects

人體尸檢材料的腭標本研究顯示，關閉的開始以及隨著年齡的增長而關閉的進展有相當大的個體差異［13］。腭中縫的融合過程始于縫線邊緣的骨針與縫隙中間的無組織塊和不穩(wěn)定鈣化組織塊［18］，這些骨針存在于沿著縫線的許多地方，并且它們與成熟增加。上頜臨床擴弓的時機至關重要［14］，大多數年輕A，B，C期患者進行常規(guī)RME的臨床上是成功的。在階段A和階段B患者中進行的RME可能比在階段C中進行時具有更小的阻力和形成更多的骨骼效應。另一方面，盡管在階段C的傳統(tǒng)RME的對抗性增加，但是在沒有手術介入的情況下的上頜骨的擴大仍然是可能的。由于腭中縫線的腭部分可能即將開始融合，應該立即啟動該程序。對于需要RME的青春后期患者，CBCT提供的腭中縫成熟評估可以避免對C期患者進行不必要的手術，其中腭中縫仍然是開放的，從而降低發(fā)病率和治療費用。隨著腭中縫進一步融合成熟，交錯指數增加。階段D和階段E腭中縫的融合已經部分或全部發(fā)生妨礙了常規(guī)RME的膨脹力，手術輔助擴張可能是一個更好的方法來優(yōu)化上頜骨的擴大，而不會出現大量的牙齒移動，嚴重的疼痛，黏膜潰瘍或壞死，并且加重后牙的頰側傾斜和牙齦退縮。在青春期后期，使用CBCT圖像對腭中縫線成熟的評估可以在常規(guī)的快速上頜擴張和手術輔助的快速上頜擴張之間進行確定。

圖3 不同性別年齡腭中縫成熟階段的箱圖分布Fig 3 Plot distribution of sex and age in palatal suture maturation stages

Angelieri等［15］評估了5.6～58.4歲的140名患者的CBCT圖像，顯示11歲以上的受試者展示上述腭中縫合的所有發(fā)育階段，根據年齡大小，腭中縫成熟階段分布的變化很大，并注意到女性通常比男性早熟這與研究結果相似。另一項研究［19］評估成年人腭中縫CBCT圖像，發(fā)現約12%的成年人腭中縫沒有融合（階段B或階段C），可能促使用常規(guī)RME治療，并指出性別和年齡不是腭中縫成熟階段的重要預測因子。一項橫斷面研究［20］同樣顯示腭中縫個體差異性較大，年齡不僅僅是確定縫合發(fā)育階段的可靠因素。所有患者都需要使用CBCT來確定腭中縫的融合程度和形態(tài)。

另一項研究［21］對11～15歲腭中縫評估，研究結果指出了上頜橫向不足治療的范式轉變：對于年齡較大的患者（超過15歲），CBCT掃描以確認縫合階段可以改變臨床方案；如果觀察到階段C，則常規(guī)的RME程序將具有良好的預后。該研究指出男性早期成熟階段的評估率較高，這與研究結果相反，可能是研究種族人群的差異。這些數據和該研究相似，11～18歲腭中縫成熟階段分布呈現很大的可變性（表2），階段C分布是最普遍的。性別和年齡與腭中縫成熟階段具有一定相關性，但并不是判斷腭中縫成熟階段的重要影響因子。對腭中縫進行個體化評估判斷對臨床矯治計劃的確定至關重要。

因此，這種對腭中縫成熟的個體評估有可能為預測RME成功或失敗提供可靠的診斷指導，主要針對RME的預后有疑問晚期青少年和年輕成人患者。未來的研究將鼓勵分析腭中縫線不同成熟階段的臨床意義，并將該方法應用于其他頜縫線。CBCT是一種有效的技術，可用于評估不同年齡的腭中縫的成熟階段，因為它提供了多重視圖和低輻射劑量，便于使用快速上頜擴張的決策，或更積極的手術輔助快速上頜擴大。

4 結 論

CBCT非侵入性成像技術為評估腭中縫成熟階段提供了一種有前景且生物安全的替代方法。對CBCT圖像腭中縫成熟的單獨評估可能是常規(guī)或輔助手術RME的有前途的預測指標。通過對腭中縫的評估，有可能將青少年和年輕成人患者的上頜快速擴張的失敗降到最低。這個發(fā)現對于準備正確的正畸治療計劃是非常重要的。因此，建議使用CBCT等三維成像技術來確定所有患者腭中縫線的成熟階段。