全國中藥特色技術(shù)傳承項目在醫(yī)院中藥飲片驗收中的應(yīng)用

梁 霜， 蘭慶同， 陳宗燕， 寧帶連

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

為了大力培養(yǎng)高層次中藥人才，促進中藥與中醫(yī)事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，2014 年國家中醫(yī)藥管理局決定開展全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項目。經(jīng)考核，2014 至2015 年廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院10 名藥師成為該項目培訓(xùn)對象，通過游學(xué)輪轉(zhuǎn)觀摩，較系統(tǒng)地掌握涵蓋中藥栽培、資源保護及利用、鑒定、炮制、傳統(tǒng)制藥工藝、制劑、醫(yī)院制劑開發(fā)研究、調(diào)劑等方向的中藥特色技術(shù)理論和實踐技術(shù)內(nèi)容，開闊視野，拓展思路。

中藥飲片質(zhì)量直接關(guān)乎臨床用藥安全性和有效性，驗收是保障醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量的關(guān)鍵，但目前市場上部分中藥飲片生產(chǎn)不規(guī)范，質(zhì)量參差不齊［1］，摻假、摻劣、增重現(xiàn)象十分普遍，這給醫(yī)院中藥飲片驗收工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，10 名傳承人才組成中藥飲片驗收小組，負責(zé)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥飲片的驗收，此外在科里授課、培養(yǎng)年輕接班人，通過此模式不僅加強了自身驗收能力和水平，也提高了驗收入庫飲片的質(zhì)量，使中藥特色優(yōu)勢得以傳承和發(fā)揚?，F(xiàn)對此進行簡要總結(jié)，為基層醫(yī)院中藥飲片驗收和人才培養(yǎng)提供參考。

1 傳統(tǒng)經(jīng)驗鑒別

又稱性狀鑒別法，是醫(yī)院中藥飲片驗收最主要的方法，通過眼看、手摸、鼻聞、口嘗、水試、火試鑒別中藥外觀性狀，進而判別其真?zhèn)蝺?yōu)劣。在未成立中藥飲片驗收小組之前，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院驗收基本以數(shù)量為主，質(zhì)量優(yōu)劣無暇顧及，自身水平也有限，幾乎是照單全收。自從參加全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)班后，專業(yè)技術(shù)水平大幅提高，驗收小組糾正了品種不對、非藥用部位不對、非藥用部分未除凈、炮制太過或不及等驗收不合格情況。

1.1 品種不對

1.1.1 枳實［2］在江西樟樹天齊堂培訓(xùn)基地，通過現(xiàn)場示教獲知枳實切面中果皮略隆起，圓片中央具棕褐色瓤囊，驗收時要注意切面中果皮是否隆起，不切開的小幼果容易摻假。第一次見到院外枳實時立刻發(fā)現(xiàn)與院內(nèi)的不一樣，經(jīng)查證才知道進的貨是青皮。目前，市面上銷售的枳實9成是青皮，故進貨時要認真辨析這2 種藥。在拒收了2 批青皮充當(dāng)?shù)蔫讓崳ㄕ疾缓细窨偱蔚?.67%） 后，供應(yīng)商開始按要求提供正品。

1.1.2 谷精草［3-5］在山東培訓(xùn)基地，宋希貴老師介紹了部分中藥性狀鑒別和真?zhèn)巫R別方法，在濟南市食品藥品安全教育基地的標(biāo)本講解過程中發(fā)現(xiàn)，本院谷精草與該基地標(biāo)本有異。宋希貴老師指出，正品谷精草花序半球形，易揉碎，花莖纖細；偽品毛谷精草頭狀花序扁圓球形，難揉碎。在連續(xù)拒收了3 批（占不合格總批次的1.00%） 谷精草后，供應(yīng)商才找到花序半球形的正品供給。

1.1.3 蒼耳子［6-7］在陜西基地，郭耀武老師介紹了常見中藥真?zhèn)舞b別，指出蒼耳子呈紡錘形或卵圓形，表面黃棕色或黃綠色，全體有鉤刺，頂端有2 枚較粗的刺，分離或相連，基部有果梗痕；質(zhì)硬而韌，橫切面中央有縱隔膜，2室，各有1 枚瘦果；瘦果略呈紡錘形；其偽品有稀刺蒼耳子、一室蒼耳子、蒙古蒼耳子、刺蒼耳子。驗收時發(fā)現(xiàn)，不合格品有4 批（占不合格總批次的1.34%），所購品種為蒙古蒼耳子，存在2 批摻混情況，顏色明顯不一致，1個偏白，1 個偏黑，其中后者可區(qū)別于與炒焦品。

1.1.4 海桐皮［8-10］海桐皮表面淡棕色，有寬窄不一的縱凹紋，并散布釘刺，內(nèi)表面黃棕色，較平坦，有細密網(wǎng)紋，斷面裂片狀；其偽品表面淡棕或紅棕色，釘刺較大，殘留木部較多，無細密網(wǎng)紋。本院拒收2 批，占不合格總批次的0.67%。

1.1.5 黃根 黃根表面黃棕色或淺棕色，具不規(guī)則細紋，栓皮易呈鱗片狀剝落，剝落處顯黃色或橙黃色；其偽品栓皮不易剝落。本院拒收1 批，占不合格總批次的0.33%。

1.1.6 三棱 三棱以體重質(zhì)堅、黃白色者為佳，醋制后切面呈黃色至黃棕色，粗糙，大多數(shù)有明顯的細筋脈點，偶見焦黃斑，入水下沉，其偽品（荊三棱） 斷面平坦，黃棕色，質(zhì)輕而堅硬，入水一般不下沉。本院拒收3 批，占不合格總批次的1.00%，其中2 批未炮制或炮制不夠；1 批大部分無筋脈點，無麻辣味，色黑。

1.2 藥用部位不對

1.2.1 烏藥 在湖南培訓(xùn)基地，張裕民老師介紹了百合等湖南道地藥材的經(jīng)驗鑒別，指出市場上有將雪上一支蒿誤作為烏藥的情況，而本院烏藥形狀與該基地的烏藥、雪上一支蒿均不同，為直根或莖枝。 《中國藥典》 明確規(guī)定，質(zhì)老、不呈紡錘狀的直根不可供藥用［11］；多種本草考證亦強調(diào)，直根不供藥用；現(xiàn)代研究按藥典規(guī)定測定揮發(fā)油含有量，發(fā)現(xiàn)正品較高，直根僅為其1／3，而莖枝幾乎為0。在拒收1 批（占不合格總批次的0.33%） 直根烏藥后，未再發(fā)現(xiàn)不合格品。

1.2.2 忍冬藤［12］在重慶培訓(xùn)基地看到，重慶市藥物種植研究所標(biāo)本室中忍冬藤呈不規(guī)則的段，暗綠色，略有茸毛，皮易脫落，直徑較小，中空；本院所購忍冬藤直徑較大，約為前者的5 倍，疑為其老莖或金銀忍冬、連翹等老莖，共2 批（占不合格總批次的0.67%），均作退貨處理。

1.2.3 桑枝 桑枝呈長圓柱形，少有分枝，長短不一，直徑0.5～1.5 cm，有特異香氣［13］。本院驗收時發(fā)現(xiàn)1 批直徑為2～3 cm（占不合格總批次的0.33%），直接退貨。

1.2.4 雞血藤 雞血藤韌皮部有樹脂狀分泌物，呈紅棕色至黑棕色，與木部相間排列呈數(shù)個同心性橢圓形環(huán)或偏心性半圓形環(huán)；髓部偏向一側(cè)。本院歷年所購雞血藤約有3種，曾懷疑同心性環(huán)是偽品，在廣西實地考察后發(fā)現(xiàn)，年份較低的是同心性環(huán)，只有年份高才出現(xiàn)偏心性環(huán)，而且環(huán)數(shù)與年份成正比。陜西基地郭耀武老師指出，偏心性環(huán)必須三環(huán)以上，木質(zhì)部發(fā)紅為質(zhì)優(yōu)，三環(huán)以下不能入藥［14］。本院拒收3 批，1 批生蟲，2 批三環(huán)以下，占不合格總批次的1.00%。

1.3 非藥用部分未除凈

1.3.1 遠志［15］遠志呈圓柱形的段，外表皮灰黃色至灰棕色，有橫皺紋，中空。未成立驗收小組前，供給我院的遠志有木心，經(jīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)后得知，古人十分重視“去心”這一凈制環(huán)節(jié)，本草有“去心” “去骨” “去?！?“去木”等稱謂， 《雷公炮制論》 記載“凡使，先須去心，若不去心，服之令人煩”。遠志未去心時，實際劑量不足，臨床用藥達不到預(yù)期療效，本院于2016 年1 月至2018 年8 月拒收4 批，占不合格總批次的1.34%。

1.3.2 狗脊 狗脊于秋冬二季采挖后去硬根、葉柄、金黃色絨毛，本院在驗收過程中發(fā)現(xiàn)1 批未去毛（占不合格總批次的0.33%）。查閱歷代本草可知，狗脊凈制方法主要為去毛，“以防傷肺”［16］，《本草綱目》 云“今人惟剉，炒去毛須用”，炮制前后其顏色、成分（除甾體類外） 變化大，故要求廠家把絨毛去除干凈。

1.3.3 乳香［17］乳香表面呈黃白色，半透明，被有黃白色粉末，久存則顏色加深；質(zhì)脆，遇熱軟化；破碎面有玻璃樣或蠟樣光澤；與少量水共研，能形成白色乳狀液，《中國藥典》 規(guī)定，原乳香雜質(zhì)不得過10%。本院以前進貨不是含樹皮太多，就是含麩太多，驗收小組成立后退貨1 批雜質(zhì)較多的（占不合格總批次的0.33%），經(jīng)與供應(yīng)商溝通后此類問題不再出現(xiàn)。

1.3.4 其他 包括天冬（皮未刮凈）、巴戟天（部分未去木心）、肉桂（未去粗皮）、丹皮（少許未去木心） 等。

1.4 炮制太過或不及

1.4.1 雞內(nèi)金 雞內(nèi)金呈不規(guī)則卷片，炒后表面暗黃褐色或焦黃色。研究表明，雞內(nèi)金炮制后有焦香氣，能矯味，并增強健胃消積作用［18］，同時淀粉酶活性下降，蛋白酶活力提高。本院驗收發(fā)現(xiàn)，有2 批表面呈黃色或黃綠色，炮制不夠，未達到預(yù)期的矯味和增強健胃消積作用（占不合格批次的0.67%），直接作退貨處理。

1.4.2 其他品種 地榆炭、槐花炭炮制太過，沒有了存性；焦山楂炭化；炮山甲、炒白術(shù)炮制不夠。

1.5 含硫量超標(biāo) 中藥飲片經(jīng)硫熏后有效成分改變，療效降低，毒性增強。以前大部分人認為白色浙貝質(zhì)量好，顏色較暗的為陳貨，本院經(jīng)培訓(xùn)才知道前者是熏硫超標(biāo)的，故更換為未熏硫品種。此外，類似情況還有葛根、土茯苓、天麻。

1.6 增重 附子浸膽巴水?dāng)?shù)日后煮透心，切片，再用水浸漂，調(diào)成濃茶色，取出，蒸至出現(xiàn)油面、光澤后烘至半干，再曬干或繼續(xù)烘干，習(xí)稱黑順片［19］。本院驗收發(fā)現(xiàn)，膽鹽太多增重。

2 成立驗收小組后中藥飲片驗收情況

2015 年，共驗收中藥飲片、小包裝飲片28 485 批，驗收合格入庫28 434 批（占驗收總數(shù)的99.82%），不合格（退貨處理）51 批（占驗收總數(shù)的0.18%）。

成立驗收小組后，本院中藥飲片質(zhì)量管理更規(guī)范化，每次驗收均有詳細的記錄，每個月進行1 次驗收總結(jié)，分析存在問題及相應(yīng)處理辦法。隨著小組成員外出培訓(xùn)與自主學(xué)習(xí)，扭轉(zhuǎn)了以前近乎照單全收的局面，發(fā)現(xiàn)不合格飲片呈上升趨勢（圖1），2016 年1 月至2018 年8 月，共驗收中藥飲片、小包裝飲片79 123 批，驗收合格入庫78 743批（占驗收總數(shù)的99.52%），不合格（退貨處理） 390 批（占驗收總數(shù)的0.48%） （表1）。

圖1 中藥飲片驗收不合格率

表1 中藥飲片驗收匯總

3 結(jié)語

中醫(yī)藥是中華民族文化瑰寶，要重視傳承和發(fā)揚；中藥飲片是中醫(yī)藥防病治病的重要物質(zhì)手段，要加強質(zhì)量控制。根據(jù)全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項目要求，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院注重人才培養(yǎng)，鼓勵中藥特色技術(shù)傳承學(xué)員外出學(xué)習(xí)，開展與實際工作緊密相關(guān)的科學(xué)研究，促進學(xué)術(shù)團隊建設(shè)，組建飲片驗收小組，加強醫(yī)院對中藥飲片的質(zhì)量控制，保證中藥藥效和患者用藥安全，同時，實施師帶徒方案，培養(yǎng)科室年輕接班人，使中藥特色技術(shù)能得到傳承與創(chuàng)新。