肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)預(yù)測(cè)冠心病的臨床價(jià)值

歐玉瓊 劉 震 劉玉瓊 李韶南 吳天源 潘藝朝

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

冠心病(coronary heart disease, CHD)近年來(lái)發(fā)病率逐年升高并呈低齡化發(fā)展，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康[1]。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是冠心病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，因此，早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化可延緩心、腦、腎和血管等靶器官的損害[2-3]。反映動(dòng)脈僵硬度及預(yù)測(cè)心腦血管事件的“金標(biāo)準(zhǔn)”是主動(dòng)脈脈搏波速度(APWV)，但由于其操作復(fù)雜難以將其作為臨床的常規(guī)檢查[4]。肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial ankle pulse wave velocity，baPWV)，其操作簡(jiǎn)單、快速、可靠，且與APWV相關(guān)性好，目前在臨床上作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的常用方法。踝臂指數(shù)(ankle brachial index, ABI)是檢測(cè)外周動(dòng)脈狹窄、阻塞的有效指標(biāo)[5]，但是它們對(duì)于冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不十分清楚。本研究通過(guò)肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)冠心病及冠脈病變嚴(yán)重程度，為心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)后的判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月—2019年3月入住廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科接受冠脈造影檢查(coronary angiography, CAG)的患者96例，其中男58例，女38例，平均年齡(64.23±9.78)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全；②有肢體動(dòng)脈閉塞；③嚴(yán)重心功能不全；④合并主動(dòng)脈瘤。

1.2 baPWV和ABI檢測(cè)

入選的患者在接受PCI術(shù)前進(jìn)行baPWV和ABI檢測(cè)?；颊咴跍y(cè)試前先休息5min，取仰臥位，采用日本Colin公司動(dòng)脈硬化診斷裝置BP- 203RPEⅢ(VP-1000)進(jìn)行檢測(cè)。將袖帶縛于上臂和下肢踝部。上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2cm，心電感應(yīng)器置于胸部左側(cè)第2肋間。錄入患者身高后，系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)算上臂至腳踝的血管長(zhǎng)度和脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算baPWV和ABI，baPWV取左右側(cè)所測(cè)值的平均值，ABI取左右側(cè)的最低值。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影分析及分組

對(duì)患者進(jìn)行冠脈造影檢查，經(jīng)兩位及以上心血管專(zhuān)家對(duì)冠心病進(jìn)行診斷。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50% 。根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果分成兩組，即冠心病組(n=62例)和非冠心病組(n=34例)。

1.4 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的評(píng)定

采用Gensini積分系統(tǒng)對(duì)每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)分。(1)根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度確定基本評(píng)分：將冠狀動(dòng)脈狹窄程度為0～25%、>25%～50%、>50%～75%、>75%～90%、>90%～99%、100%分別定為1、2、4、8、16、32分；(2)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位確定評(píng)分系數(shù)：①左冠狀動(dòng)脈主干×5；前降支近段×2.5，中段×1.5，第一對(duì)角支×1，第二對(duì)角支×0.5；回旋支近段×2.5，鈍緣支、回旋支遠(yuǎn)段及后降支均×1，后側(cè)支×0.5。②右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段均為×1，后降支×1。以每條冠狀動(dòng)脈的評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù)即為該病變的積分。一個(gè)患者如有多處血管病變，則各病變的評(píng)分總和即為該患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的總積分[6]。按照患者Gensini積分四分位分為四組：0分組(冠脈無(wú)病變組)，1～14分組(冠脈輕度病變組)，14～53.75分組(冠脈中度病變組)，53.75～132分(冠脈重度病變組)，所選病例中最高Gensini積分為132分。

1.5 生化指標(biāo)檢測(cè)

清晨安靜臥位時(shí)抽取靜脈血靜置后立即送檢，測(cè)定空腹血糖(FPG)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、尿酸(UA)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組及以上組間均數(shù)比較采用Oneway ANOVA方差分析。應(yīng)用Medcalc軟件，以baPWV對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)敏感度為縱坐標(biāo)，100-特異度為橫坐標(biāo)，作受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve,ROC)，并計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積(area under curve ROC,AUC)。AUC<0.5時(shí)，該診斷手段無(wú)診斷價(jià)值；AUC為0.5～0.7時(shí)，有較低診斷價(jià)值；0.7～0.9時(shí)，診斷的準(zhǔn)確性中等；>0.9時(shí)，診斷有較高的準(zhǔn)確性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般資料及生化指標(biāo)比較(見(jiàn)表1)

本研究共納入96例患者，其中男58例，女38例，平均年齡(64.23±9.78)歲。高血壓、吸煙、頸動(dòng)脈斑塊、尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)在冠心病組和非冠心病組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、糖尿病、BMI、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖在兩組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1兩組的一般資料及生化指標(biāo)比較

續(xù)表

注：BMI為體質(zhì)質(zhì)量指數(shù)，UA為尿酸，TG為甘油三脂，TC為總膽固醇，HDL-C為高。密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)PG為空腹血糖，baPWV為肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度， ABI為踝臂指數(shù)。

2.2 baPWV對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值(圖1)

ROC曲線(xiàn)下面積為0.784(95%置信區(qū)間：0.689～0.862)，最佳臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)為0.541 7，敏感度是80.65%，特異度為73.53%。

圖1 baPWV對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3 Gensini各組間baPWV、ABI的比較(表2)

組別baPWV(cm/s)ABI無(wú)病變組1381.75±142.401.18±0.11輕度病變組1565.65±293.181.17±0.10中度病變組1682.29±169.091.08±0.14重度病變組1746.31±292.071.07±0.16F值10.1544.542P值<0.00010.005

注：baPWV為肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度， ABI為踝臂指數(shù)。

從表2可以看出，baPWV在冠脈無(wú)病變組、輕度病變組、中度病變組、重度病變組呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ABI在各組間呈現(xiàn)逐漸遞減的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病[7]。目前,明確冠脈的狹窄需要通過(guò)冠脈造影有創(chuàng)方法,但患者需要承受較大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。因此,如何通過(guò)無(wú)創(chuàng)的手段早期發(fā)現(xiàn)冠脈的病變及嚴(yán)重程度,并及早進(jìn)行干預(yù)成為目前心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

冠心病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等。本研究中高血壓、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、頸動(dòng)脈斑塊在冠心病組和非冠心病組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)原因:①血壓的升高，會(huì)導(dǎo)致血管壁受壓、血管彈性下降，血管內(nèi)膜的破潰、血管中脂質(zhì)沉積形成斑塊，造成血管壁增厚、血管腔變窄，最終導(dǎo)致血栓，如果血栓出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈處，就引起冠心病；②吸煙時(shí)所吸入的CO進(jìn)入血液中與血紅蛋白結(jié)合，減少了氧同血紅蛋白的結(jié)合，因而降低了各種組織，特別是心肌的氧供應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，脂質(zhì)代謝障礙和動(dòng)脈硬化，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。另外，吸煙可激活血小板，增加血栓的發(fā)生率，損傷了動(dòng)脈壁，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[8]；③HDL-C的作用是促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、抗氧化保護(hù)血管內(nèi)皮，通過(guò)間接作用保護(hù)血管[9]；④高尿酸可直接損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板的聚集，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，高尿酸還可增加氧化應(yīng)激，從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展[10]；⑤頸動(dòng)脈斑塊是評(píng)估亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的主要手段，既往的研究表明，頸動(dòng)脈斑塊與多種心血管疾病有關(guān)，頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷是冠狀動(dòng)脈鈣化強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因子[11]。從表1看到，冠心病組的baPWV高于非冠心病組，而ABI則低于非冠心病組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]原因是冠心病組危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度均高于非冠心病組，危險(xiǎn)因素的聚集進(jìn)一步加重了血管內(nèi)皮的損傷，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，而baPWV的升高，ABI的降低都是提示冠脈病變的指標(biāo)。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)糖尿病、肥胖等重要危險(xiǎn)因素與冠心病的發(fā)生相關(guān)，考慮與本研究樣本量少，選擇的目標(biāo)人群有關(guān)系。

肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)被認(rèn)為能準(zhǔn)確反映大動(dòng)脈的硬化程度，它是指肱動(dòng)脈到脛后動(dòng)脈的脈搏波速度。動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后，其僵硬度增高，因此脈搏波傳導(dǎo)速度越快。由圖1看出， 以baPWV和是否發(fā)生冠心病繪制ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積為0.784，提示baPWV預(yù)測(cè)冠心病有中等程度的價(jià)值。選擇最大的約登指數(shù)，baPWV預(yù)測(cè)冠心病的敏感度是80.65%，特異度為73.53%，漏診率為19.35%，誤診率為26.47%?？紤]原因:①baPWV同時(shí)受年齡的影響，年齡越大，動(dòng)脈僵硬度越高，baPWV越快，本研究中有部分冠心病患者年輕化，其基礎(chǔ)的baPWV值較高齡的患者要低，因此對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，造成了一部分的漏診，如果能校正年齡，結(jié)果將更能反映冠脈的病變情況；②baPWV除了反映中央彈性動(dòng)脈的僵硬度，尚受部分周?chē)⌒詣?dòng)脈僵硬度的影響，而造成了一部分的誤診。因此，通過(guò)baPWV預(yù)測(cè)冠心病時(shí)，尚需結(jié)合患者的癥狀、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、冠脈CT等手段進(jìn)行綜合判斷。

國(guó)內(nèi)有研究顯示，baPWV明顯升高提示冠脈存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄[12]。ABI是踝部動(dòng)脈收縮壓和雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的最高值之比，其早期用于診斷下肢外周血管性疾病。目前，國(guó)內(nèi)的研究關(guān)于baPWV、ABI與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一的定論。本研究根據(jù)Gensini積分對(duì)患者的冠脈病變分成無(wú)病變、輕度、中度和重度。從表2可以看出，隨著冠脈病變嚴(yán)重程度的加重，baPWV逐漸升高，而ABI逐漸降低。這進(jìn)一步說(shuō)明了baPWV、ABI是與冠脈的病變嚴(yán)重程度相關(guān)的指標(biāo)。隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮的損傷、功能的紊亂，動(dòng)脈僵硬度增加，狹窄程度加重，脈搏波傳導(dǎo)速度逐漸加快。ABI雖然是通過(guò)周?chē)鷦?dòng)脈的血壓比值得出的指標(biāo)，但是動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的疾病，外周血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化意味著其他部位的動(dòng)脈也可能已經(jīng)受到相似病理過(guò)程的影響[13]。推測(cè)ABI可作為反映冠脈狹窄狀況的一個(gè)無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)專(zhuān)門(mén)制定了ABI的判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)ABI<0.9時(shí)，考慮外周血管阻塞。本研究中隨著冠心病狹窄程度加重，ABI逐漸降低，但各組中平均ABI值均>0.9,因此是否應(yīng)該針對(duì)中心大動(dòng)脈定義一個(gè)新的判斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診治提供更好的參考價(jià)值。

綜上所述，baPWV、ABI對(duì)冠心病有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，并且對(duì)冠脈病變程度有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是，目前的研究對(duì)于baPWV、ABI預(yù)測(cè)冠脈病變嚴(yán)重程度尚無(wú)明確的參考范圍，故有待大樣本、多中心的研究。