下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液中的病原菌及耐藥狀況分析

郝芮，黃永坤，譚力，魯萍，段晶

(1 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，昆明 650228； 2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032）

下呼吸道感染(Lower Respiratory Tract Infection, LRTI)是兒童的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅小兒的健康，近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛使用，致病菌發(fā)生變異，細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重[1]，及時(shí)了解下呼吸道感染病原菌的分布情況及耐藥現(xiàn)狀，對(duì)臨床有針對(duì)性的抗感染治療及降低死亡率具有重要指導(dǎo)意義。電子支氣管鏡在臨床上的推廣，提高了病原學(xué)檢查技術(shù)，支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid，BALF)作為下呼吸道的病原檢測(cè)標(biāo)本更客觀、準(zhǔn)確。本研究對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2017年1月-2017年12月BALF分離出的病原菌分布及其耐藥狀況進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年01月-2017年12月符合下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院行電子支氣管鏡檢查，且送檢支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性的68例患兒作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重通氣和/或換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持；②嚴(yán)重的心功能減退，心力衰竭及惡性心律失常；③嚴(yán)重凝血功能障礙，不能糾正的出血傾向；④有多發(fā)性肺大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)；⑤嚴(yán)重消耗性疾病或狀態(tài)[3]。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

符合LRTI診斷標(biāo)準(zhǔn)、且有支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術(shù)適應(yīng)癥[4]、無(wú)絕對(duì)禁忌癥的患兒于入院后72h內(nèi)采用奧林巴斯電子支氣管鏡進(jìn)行檢查，結(jié)合胸部影像資料選擇主要的病變部位或者右肺中葉、左肺上葉舌段，用0.9%氯化鈉注射液(37℃ 每次1mL／kg)注入相應(yīng)肺段，共灌洗3次，立即用負(fù)壓吸引器(100mmHg)將BALF回收至滅菌痰液收集器中，于30min內(nèi)送檢做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 提供質(zhì)控菌株及來(lái)源

按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，將合格的標(biāo)本接種于血平板、麥康凱平板和巧克力平板(35℃)后放置在5%～7%CO2孵箱培養(yǎng)18～24h，對(duì)平皿上可疑的致病菌進(jìn)行涂片、革蘭染色、顯微鏡下觀察，革蘭陽(yáng)性菌進(jìn)行觸酶試驗(yàn)，革蘭陰性者做氧化酶試驗(yàn)，可疑致病菌經(jīng)分純，采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB半自動(dòng)微生物分析做細(xì)菌鑒定，最后根據(jù)培養(yǎng)出的病原菌選擇Kirby-Bauer法、Vitek系統(tǒng)等做藥敏試驗(yàn)[5]，藥敏試驗(yàn)以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(2016年CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；細(xì)菌耐藥性應(yīng)用世界衛(wèi)生組織耐藥性監(jiān)測(cè)組提供的軟件WHONET 5.6進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染患兒病原菌的分布特點(diǎn)

295例送檢支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)的患兒中68例分離到單純的致病菌，陽(yáng)性率為23%；其中肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)36例(12.2%)、流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae，HI)11例(3.7%)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)7例(2.4%)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)5例(1.7%)、肺炎克雷伯菌(Klebsiella Pneumoniae，Kpn)3例(1%)、大腸埃希菌(Escherichia coli，EC)3例(1%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)2例(0.7%)、弗勞地枸櫞酸桿菌(Citrobacter freundii，CF)1例(0.3%)。68例陽(yáng)性患兒中，男性44例(14.9%)、女性24例(8.1%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，男性患兒SP的分離率高于女性(χ2=5.783，P＜0.05)； 1～3歲患兒SP的分離率高于其他年齡分段(χ2=11.232，P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 下呼吸道感染患兒病原菌的構(gòu)成及其在性別、年齡上的分布

2.2 常見(jiàn)致病菌的耐藥狀況

藥敏試驗(yàn)結(jié)果，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率高達(dá)97.2%，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)85.7%，兩者對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率分別為66.7%、33.3%，大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率達(dá)66.7%，兩者對(duì)亞胺培南的敏感性較高；流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)45.5%；卡他莫拉菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)80%（詳見(jiàn)表2）。

3 討論

在20世紀(jì)70年代，兒童LRTI的致病菌以革蘭陽(yáng)性球菌感染為主，到80年代逐漸演變成以革蘭陰性桿菌為主；近年來(lái)隨著抗菌藥物在臨床上的濫用，病原譜及病原菌的耐藥性不斷發(fā)生變化，增加了治療難度，因此對(duì)LRTI的病原學(xué)研究十分必要。既往研究[6]使用的痰標(biāo)本合格率低，常存在高污染率及口咽部定植菌的影響。本研究通過(guò)支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage，BAL)可達(dá)遠(yuǎn)端的肺泡，采樣范圍廣，且有效避免了上呼吸道雜菌的污染，能真實(shí)、客觀的反映兒童下呼吸道感染的病原菌分布狀況，提高了確診率。

研究結(jié)果顯示，下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液病原菌的分離率以SP(12.2%)、HI(3.7%)、SA(2.4%)排前三位。由于受到地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、抗菌藥物使用狀況、微生態(tài)平衡及標(biāo)本送檢、采集等因素的影響，病原菌流行病學(xué)的研究存在很大的差異，胡萍等[7]對(duì)2013年-2016年在北京積水潭醫(yī)院收治的2016例LRTI患兒進(jìn)行痰培養(yǎng)或支氣管分泌物培養(yǎng)，檢出的病原菌中革蘭陰性菌占92.9%，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌較為常見(jiàn)。SP被認(rèn)為是呼吸道感染的首位病原菌，是健康人鼻咽部的常見(jiàn)寄生菌，只有在免疫力下降時(shí)才致病，多見(jiàn)于呼吸道病毒感染后的嬰幼兒。本研究顯示，SP在1～3歲(5.8%)、男性(8.1%)患兒的分離率較高。鐘小珍等[8]對(duì)深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院收治的2639例LRTI患兒病原學(xué)分析得出，SP感染好發(fā)于年齡≤3歲的男性兒童，與本研究結(jié)果相一致。HI是一種無(wú)芽孢的革蘭陰性桿菌，也是下呼吸道感染的重要病原菌。有研究表明[9]，因?yàn)镾P疫苗的問(wèn)世，導(dǎo)致HI逐漸成為兒童下呼吸道感染的首要致病菌。SA主要定植在人體皮膚表面，是兒童下呼吸道感染最常見(jiàn)的化膿性球菌之一，也是醫(yī)院感染和社區(qū)下呼吸道感染的重要病原菌。

藥敏結(jié)果顯示，SP對(duì)紅霉素的耐藥性較高，耐藥原因主要與ermB基因編碼的核糖體靶位點(diǎn)的改變和主動(dòng)外排機(jī)制有關(guān)。前瞻性酮內(nèi)酯泰利霉素耐藥菌追蹤和流行病學(xué)(PROTEKT)的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為35.8%，亞洲地區(qū)為59.3%、法國(guó)和西班牙分別為58.1%和57.1%、巴西為36.7%、歐洲為17.2%[10]。SA對(duì)青霉素有很高的耐藥性，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，SA的耐藥率逐年上升，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染已成為全世界難題，其總體分離率在日本為60%、歐洲南部國(guó)家34.3%、美國(guó)29%、中國(guó)21.5%、泰國(guó)19%[11]；其耐藥機(jī)制是因外源性甲氧西林耐藥決定因子A編碼誘導(dǎo)低親和力青霉素結(jié)合蛋白，從而對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。Kpn及EC對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松也存在耐藥現(xiàn)象，其主要與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生有關(guān)。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有較強(qiáng)水解作用，能通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)在細(xì)菌間廣泛傳播，水解頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物而產(chǎn)生多重耐藥。ESBLs的耐藥菌株在全球范圍內(nèi)形勢(shì)嚴(yán)峻，東歐地區(qū)39%～47%、中國(guó)香港29.5%、中國(guó)臺(tái)灣23.4%、日本3.1%、北歐地區(qū)1%～5%[12]。既往氨芐西林曾作為治療HI的首選藥物，有良好的療效，近年來(lái)研究[13]發(fā)現(xiàn)HI對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率呈上升趨勢(shì)，其中韓國(guó)耐藥率高達(dá)58%、中國(guó)臺(tái)灣56%、美國(guó)42%、歐洲地區(qū)20%～40%；其耐藥的原因有兩方面：一是與產(chǎn)TEM-1和ROB-1β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)，另一機(jī)制是細(xì)菌細(xì)胞壁上一種或多種青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)發(fā)生突變，導(dǎo)致抗菌藥物與PBPs的親和力降低[14]。近年MC耐藥的研究[15]報(bào)道日益增加，主要原因是90%以上的MC都產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，這樣的高產(chǎn)酶率導(dǎo)致對(duì)青霉素類抗生素普遍耐藥，因此臨床上推薦使用廣譜青霉素類及其酶抑制劑的復(fù)合劑或?qū)Ζ?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的第二代以上的頭孢菌素類藥物[16]。

表2 常見(jiàn)致病菌的耐藥狀況

綜上所述，下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液病原菌以SP、HI及SA多見(jiàn)，病原菌的不斷變化及耐藥性日益升高，給臨床治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。支氣管肺泡灌洗液檢查是下呼吸道感染治療中不可或缺的重要手段，臨床應(yīng)注重支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的開(kāi)展，根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?，控制多重耐藥菌的產(chǎn)生。