食管癌術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理體會(huì)

趙妞妞

（河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 項(xiàng)城 466200）

食管癌術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理體會(huì)

趙妞妞

（河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 項(xiàng)城 466200）

目的 探討食管癌行手術(shù)治療后快速康復(fù)護(hù)理的臨床療效及護(hù)理體會(huì)。方法 通過回顧性分析58例經(jīng)確診為食管癌的患者行全麻下食管癌根治術(shù)治療，術(shù)后觀察病情，做好食管癌術(shù)后的護(hù)理。對(duì)比不同護(hù)理策略對(duì)患者治療效果的影響。結(jié)果 58例食管癌患者行經(jīng)食管癌根治術(shù)治療后，57例治愈，并對(duì)治療護(hù)理滿意；1例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染急性呼吸衰竭死亡。快速康復(fù)護(hù)理明顯減少患者住院時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少。結(jié)論 食管癌根治術(shù)治療食管癌，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后正確評(píng)估患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，運(yùn)用快速康復(fù)理念，促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。

食管癌；快速康復(fù)；護(hù)理

我國食管癌每年發(fā)病率為0.35/10萬，部分地區(qū)高達(dá)130/10萬，病病死率高[1]。對(duì)早中期患者主要是以手術(shù)為主的綜合治療。我科2009年5月至2013年5月共收治食管癌患者58例，均在全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，特別是在2012年1月以后我們?cè)谧o(hù)理過程中加入快速康復(fù)理念，結(jié)合臨床實(shí)際，取得良好效果，現(xiàn)將食管癌患者術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組58例，男37例，女21例，年齡46～79歲，病程1～5個(gè)月。2009年5月至2012年1月的患者為普通組，給予常規(guī)護(hù)理；2012年1月至2013年5月的患者為快速康復(fù)組，術(shù)前病理檢查45例為鱗狀細(xì)胞癌，3例為腺癌。

2 結(jié) 果

58例患者中，普通組20例，快速康復(fù)組38例，平均住院天數(shù)快速康復(fù)組明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在手術(shù)后并發(fā)癥方面，肺部感染情況明顯減少，吻合口漏以及其他并發(fā)癥均較普通組減少，但不能排除患者手術(shù)前基礎(chǔ)疾病、患者手術(shù)的相應(yīng)情況等誘發(fā)因素。

3 護(hù)理措施

3.1 首先要優(yōu)化對(duì)患者的心理護(hù)理工作

大多數(shù)患者為中老年人，部分患者有心、肺或其他系統(tǒng)疾病?；颊邔?duì)自己的病情有恐慌或恐懼心理。因此護(hù)理人員要對(duì)患者病情、手術(shù)創(chuàng)傷的耐受情況、手術(shù)的相應(yīng)情況以及預(yù)后有詳細(xì)的評(píng)估，有針對(duì)性地做工作，解答患者的疑問，增強(qiáng)患者的信心，講解成功病例的治療效果，消除術(shù)前緊張和恐懼心理。詳細(xì)講解有關(guān)疾病的診療及注意事項(xiàng)。通過宣傳教育，使患者能夠盡快了解術(shù)后工作人員及常規(guī)診療計(jì)劃，使他們保持良好的心理狀態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。

3.2 更改常規(guī)護(hù)理措施，強(qiáng)化快速康復(fù)理念

3.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化

患者均在全麻下完成手術(shù)，老年人對(duì)麻醉藥品代謝較慢，部分患者術(shù)后仍處于嗜睡狀態(tài)。因此，患者應(yīng)采取仰臥位，使頭部后仰偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量為1～3L/min。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺。有條件的要用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

3.2.2 體位護(hù)理

對(duì)病情逐步恢復(fù)的患者，高半臥位、坐位、自主體位，體位的變換決定權(quán)由護(hù)理或家屬轉(zhuǎn)變成患者自己，在患者床尾留一根固定良好的牽引繩作為患者自行變更體位的“助手”。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，可以顯著減少肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓性并發(fā)癥[2]。

3.2.3 飲食

食管癌術(shù)后患者常規(guī)于術(shù)后第7天進(jìn)食全流質(zhì)飲食，目前通過營養(yǎng)管的置入，患者進(jìn)食時(shí)間明顯提前，術(shù)后2～3d，通過營養(yǎng)管注入流質(zhì)飲食，由500mL/d逐步增加至2500～3000mL/d，注意鼻飼用具的清潔，每天消毒2次，鼻飼飲食的溫度最好在40℃左右，第1天每2h一次，每次50～100mL；第2天后逐漸加量，最終可加量至250mL/次左右，同時(shí)逐漸減少靜脈輸液量，使每日出入量平衡。且在患者拔除胃管后即開始經(jīng)口流質(zhì)飲食。

3.2.4 呼吸道護(hù)理

因食管癌手術(shù)對(duì)胸腔創(chuàng)傷的原因，手術(shù)后患者胸部表現(xiàn)的針對(duì)患者胸部創(chuàng)傷的相應(yīng)反應(yīng)較為明顯，這些均通過不同的途徑在患者呼吸道上表現(xiàn)出來，痰多、咳痰困難是護(hù)理工作的一個(gè)主要難題；我們通過鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽咳痰，保持胃腸減壓管的通暢及排空胸胃，并適量應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部并發(fā)癥，結(jié)合氣道霧化、咽喉刺激、拍背協(xié)助等護(hù)理措施，結(jié)合患者早期下床活動(dòng)明顯減少了患者呼吸道問題的延續(xù)時(shí)間[3]。

3.2.5 強(qiáng)化管道護(hù)理

患者食管癌根治術(shù)后一般常規(guī)留置有尿管、胸腔閉式引流管、胃管、營養(yǎng)管，術(shù)后保持各引流管通暢，妥善固定留置導(dǎo)管：患者術(shù)后護(hù)理期間要嚴(yán)格檢查各留置導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)，防止管道扭曲、脫落和受壓，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和引流量，這些信息一定程度上可以反映患者病情的變化情況。患者術(shù)后3d，對(duì)患者所帶引流管引流液的顏色、性質(zhì)和引流量詳細(xì)登記并交班，細(xì)化管道護(hù)理程序。

3.3 變更患者被動(dòng)護(hù)理模式，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)、患者家屬、患者齊參與

既往患者的護(hù)理多處于被動(dòng)狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)，患者家屬協(xié)助，患者被動(dòng)接受的模式。新的護(hù)理模式將依據(jù)病情改變患者在護(hù)理過程中的被動(dòng)角色，如自行變換體位、自行咳痰、選擇飲食甚至鼻飼飲食種類以及在患者家屬協(xié)助下的個(gè)人衛(wèi)生工作，讓患者、患者家屬參與其中，明確增加患者對(duì)護(hù)理以及治療的依從性。

4 討 論

1999年丹麥腹部外科醫(yī)師Henrik Kehlet發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛可以加快開腹乙狀結(jié)腸切除術(shù)后恢復(fù)，2001年提出“快速康復(fù)外科”?！翱焖倏祻?fù)”最早用于描述冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施，后將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，目的在于應(yīng)用各種措施加速手術(shù)患者的康復(fù)。但在我國引進(jìn)快速康復(fù)理念后，臨床實(shí)踐上特別是胃腸道手術(shù)取得了較大的成績，但目前仍然處于一個(gè)起步的階段，部分措施因?yàn)獒t(yī)療治療水平以及醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性未能得到全面的推廣。

食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，快速康復(fù)為食管癌術(shù)后患者提供了一個(gè)理想的醫(yī)護(hù)理念，雖然在相應(yīng)報(bào)道的許多有關(guān)食管癌術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理的措施在基層醫(yī)院不能得到全面的執(zhí)行，但是，結(jié)合醫(yī)院環(huán)境以及醫(yī)患環(huán)境的具體情況，無論醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師、康復(fù)理療師，甚至患者和患者家屬，我們都迫切需要一個(gè)能夠減少患者創(chuàng)傷，加強(qiáng)患者康復(fù)速度的理念，而且在護(hù)理工作中，這些理念與實(shí)踐的結(jié)合確實(shí)為患者帶來較大的受益。

食管外科手術(shù)后的護(hù)理主要是有針對(duì)性的解決術(shù)后患者恢復(fù)過程中的各種問題，要仔細(xì)及時(shí)的觀察患者的病情變化，認(rèn)真的做好預(yù)防并發(fā)癥的準(zhǔn)備，以保證患者順利、平穩(wěn)地度過術(shù)后恢復(fù)期，這常常是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]，針對(duì)食管癌手術(shù)患者的特殊性，手術(shù)對(duì)患者的影響是多方面的，食管切除消化道重建對(duì)患者飲食以及營養(yǎng)狀態(tài)的影響較為突出，手術(shù)經(jīng)胸腔入路后因手術(shù)操作的必要對(duì)患者呼吸影響較大，手術(shù)中出血較多以及手術(shù)創(chuàng)面滲血對(duì)患者心血管循環(huán)狀態(tài)的影響也不可小視，而且還要考慮手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛和疾病對(duì)患者心理影響，這些都是在針對(duì)該疾病手術(shù)治療護(hù)理中的重點(diǎn)。

對(duì)于患者早期下床活動(dòng)，在護(hù)理工作的執(zhí)行上，起初我們也遇到了一定的阻力，患者對(duì)疼痛的畏懼，家屬對(duì)護(hù)理人員的不認(rèn)同和對(duì)潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的害怕，當(dāng)我們逐步執(zhí)行患者早期下床活動(dòng)護(hù)理措施后，患者疼痛通過有效地藥物干預(yù)治療可使患者疼痛減輕，并可獲得充足的休息，促進(jìn)恢復(fù)，避免無效咳嗽的出現(xiàn)[5]，而且下床活動(dòng)減少了心肺并發(fā)癥，胃腸功能的恢復(fù)明顯增快，精神狀態(tài)較傳統(tǒng)方式明顯好轉(zhuǎn)，患者的康復(fù)更為快速。

在我們的護(hù)理體會(huì)中，一些傳統(tǒng)的護(hù)理措施有一定的理論基礎(chǔ)，但是打破這種傳統(tǒng)不僅可以讓患者得到更多的利益，而且，我們并未因?yàn)榇蚱萍韧鶄鹘y(tǒng)的觀念而增加患者手術(shù)并發(fā)癥或加重患者痛苦，相反，我們?cè)谂R床工作中卻能看到患者因?yàn)檫@些護(hù)理措施改進(jìn)得到了更快的康復(fù)，這對(duì)于惡性腫瘤患者來說，意義是不可估量的。如術(shù)后早期咀嚼口香糖、床尾采用牽引繩、帶動(dòng)患者家屬共同參與部分護(hù)理環(huán)節(jié)等，這些措施都有助于增加患者對(duì)治療護(hù)理的依從性，加快了患者的康復(fù)速度，并在一定程度上淡化患者角色，保持患者平衡情緒[6]。

在患者的護(hù)理工作中，部分學(xué)者提出術(shù)后第二天直接經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)前無需腸道準(zhǔn)備等措施，在目前我們的臨床執(zhí)行中還有一定的難度，主要是縣市級(jí)醫(yī)院在認(rèn)識(shí)上還缺乏相應(yīng)的高度，而且這與手術(shù)技術(shù)關(guān)系密切，在一定情況下，應(yīng)用快速康復(fù)理念改進(jìn)一些新的措施應(yīng)用于臨床，只要能給患者康復(fù)帶來益處，都是應(yīng)該積極應(yīng)用的。

[1] 李輝.胸外科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:137.

[2] 杜賈軍,彭忠民.胸外科并發(fā)癥學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003:118.

[3] 沈鎮(zhèn)宙.腫瘤外科手術(shù)學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:79.

[4] 衛(wèi)功銓,邵令芳.食管外科手術(shù)技巧[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社,2000:238.

[5] 郭仕珍.胸部術(shù)后患者肺部并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào), 2000,7(1):25-26.

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1671-8194（2013）36-0257-02