我院推進病理電子申請單的探討

邢益庶

（南京市高淳人民醫(yī)院，南京 211300）

1 我院病理信息系統(tǒng)的發(fā)展

我院于2015年上線使用無錫朗珈病理質(zhì)控和資料管理系統(tǒng)，取代了原來集成在RIS 里面登記、寫報告的操作。該系統(tǒng)從標本登記接收到取材和制片還有診斷跟歸檔的全部流程上實現(xiàn)了信息化管理。以前，臨床科室的病理應(yīng)用和樣本采樣管理仍處于手動模式。臨床醫(yī)生自動填寫紙張上的申請表格，醫(yī)生或護士在拿取樣品后，會寫入樣品或樣品瓶，并將其發(fā)送給病理科進行登記記載。

2 手工病理申請單存在的問題

（1）醫(yī)生書寫潦草或是字跡不清又或者是漏項跟診斷部位以及標本性質(zhì)在描述不準確等諸多情況下均會使手工書寫申請單和標本標簽有誤，會影響病理科醫(yī)師對此標本能否做出正確判斷。

（2）當許多患者具有與姓名和性別相同的信息時，當標本和表格被分批包裝時，此時不可能確定患者與標本和標本之間的對應(yīng)關(guān)系。簡單的手寫提交和樣本標簽無效，病人的識別又會被混淆，潛在著很大的安全隱患。

（3）病理科醫(yī)生在收到標本后，必須手動輸入病人的基本信息，這不僅會導(dǎo)致產(chǎn)生大量繁瑣的工作，徒增無效的工作時間還會由于其他因素的原因?qū)е滦畔⑿孤兜痊F(xiàn)象。

3 病理申請單電子化

為了減少臨床醫(yī)生、病理科技師的工作量，規(guī)范病理手術(shù)標本送檢流程，達到三級醫(yī)院評審標準的相關(guān)要求，我院于今年上線使用住院電子病理申請單。根據(jù)電子支付系統(tǒng)病理學的構(gòu)建，分別有三種不同層次的臨床病理。如圖1所示。

圖1 病理申請單系統(tǒng)

病理申請單系統(tǒng)與病歷系統(tǒng)的信息交互通過“患者惟一標識”實現(xiàn)，住院病人通過住院號做關(guān)聯(lián)。病理申請單系統(tǒng)按照患者惟一標識從病歷或者手術(shù)麻醉系統(tǒng)中提取患者基本信息。臨床醫(yī)生在給病人就診或者術(shù)中，需要進行病理申請時，可以通過電子病歷或者手術(shù)麻醉系統(tǒng)開具病理申請單的項目，電子申請單的內(nèi)容跟格式與傳統(tǒng)紙質(zhì)申請單沒有區(qū)別，系統(tǒng)自動打開病理申請單的界面后，由醫(yī)生進行錄入填寫工作。在這其中，病人的基本信息，例如病區(qū)和住址還有聯(lián)系信息跟病史摘要和臨床診斷以及手術(shù)所見等可以通過病人住院號去調(diào)取病歷或者手麻系統(tǒng)里面該病人的信息，醫(yī)生僅需要在此將標本的采取部位和標本名稱有所相關(guān)的信息進行添加并填寫，這將在標本的條形碼標簽上自動生成并且會呈現(xiàn)出標本名稱跟取材部位。系統(tǒng)所提供的拷貝功能減少了醫(yī)生輸入的時間程序。

4 病理標本的條形碼化

申請信息和標本信息存儲在兩個對應(yīng)的表格中，與兩者之間產(chǎn)生關(guān)聯(lián)點在于申請的單號條碼技術(shù)可以識別病理信息的進行統(tǒng)一化管理。根據(jù)醫(yī)生在表格上提供的標本信息生成病理條碼。條形碼符號由應(yīng)用程序編號和樣本編號的組合。條碼的獨特性確保了病理標本的準確性。病人信息和本標信息打印在條形碼標簽上。當標本固定在護士的桌子上時，護士在標本上打印條形碼標簽，并將其粘貼到標本袋或標本瓶上便可，以便于手動更換樣本標。

5 我院如何推進婦科、外科等門診病人病理電子申請單的思考

由HIS 做接口，通過病歷號將病人的門診就診信息傳到申請單頁面中，就診過程中在該病人界面下打開申請單開單頁面，開單的過程與住院病人一致。標本采集結(jié)束后，由分診臺送檢人員打印相應(yīng)的條碼貼在標本帶或者標本瓶上。

做單獨的登錄界面，將HIS 中的人員工號導(dǎo)入申請單系統(tǒng)中，系統(tǒng)判斷醫(yī)生當前工號所屬科室，登錄后顯示當日就診病人信息，開單的過程與胃鏡室開單過程一致，缺點是由于需要切換系統(tǒng)，會增加門診醫(yī)生的工作量。

6 如何減輕病理科的錄入工作

目前我院電子申請單只是將原來手工填寫的內(nèi)容變成電子打印的內(nèi)容，病理科仍然通過門診病歷號或者住院號進行登記確費的工作，沒有減輕病理科的錄入工作。建議將HIS 當次病人信息（包括收費信息）捆綁到申請單號上，病理科通過掃面申請單上的條碼，可以直接做登記以及確費的工作。

7 結(jié)束語

通過執(zhí)行電子病理表格，不僅避免和因手寫誤診而提高醫(yī)生填寫寫作效率的形式，并且可以追蹤整個過程以確保標本的安全，在此過程中準確和及時。在未來，我們通過整合平臺，病理科只需在殼牌注冊時掃描樣品的條形碼，然后進行測試驗證，減少樣本信息的手工輸入。