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    應(yīng)用B超與X線引導(dǎo)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石的效果對(duì)比分析

    2019-10-16 06:53:30紀(jì)俊標(biāo)呂建林通訊作者
    醫(yī)藥前沿 2019年25期
    關(guān)鍵詞:石率穿刺針腎鏡

    紀(jì)俊標(biāo) 呂建林(通訊作者)

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 江蘇 南京 211100)

    腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病,當(dāng)腎結(jié)石直徑較大時(shí),往往會(huì)阻塞腎盂出口,引起腎積水,因腎結(jié)石的位置較高,采用輸尿管碎石往往不能奏效,此時(shí)通常采用經(jīng)皮腎鏡碎石法,在B超或者X線的引導(dǎo)下,建立皮膚與腎盂通道,腎鏡由這個(gè)通道進(jìn)入到腎臟,利用激光把腎結(jié)石擊碎后沖洗出來(lái)。本文旨在探討B(tài)超和X線兩種不同的引導(dǎo)方式,對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后5天清石率、術(shù)后并發(fā)癥等方面的療效。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014年1月—2019年1月我院符合入組條件的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石病例73例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腎結(jié)石診斷明確;(2)行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù);(3)結(jié)石大小處于1.5~3.0cm之間;(4)年齡25~70歲;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎功能不全者;(2)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者;(3)合并全身感染或免疫功能缺陷者;(4)復(fù)發(fā)性腎結(jié)石者;(5)術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素、人血白蛋白、免疫制劑者。

    1.2 分組

    采用B超引導(dǎo)穿刺34例,定為BU組(B-ultrasound group,34例),采用X線引導(dǎo)穿刺39例,定為XR組(X-ray group,39例)。

    1.3 方法

    BU組:麻醉成功后,患者取截石位,將輸尿管鏡自尿道外口置入膀胱,在輸尿管鏡直視下,將F6輸尿管支架管,置入患腎內(nèi),保留導(dǎo)尿、固定輸尿管支架管后,改患者為俯臥位,再次消毒、鋪巾,使用20ml注射器向輸尿管支架管內(nèi)注射生理鹽水,建立人工腎積水,B超探頭涂抹耦合劑后,以一次性護(hù)鏡套包裹,B超探查結(jié)石和腎積水情況,選擇合適的穿刺點(diǎn)位,采取平面內(nèi)、頭端穿刺的方式,穿刺針在B超直視下穿刺入盞頸口,拔出針芯,見有尿液流出,將斑馬導(dǎo)絲置入穿刺針內(nèi),到達(dá)腎內(nèi),取尖刀片沿穿刺針將切口擴(kuò)大至1cm,拔出穿刺針,取筋膜擴(kuò)張器從F6逐漸擴(kuò)張至F18,每次擴(kuò)張均見尿液流出,留置F18剝皮鞘,將腎鏡沿剝皮鞘進(jìn)入腎內(nèi),直視下使用鈥激光將結(jié)石擊碎至4mm以下,使用水泵將碎石自鞘內(nèi)沖洗出來(lái),碎石成功后,常規(guī)留置F5雙J管,留置腎造瘺管,保留導(dǎo)尿,術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì),開放腎造瘺管,術(shù)后5天復(fù)查KUB,停止保留導(dǎo)尿,術(shù)后一月拔除雙J管。

    XR組:麻醉成功后,患者取截石位,將輸尿管鏡自尿道外口置入膀胱,在輸尿管鏡直視下,將F6輸尿管支架管,置入患腎內(nèi),保留導(dǎo)尿、固定輸尿管支架管后,改患者為俯臥位,再次消毒、鋪巾,X線透視,得到腎結(jié)石基本圖像,使用20ml注射器向輸尿管支架管內(nèi)注射稀釋的碘海醇,建立人工腎積水,再次X線透視,見到擴(kuò)張的腎盂腎盞圖像,選擇合適的穿刺點(diǎn)位,穿刺針在X線透視下穿刺入盞頸口,拔出針芯,見有尿液流出,將斑馬導(dǎo)絲置入穿刺針內(nèi),到達(dá)腎內(nèi),取尖刀片沿穿刺針將切口擴(kuò)大至1cm,拔出穿刺針,取筋膜擴(kuò)張器從F6逐漸擴(kuò)張至F18,每次擴(kuò)張均見尿液流出,留置F18剝皮鞘,將腎鏡沿剝皮鞘進(jìn)入腎內(nèi),直視下使用鈥激光將結(jié)石擊碎至4mm以下,使用水泵將碎石自鞘內(nèi)沖洗出來(lái),碎石成功后,常規(guī)留置F5雙J管,留置腎造瘺管,保留導(dǎo)尿,術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì),開放腎造瘺管,術(shù)后5天復(fù)查KUB,停止保留導(dǎo)尿,術(shù)后一月拔除雙J管。

    1.4 觀察指標(biāo)

    手術(shù)時(shí)間(分鐘):以尿道外口插入輸尿管鏡為開始時(shí)間,縫合固定好腎造瘺管為結(jié)束時(shí)間。

    術(shù)中出血量(ml):沖洗液Hb濃度(g/L)/術(shù)前Hb濃度(g/L)×沖洗液量(ml);

    術(shù)后5天清石率(%):術(shù)后第5天復(fù)查KUB,未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影,或發(fā)現(xiàn)不大于0.3cm的結(jié)石影,認(rèn)為結(jié)石清除[1]。

    術(shù)后并發(fā)癥:感染:體溫≥38.5,持續(xù)2天,出血,臟器損傷。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2.結(jié)果

    2.1 兩組一般資料

    BU組與XR組患者在年齡、性別、結(jié)石大小等均無(wú)顯著差異(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后5天清石率、術(shù)后并發(fā)癥

    BU組的手術(shù)時(shí)間較XR組手術(shù)時(shí)間短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),BU組的術(shù)后5天清石率與XR組術(shù)后5天清石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),BU組的術(shù)后并發(fā)癥較XR組術(shù)后并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后5天清石率及術(shù)后并發(fā)癥比較

    3.討論

    腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病,腎結(jié)石體積一般較大,難以通過(guò)輸尿管鏡或者體外沖擊波碎石治療,通常需要經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL),而經(jīng)皮腎鏡的難點(diǎn)在于碎石通道的建立,常用的方式主要有B超引導(dǎo)和X線引導(dǎo),經(jīng)X線引導(dǎo)不可避免的將外科醫(yī)生、護(hù)士、患者暴露于輻射之下,這種輻射可能導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)器官受到影響,比如性腺、骨髓、眼睛和甲狀腺[2-3]。而在這些器官中,性腺更為敏感,因?yàn)槟行圆G丸中的精原細(xì)胞受輻射的影響較大。即使是小劑量的0.15Gy也會(huì)導(dǎo)致精子數(shù)量減少。如果輻射增加到0.5Gy以上,可能發(fā)生短暫性無(wú)精子癥。高劑量輻射(5-6Gy)也可導(dǎo)致不孕[4]。

    B超的本質(zhì)是一種聲波,它能向一定方向傳播,而且可以穿透物體,如果碰到障礙,就會(huì)產(chǎn)生回聲,不同的障礙物產(chǎn)生的回聲也不相同,通過(guò)儀器收集回聲,并將聲信號(hào)轉(zhuǎn)化為視信號(hào),顯示在屏幕上,便可以直觀的了解物體的內(nèi)部結(jié)構(gòu),有研究表明B超引導(dǎo)穿刺,可以清晰地顯示腎臟及周圍器官的各種斷面像,準(zhǔn)確性很高,且無(wú)輻射暴露[5]。然而,比較X線引導(dǎo)和B超引導(dǎo)的療效和并發(fā)癥的數(shù)據(jù)仍然很少,本文BU組比XR手術(shù)時(shí)間更短,因B超引導(dǎo)穿刺,探頭靈活,定位方便,而X線引導(dǎo)穿刺,C臂機(jī)較為笨重,調(diào)整位置較費(fèi)時(shí),且需多次透視,造成了總體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。BU組的出血量較XR組少,我們認(rèn)為,這是由于超聲波增強(qiáng)了腎盞和周圍解剖結(jié)構(gòu)的可視性,且術(shù)中可使用彩色多普勒超聲,選擇血管較少的區(qū)域進(jìn)行穿刺,因此,可減少穿刺通道出血。BU組與XR組的5天清石率無(wú)明顯差異,我們認(rèn)為,這是由于我們的PCNL手術(shù),不管是B超還是X線引導(dǎo),穿刺大多數(shù)選擇了中盞,因中盞不僅可避免損傷胸膜,還可以較快的到達(dá)結(jié)石位置,穿刺通道相似,結(jié)石大小無(wú)明顯差異,因此,造成了B超和X線清石率相仿,Basiri等也有相似的研究,他們將92例患者隨機(jī)分為46例XR-pcnl組和46例BU-pcnl組,在pcnl治療后,觀察兩組清石率無(wú)明顯差異[6]。BU組比XR組術(shù)后并發(fā)癥更低,考慮B超引導(dǎo)穿刺手術(shù)時(shí)間更短,穿刺路徑更精確,出血量更少,造成了BU組術(shù)后并發(fā)癥更少。

    本次因納入的對(duì)象較少,未觀察到嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腸道損傷,但有報(bào)道稱,B超引導(dǎo)穿刺相比X線引導(dǎo)穿刺,可降低腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn),因患者在術(shù)前CT檢查(仰臥位)時(shí)的腸道位置,和手術(shù)時(shí)(俯臥位)的腸道位置,往往會(huì)有改變,而X線引導(dǎo)穿刺并不能探測(cè)到腸道位置的改變,擬定的穿刺路徑就有可能損傷到腸道,而B超穿刺全程可視,可以避開腸道,從而提高穿刺的準(zhǔn)確性[7-8]。

    與X線引導(dǎo)技術(shù)相比,B超引導(dǎo)下的PCNL并不降低手術(shù)效果,且它具有防止輻射暴露和手術(shù)時(shí)間短,出血量少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于逆行輸尿管支架置入失敗的患者以及妊娠期患者[9],我們認(rèn)為,行PCNL治療腎結(jié)石,應(yīng)優(yōu)先選擇B超引導(dǎo)。

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