腹腔鏡與開腹Ladd手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良的比較

盧朝祥 王 琪

(陜西省西安市兒童醫(yī)院新生兒外科，西安 710003)

腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒時期臨床上較為常見的消化道畸形，也是新生兒十二指腸梗阻的主要原因之一。腸旋轉(zhuǎn)不良是因胚胎時期中腸以及腸系膜上動脈為軸心的正常旋轉(zhuǎn)運動出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致腸道位置變異腸系膜根部縮短或異常索帶壓迫而引起胎兒腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。目前，臨床常采用開腹Ladd手術(shù)治療，手術(shù)效果較好但創(chuàng)傷較大。新生兒腹腔鏡Ladd手術(shù)由于新生兒腹腔空間小，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位困難等原因并未大范圍開展。本文回顧性比較我院2013年1月～2017年5月采用腹腔鏡(n=25)或開腹Ladd手術(shù)(n=49)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良(排除腸壞死)的效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究74例，主要癥狀為出生后不久嘔吐膽汁樣物，或間斷反復(fù)嘔吐出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重不增或發(fā)育障礙。腹部查體無明顯體征。泛影葡胺上消化道造影檢查顯示造影劑通過十二指腸受阻或沿十二指腸螺旋狀下行，空腸起始處位于右側(cè)腹(圖1)。結(jié)腸造影提示回盲部位置異常(圖2)。彩超提示中上腹腸系膜上動靜脈位置異?；蚵菪龢釉撟?圖3、4)。腹部CT可見腸管螺旋樣征象(非必要檢查)。向患兒家長告知手術(shù)優(yōu)缺點后根據(jù)患兒家長意愿選擇手術(shù)方式，并簽署知情同意書。腹腔鏡手術(shù)25例，開腹手術(shù)49例，2組一般資料比較見表1。

病例選擇標準：符合新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良診斷標準，排除腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)壞死的患兒。

表1 2組患兒一般資料比較

*偏態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗

**腹腔鏡組合并十二指腸隔膜狹窄1例，空腸隔膜狹窄1例；開腹組合并畸形十二指腸隔膜狹窄3例，環(huán)狀胰腺1例

1.2 方法

入院后采取積極補液以糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，適當給予營養(yǎng)支持,必要時靜脈注射廣譜抗生素。術(shù)前均留置導(dǎo)尿管和胃管并進行持續(xù)胃腸減壓。

腹腔鏡組：氣管插管全身麻醉。仰臥位且頭部略抬高。經(jīng)臍做5 mm觀察孔，建立人工氣腹，氣腹壓力保持在8～9 mm Hg，置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下分別在右上腹、右下腹置入另外2個5 mm操作孔。由橫結(jié)腸開始逆行尋找回盲部，根據(jù)回盲部的位置及升結(jié)腸的走行判斷腸管扭轉(zhuǎn)的方向協(xié)助復(fù)位。如果橫結(jié)腸至回盲部不能連續(xù)顯露提示存在腸扭轉(zhuǎn)(圖5)，此時由橫結(jié)腸開始上提結(jié)腸，另一只抓鉗鉗夾結(jié)腸左后方的腸管向右下腹牽拉(圖6)，腸管可以順利復(fù)位。復(fù)位后用電刀切開并充分松解十二指腸周圍韌帶及膜式索帶至空腸起始處粘連(圖7)，松解完畢后將小腸腸管由空腸順行探查至回盲部，以確保腸管復(fù)位完畢同時探查并發(fā)畸形。胃內(nèi)注氣了解有無并發(fā)十二指腸或空腸隔膜可能。經(jīng)臍部戳口提出回盲部切除闌尾(圖8)，腹腔鏡下再將結(jié)腸和盲腸置于左側(cè)腹腔。重新建立人工氣腹，檢查有無出血等，無異常后排出CO2氣體，關(guān)閉腹腔戳口。

開腹組：平臥位，氣管插管全麻。右上腹長4～5 cm橫切口。進腹后將全部腸管提出腹腔外，將小腸復(fù)位，電刀松解Ladd膜，擴展小腸系膜根部。將小腸納入腹腔右側(cè)，探查無并發(fā)畸形后，常規(guī)切除闌尾，然后將盲腸和全部結(jié)腸置腹腔左側(cè)。關(guān)閉腹腔完成手術(shù)。

術(shù)后抗感染、止血、靜脈營養(yǎng)等對癥治療。

1.3 觀察指標

腸管扭轉(zhuǎn)度數(shù)、并發(fā)畸形、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間(出院標準：腸功能恢復(fù)后逐漸增加飲食，飲食增加至正常，切口愈合后出院)、術(shù)后粘連性腸梗阻(術(shù)后患兒出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，腹部立位片提示腸梗阻保守治療無效，再次手術(shù)確診為粘連性腸梗阻)、切口并發(fā)癥等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

圖1 上消化道造影提示空腸起始處位于右側(cè)腹 圖2 結(jié)腸造影提示回盲部位置異常 圖3 側(cè)面超聲提示腸系膜血管呈螺旋狀扭曲 圖4 橫斷面超聲提示腸系膜血管扭轉(zhuǎn) 圖 5 升結(jié)腸至回盲部不連續(xù)，升結(jié)腸由左側(cè)鉆入扭轉(zhuǎn)腸管后方，順時針方向扭轉(zhuǎn) 圖6 由左向右緊貼橫結(jié)腸牽拉腸管使扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位圖7 復(fù)位后結(jié)腸位于小腸上且升結(jié)腸與橫結(jié)腸呈橫“U”型，沿虛線切開Ladd膜圖8 順行找到回盲部，提出闌尾行闌尾切除術(shù)

2 結(jié)果

腹腔鏡組1例因系膜損傷出血40 ml，中轉(zhuǎn)開腹止血處理，術(shù)后患兒正?；謴?fù)。1例合并十二指腸隔膜，腹腔鏡下完成Ladd手術(shù)后稍擴大戳口提出腹腔外行十二指腸成形術(shù)。開腹組合并十二指腸隔膜 3例，環(huán)狀胰腺 1例，均同時手術(shù)治愈。腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，住院時間與開腹組差異無顯著性(表2)。腹腔鏡組 1例漏診空腸隔膜狹窄，再次行開腹空腸隔膜切除腸腔成形術(shù)治愈，1例術(shù)后 2個月因腸梗阻再次手術(shù)治愈；開腹組術(shù)后因腸梗阻再次手術(shù) 4例。2組術(shù)后腸梗阻、再扭轉(zhuǎn)、切口感染、漏診發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 2組患兒觀察指標比較

*偏態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗

**Fisher精確檢驗

所有患兒采用門診或電話隨訪，隨訪至術(shù)后1年，患兒癥狀消失，生長發(fā)育與同齡兒童無差異。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在新生兒外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛， 但由于新生兒腹腔手術(shù)操作空間狹小，技術(shù)難度較高[1]。腹腔鏡Ladd手術(shù)難點主要在腹腔鏡下進行扭轉(zhuǎn)腸管的識別以及是否正確復(fù)位的判斷。對于腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)腸管的判斷及復(fù)位的方法有很多爭議，目前沒有統(tǒng)一的公認的較好辦法[2，3]。腸旋轉(zhuǎn)不良多因中腸旋轉(zhuǎn)和固定的第3個階段受到干擾造成的[4]：中腸固定從孕12周至出生，如果中腸正常旋轉(zhuǎn)，結(jié)腸逐漸完成固定，腹膜形成束帶樣組織即升、降結(jié)腸系膜附著于后腹壁。如果盲腸和升結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不徹底，未達到右側(cè)腹，腹膜束帶仍會把升結(jié)腸連至右結(jié)腸溝，此時束帶橫跨于十二指腸腹側(cè)，壓迫腸段造成梗阻。新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良的腸扭轉(zhuǎn)以腸系膜上動脈為中心，如果不伴腸扭轉(zhuǎn)此類患兒回盲部應(yīng)當位于右上腹或中上腹，同時由于腸系膜較窄，中腸扭轉(zhuǎn)的同時會導(dǎo)致回盲部跟隨腸管扭轉(zhuǎn)，復(fù)位腸管時，回盲部會隨著復(fù)位而恢復(fù)到右上腹或中上腹的位置，而這種扭轉(zhuǎn)往往不會有橫結(jié)腸脾區(qū)參與。腹腔鏡下可以很方便的由結(jié)腸脾區(qū)開始沿標志清楚的橫結(jié)腸逆行探查回盲部的位置。如果沒有扭轉(zhuǎn)或復(fù)位成功后患兒橫結(jié)腸與升結(jié)腸將呈連續(xù)的橫“U”型。如果橫結(jié)腸由左側(cè)鉆入扭轉(zhuǎn)腸管的后方，可以判斷為順時針扭轉(zhuǎn)。此時左手將橫結(jié)腸提起，右手將緊鄰橫結(jié)腸的腸管拉向右后方，同時配合經(jīng)右后方輕輕向左側(cè)推擠扭轉(zhuǎn)的腸管即可完成逆時針方向復(fù)位。此方法由Wu等[3]提出，但缺少詳細的描述，僅有3例報道。據(jù)此推測如果橫結(jié)腸由扭轉(zhuǎn)腸管的右側(cè)卷入腸管后方為逆時針扭轉(zhuǎn)，將橫結(jié)腸提起，將扭轉(zhuǎn)形成的包塊下方腸管拉出，推向左側(cè)可以完成順時針方向復(fù)位。腹腔鏡組無逆時針扭轉(zhuǎn)的患兒，因此，有待進一步驗證。如果扭轉(zhuǎn)度數(shù)過大(超過1080°)容易合并腸壞死，本研究2組并未發(fā)現(xiàn)腸壞死患兒，但多數(shù)認為腸壞死患兒不適合腹腔鏡手術(shù)。

完成復(fù)位后，仍然有部分小腸可能位于小腸系膜的后方，但是Ladd膜已經(jīng)可以完全暴露，可以安全松解Ladd膜。此時由十二指腸開始探查，松解Ladd膜，可以將十二指腸及空腸順利松解。然后由空腸至回盲部順行探查，同時將系膜后的腸管拉出，完成最后180°復(fù)位，還可以探查患兒小腸是否并發(fā)畸形，省略此步驟可能是術(shù)后再扭轉(zhuǎn)的原因。對于扭轉(zhuǎn)<540°患兒，可以從十二指腸開始先松解Ladd膜，松解時腸管可以自然復(fù)位。較大的兒童腸管彈性及韌性好，此方法也許可行，但對于新生兒來說由于腸管組織較脆，扭轉(zhuǎn)腸管未能復(fù)位強行分離可能導(dǎo)致腸管損傷及誤將腸系膜當做Ladd膜的危險。因為結(jié)腸脾區(qū)往往不參與腸旋轉(zhuǎn)不良的扭轉(zhuǎn)，我們以結(jié)腸脾區(qū)作為標志，由結(jié)腸脾區(qū)開始，利用結(jié)腸短且容易識別的特點，作為腸扭轉(zhuǎn)判斷的依據(jù)，同時可以檢查是否正確復(fù)位，避免復(fù)位不全造成誤將腸系膜認為Ladd膜及避免過度復(fù)位的風險。腸扭轉(zhuǎn)一旦復(fù)位成功，即越過腹腔鏡Ladd手術(shù)的最大障礙。

該手術(shù)出血部位常見于兩處[5]：一處為腸系膜上動靜脈處，處理經(jīng)驗是首先保證復(fù)位后再松解，其次處理腸系膜根部時應(yīng)小心仔細，主要從十二指腸的外前側(cè)切開以免損傷腸系膜上動靜脈；另一處易出血的部位是回盲部壓迫空腸起始處[6]。此處往往由于腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致回結(jié)腸靜脈迂曲，同時往往此處空腸與結(jié)腸粘連緊密，不易分開，故該處容易出血,同時稍不注意容易造成回腸結(jié)腸系膜損傷。我們的經(jīng)驗是一定要注意先進行扭轉(zhuǎn)復(fù)位，如果復(fù)位不徹底，容易將回結(jié)腸系膜誤認為是Ladd膜而造成損傷，如果分辨不清，不要進行切開操作。分辨不清時可以從空腸開始，由游離及暴露較好的空腸未壓迫處逆行探查，在腸系膜側(cè)切開表面的粘連，切開后輕輕鈍性分離即可將空腸與回盲部分開。通常Ladd膜內(nèi)是沒有血管的，也不會出血，如果切開過程發(fā)現(xiàn)血管，或者出血一定要提高警惕，避免系膜損傷，一旦損傷應(yīng)進行系膜修補。

腹腔鏡不能像開腹手術(shù)可以通過觸摸等來判斷是否有腸腔內(nèi)異常，故存在漏診尤其是并存隔膜狹窄的可能。雖然胃內(nèi)注氣觀察可以一定程度判斷是否有該類畸形，但是仍然存在漏診可能。腹腔鏡組遺漏1例空腸隔膜，該患兒經(jīng)再次手術(shù)治愈。對于術(shù)中高度懷疑并發(fā)畸形或術(shù)后仍然有梗阻的患兒，同時進行胃十二指腸鏡檢查，可能是有助于腸腔內(nèi)并發(fā)畸形的診斷。

2組手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥大致相當，但腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、美觀等優(yōu)點，對患兒免疫功能影響更小[7]。雖然腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，但是該手術(shù)一定的學習曲線，3 h左右的腹腔鏡手術(shù)新生兒是可以耐受的，熟練掌握技術(shù)后基本可以在 2 h內(nèi)完成手術(shù)。腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良患兒恢復(fù)腸功能快[8，9]，2組患兒足量喂養(yǎng)方面和住院時間方面并沒有統(tǒng)計學差異，可能與樣本量較小有關(guān)。

雖然開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一直有爭議，腹腔鏡手術(shù)有較高的中轉(zhuǎn)開腹率，再扭轉(zhuǎn)幾率高于開腹手術(shù)[10]，但我們的數(shù)據(jù)提示再扭轉(zhuǎn)幾率并沒有明顯升高，中轉(zhuǎn)開腹率并不高(2/25)，可能與術(shù)中復(fù)位方式和Ladd膜處理方法不同有關(guān)，還有待于進一步研究統(tǒng)一手術(shù)規(guī)范，減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良雖然手術(shù)時間稍延長，在達到足量喂養(yǎng)時間和住院時間沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢，但證明腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良是安全可行的，具有相似的手術(shù)效果和近期療效，腹部瘢痕小，美容效果更佳，根據(jù)結(jié)腸位置判斷，判斷準確，復(fù)位簡單。但由于例數(shù)較少，仍需要臨床驗證。