淺談如何做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理

楊林

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是一門(mén)新興的檔案管理業(yè)務(wù)，相比較其它領(lǐng)域的檔案管理有其獨(dú)特的特點(diǎn)和規(guī)律，實(shí)際工作中不能生拉硬套其它領(lǐng)域的檔案管理模式，必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的特點(diǎn)和運(yùn)行規(guī)律，找出符合實(shí)際的檔案管理特性。一、財(cái)務(wù)工作管理檔案；二、參保管理業(yè)務(wù)檔案；三、醫(yī)療管理業(yè)務(wù)檔案；四、檔案管理問(wèn)題；五、檔案銷(xiāo)毀和借閱問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理；探討

提起檔案管理人們都不陌生，許多人對(duì)檔案管理都有個(gè)大概的認(rèn)識(shí)，檔案管理學(xué)是研究檔案信息系統(tǒng)的運(yùn)行規(guī)律，闡述檔案管理的一般原理的技術(shù)和方法的學(xué)科，專(zhuān)門(mén)從事檔案管理工作者對(duì)這門(mén)學(xué)科應(yīng)該對(duì)其都有比較深刻的研究，并且通過(guò)工作實(shí)踐探討不同領(lǐng)域檔案管理工作的特點(diǎn)和規(guī)律。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是一門(mén)新興的檔案管理業(yè)務(wù)，相比較其它領(lǐng)域的檔案管理有其獨(dú)特的特點(diǎn)和規(guī)律，實(shí)際工作中不能生拉硬套其它領(lǐng)域的檔案管理模式，必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的特點(diǎn)和運(yùn)行規(guī)律，找出符合實(shí)際的檔案管理特性。

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中，直接形成的具有保存和利用價(jià)值的專(zhuān)業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄，其內(nèi)容包括參保人員基本信息，參保記錄，繳費(fèi)記錄，就醫(yī)病歷資料，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)記錄，個(gè)人賬戶(hù)信息等等，這里面既有參保人員的基礎(chǔ)信息，又有財(cái)務(wù)信息，既有文字資料，也有影像等資料。

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理涉及的檔案按照業(yè)務(wù)分類(lèi)大致有以下幾類(lèi)：

1 財(cái)務(wù)工作管理檔案

（1）各種會(huì)計(jì)報(bào)表（含上報(bào)市局和省中心）；

（2）會(huì)計(jì)每月記錄各種賬本（總賬、分類(lèi)賬）；

（3）各類(lèi)會(huì)計(jì)憑證；

（4）銀行存款賬、現(xiàn)金賬；

（5）各月銀行對(duì)賬單。

2 參保管理業(yè)務(wù)檔案

每年各月的新增人員花名冊(cè)、停（退）保人員花名冊(cè)、轉(zhuǎn)移人員花名冊(cè)（含接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系人員）、在職轉(zhuǎn)退休名冊(cè)、新參保單位名冊(cè)。

（1）新參保單位登記管理檔案：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證。

（2）新參保人員變動(dòng)資料檔案：申報(bào)表、調(diào)函或合同、工資表。

（3）內(nèi)部調(diào)轉(zhuǎn)變動(dòng)資料檔案。

（4）停退保人員變動(dòng)資料檔案：申報(bào)表、停退保原因說(shuō)明、賬戶(hù)一次性處理票據(jù)。死亡人員退保提供死亡證明。

（5）在職轉(zhuǎn)退休變動(dòng)資料檔案：申報(bào)表、退休審批表。

3 醫(yī)療管理業(yè)務(wù)檔案

（1）每年各月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核材料和信息反饋檔案。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流水賬。

3.1 轉(zhuǎn)外報(bào)銷(xiāo)

A、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：住院應(yīng)有轉(zhuǎn)院審批單、病歷復(fù)印件、出院證、住院費(fèi)用明細(xì)單等。

B、三個(gè)目錄外自理費(fèi)用審核。

3.2 異地費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

A、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：住院應(yīng)有病歷復(fù)印件、出院證、住院費(fèi)用明細(xì)單等。

B、特檢、特治及比例藥、高值等自負(fù)比例、三個(gè)目錄外自理費(fèi)用審核。

C、無(wú)異地居住審批單。

3.3 慢性病報(bào)銷(xiāo)

血透相關(guān)資料

3.4 退休報(bào)銷(xiāo)及管理

三超處方、連續(xù)、連天開(kāi)藥及高額報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核。

（3）慢性病人員申報(bào)和管理；

（4）外轉(zhuǎn)的審批和管理。約定醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況、辦理時(shí)限；

（5）異地居住人員的申報(bào)和審批。異地居住辦理登記；

（6）建立外轉(zhuǎn)住院情況核實(shí)記錄本。

4 檔案管理問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案分類(lèi)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)律和特點(diǎn)，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用“年度―業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料進(jìn)行分類(lèi)、整理，并及時(shí)編制歸檔文件目錄、卷內(nèi)目錄、案卷目錄、備考表等。負(fù)責(zé)檔案管理的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)接收的檔案材料及時(shí)進(jìn)行檢查、分類(lèi)、整理、編號(hào)、入庫(kù)保管，并及時(shí)編制索引目錄。

檔案歸檔時(shí)間以年度和月度為單位，原則上應(yīng)在上年度工作全部辦結(jié)后，于下年一季度前集中時(shí)間統(tǒng)一立卷歸檔。各崗位工作人員按照檔案分類(lèi)管理的分工要求，每月對(duì)上一個(gè)月各種檔案進(jìn)行歸檔，一般應(yīng)當(dāng)于每月10日前完成。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室需要按照具體要求，按時(shí)裝訂各種檔案，對(duì)檔案柜進(jìn)行分類(lèi)，統(tǒng)一粘貼標(biāo)簽，強(qiáng)化規(guī)范化管理。各種檔案的建立，各本著統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分類(lèi)管理，建立合理的查詢(xún)目錄為原則，進(jìn)行檔案建立和管理。

保管期限問(wèn)題，按照檔案管理規(guī)定財(cái)務(wù)檔案中的會(huì)計(jì)報(bào)表需要長(zhǎng)期保存。其他財(cái)務(wù)檔案均為15年。報(bào)銷(xiāo)資料（異地、轉(zhuǎn)院）保存半年，登記資料保存一年。

5 檔案銷(xiāo)毀和借閱問(wèn)題

檔案銷(xiāo)毀問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要成立檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對(duì)超過(guò)保管期限醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行鑒定。對(duì)確無(wú)保存價(jià)值的檔案進(jìn)行登記造冊(cè)，經(jīng)中心領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀檔案，應(yīng)指定兩人以上負(fù)責(zé)監(jiān)銷(xiāo)，防止檔案遺失和泄密。監(jiān)銷(xiāo)人要在銷(xiāo)毀清冊(cè)上簽字。

檔案借閱和查閱制度問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度規(guī)定必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案借閱制度，并根據(jù)檔案機(jī)密程度，確定不同的檔案借閱審批手續(xù)。檔案室內(nèi)嚴(yán)禁煙火和閑雜人員入內(nèi)。借閱檔案人員要愛(ài)護(hù)檔案材料，不準(zhǔn)隨意涂改、撕毀，不得在查閱檔案時(shí)吸煙和靠近墨水瓶，如有毀損現(xiàn)象，要依據(jù)情節(jié)輕重追究責(zé)任。遵守會(huì)計(jì)檔案的借閱管理制度，本單位人員利用會(huì)計(jì)檔案時(shí)（限于：查閱醫(yī)療費(fèi)原始憑證），必須有單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后辦理，對(duì)外來(lái)人員利用會(huì)計(jì)資料（限于原始醫(yī)療費(fèi)收據(jù)），必須持有所在單位介紹信、工作證和本人身份證，個(gè)人申請(qǐng)（寫(xiě)清查找原始票據(jù)報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)確時(shí)間和查找原因），單位主管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后，方可提供。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理只有堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)，才能適應(yīng)新形勢(shì)的需要，開(kāi)創(chuàng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的新局面。科學(xué)規(guī)范的檔案管理可以不斷地提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平，做好檔案的開(kāi)發(fā)和利用工作，不但可以實(shí)現(xiàn)檔案管理工作的自身價(jià)值，而且可以為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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