腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中出血原因及控制措施

薛歡

【摘 要】目的：探討腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中出血原因及控制措施。方法：在醫(yī)院2017年9月至2019年4月期間診治的腹股溝疝患者中選取88例作研究對象，均實(shí)施經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療，并回顧性分析其臨床資料，分析本病患者術(shù)中出血原因，提出出血控制措施。結(jié)果共記錄出血部位152個，其中睪丸血管42個，斜疝被蓋27個，恥骨膀胱間隙25個，腹壁下血管及其分支34個，輸精管血管15個，外側(cè)髂窩間隙7個，恥骨梳韌帶1例，疝囊殘端1個。經(jīng)相應(yīng)方式成功止血，手術(shù)成功率為100.00%。結(jié)論：腹股溝疝患者在經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中出血主要是外科醫(yī)師未熟練掌握腔鏡修復(fù)腹股溝疝解剖，術(shù)者應(yīng)對腹膜外空間血管解剖聊熟于心，尤其是斜疝被蓋、恥骨后旁間隙、睪丸血管等出血風(fēng)險(xiǎn)較大部位，術(shù)中應(yīng)格外小心，積極控制出血。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝;經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù);出血;原因;控制措施

【中圖分類號】R541【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）23--02

腹股溝疝作為臨床常見的一種疝氣，目前以手術(shù)為主要治療方法，而伴隨疝氣外科技術(shù)發(fā)展、醫(yī)師腔鏡技術(shù)水平提升，經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成為腹股溝疝臨床治療首選術(shù)式，并在國內(nèi)多家醫(yī)院開展[1]。然而，伴隨腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用頻率提高，術(shù)中出血問題日益突出，已經(jīng)能成為影響手術(shù)成功率、患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，應(yīng)積極控制。我科近期在一組腹股溝疝患者手術(shù)治療中應(yīng)用經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，取得良好效果，但術(shù)中也不可避免地出現(xiàn)出血問題，現(xiàn)回顧性分析本組患者臨床資料，分析患者術(shù)中出血原因，提出相應(yīng)控制措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入腹股溝疝患者88例，納入時間：2017年9月至2019年4月，個體資料如下：男78例，女10例;年齡為36～63歲，平均年齡為（44.66±5..78）歲;疝氣位置：單側(cè)疝80例，雙側(cè)疝8例;疝氣類型：直疝30例，斜疝55例，股疝3例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)查體、超聲等影像學(xué)工具檢查明確診斷為腹股溝疝;②患者術(shù)前血糖、血壓等指標(biāo)均在控制范圍內(nèi);③患者體力狀態(tài)良好，可耐受經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)操作以及麻醉刺激;（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血系統(tǒng)疾病或免疫功能缺陷;②患者術(shù)前存在活動性出血疾病。

1.2 研究方法 本組患者均接受經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療，即選擇全麻，頭低健側(cè)傾15°，建立腹膜外間隙，置入腹腔鏡鞘，連接氣腹機(jī)，注入二氧化碳?xì)怏w，建立氣腹。逐層切開皮膚、皮下組織等，暴露斜疝三角、直疝三角、生殖血管、髂恥束、恥骨結(jié)節(jié)等，依據(jù)腹股溝疝的解剖情況，放置補(bǔ)片，避免補(bǔ)片卷曲、移位，排除二氧化碳?xì)怏w，而腹膜可自然復(fù)位。逐一觀看患者的手術(shù)視頻，對于術(shù)中有明顯出血的解剖位置予以詳細(xì)記錄，其中明顯出血標(biāo)準(zhǔn)為：活動性出血，不能自行止血，出血后波及范圍直徑超過3cm，且出血后血液聚集量為2ml以上。

2 結(jié)果

本組患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時間是（80.69±17.18）min，無中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放式手術(shù)者。共記錄出血部位152個，其中睪丸血管42個，斜疝被蓋27個，恥骨膀胱間隙25個，腹壁下血管及其分支34個，輸精管血管15個，外側(cè)髂窩間隙7個，恥骨梳韌帶1例，疝囊殘端1個。根據(jù)患者出血部位、出血量等，合理選擇相應(yīng)止血方式，包括經(jīng)鏡下應(yīng)用可吸收生物夾夾閉方式止血、血管兩端縫扎止血、紗布加壓后電凝止血、紗布填塞壓迫止血。僅有2名患者無明顯出血情況，其余86例患者的出血現(xiàn)象均比較明顯。

3 討論

經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)作為治療腹股溝疝的重要術(shù)式，因患者術(shù)后恢復(fù)正常生活、工作的時間較短以及術(shù)后疼痛感輕微等優(yōu)勢，廣受患者與醫(yī)師青睞[2]。然而，腹股溝疝患者采取經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療期間普遍存在術(shù)中出血并發(fā)癥，表現(xiàn)在腹壁下動脈、恥骨表面、恥骨后靜脈、精索血管、髂血管等部位，這一點(diǎn)本研究結(jié)果已經(jīng)證明。對于嚴(yán)重血管出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生，因經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)特點(diǎn)，人工間隙空間比較狹小，導(dǎo)致操作器械應(yīng)用受限，出血可影響術(shù)野，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗，因而正確控制術(shù)中出血十分關(guān)鍵[3～5]。

筆者經(jīng)本次研究體會到：手術(shù)醫(yī)師操作水平是影響腹股溝疝患者術(shù)中出血率的主要原因，要求醫(yī)師熟練掌握出血風(fēng)險(xiǎn)較大的部位，比如“死亡冠”，此處是腹股溝區(qū)域特殊解剖表現(xiàn)，屬于粗大閉孔動脈分支，與腹壁下動脈、閉孔動脈連接，一旦損傷，止血困難，有死亡病例報(bào)道，因而稱之為“死亡冠”，要求醫(yī)師高度重視，積極預(yù)防，一旦出血應(yīng)立即進(jìn)行血管兩端縫扎止血，如果應(yīng)用電凝止血、可吸收生物夾止血方式效果不確切。而睪丸和輸精管出血、外側(cè)髂窩間隙出血、疝囊殘端出血等部位，可選擇其他止血方式，但要求醫(yī)師術(shù)中在上述可能出血的部位上的操作細(xì)致、輕柔、小心，比如：分離疝囊時，應(yīng)從外側(cè)開始，表面分離外側(cè)睪丸血管，切開內(nèi)側(cè)腹橫筋膜，從而從疝囊表面分開輸精管，降低出血率，一旦出血則立即進(jìn)行電凝止血，保證手術(shù)成功。

綜上所述：腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中出血部位較多，醫(yī)師應(yīng)對腹股溝解剖熟諳于心，對出血部位小心避開，操作輕柔，一旦出血則合理選擇止血方式，減少出血量，保護(hù)術(shù)野，提高手術(shù)成功率。

參考文獻(xiàn)

劉進(jìn)軍， 張鵬， 余波，等.Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中不固定補(bǔ)片與縫合固定補(bǔ)片的比較研究[J].腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（5）：368-372.

李繼勇， 羅琦， 王滿貞，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)及全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2017， 21（1）：18-21.

連彥軍， 薛志廣， 宋炳輝，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹壁小切口“雜交手術(shù)”治療大網(wǎng)膜嵌頓腹股溝疝的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（6）：452-455.

程家平， 文坤明， 李建國， 等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)與開放式網(wǎng)塞填充式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝對比分析[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2017， 46（20）：2842-2844.

王笑鵬， 侯穎.縱行腹膜瓣游離腹膜前間隙與傳統(tǒng)橫行游離在經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的對比分析[J].腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（7）：548-551.