麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)附加小切口與傳統(tǒng)手術(shù)切除乳房巨大良性腫瘤的比較*

楊迎旭 田思齊 錢躍軍 呂 晶 董漢華

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，鄭州 450007)

超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)因微創(chuàng)、高效、安全、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)已在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)臨床觸診陰性的多發(fā)良性腫瘤尤為適合，但對(duì)于直徑≥5 cm的較大乳房腫塊單純采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)微創(chuàng)旋切術(shù)存在一定爭(zhēng)議[1]，主要是擔(dān)心腫瘤的殘留和術(shù)后并發(fā)癥，而且手術(shù)時(shí)間相比傳統(tǒng)手術(shù)明顯延長(zhǎng)，傳統(tǒng)手術(shù)又因瘢痕明顯已逐漸不被人們所接受。2016年5月～2018年1月我們采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)附加小切口切除乳房巨大良性腫瘤34例(麥默通組)，效果良好，并與2015年1月～2016年4月30例傳統(tǒng)手術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù)組)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

64例均為女性，年齡17～32歲。病程10～36個(gè)月,平均24個(gè)月。均以乳房腫物為首發(fā)癥狀，均為單發(fā)，腫物多呈球形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，活動(dòng)度好，患側(cè)乳房均較對(duì)側(cè)明顯增大。因瘤體較大，正常乳腺腺體被壓向一邊，以乳頭水平線為界，將乳房分為上、下象限兩部分，瘤體一半以上部分所在的位置即為腫瘤所在象限位置，其中位于上象限38例，下象限26例。乳腺超聲提示：乳腺腺體層低回聲腫塊，BI-RADS Ⅲ級(jí)，考慮乳腺纖維腺瘤。因入組患者大多為年輕女性，腺體較為致密且腫塊較大，未常規(guī)行乳腺鉬靶X線檢查。所有患者心肺功能檢查良好，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能均正常。2組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡16～45歲；②術(shù)前常規(guī)行臨床及影像學(xué)檢查評(píng)估，BI-RADS Ⅲ級(jí)；③瘤體直徑5～9 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊形態(tài)極其不規(guī)則；②月經(jīng)期或有出血傾向；③合并心肺疾患不能耐受手術(shù)；④腫物與胸肌、皮膚粘連；⑤皮膚緊致、發(fā)紅和發(fā)亮, 靜脈擴(kuò)大曲張。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麥默通組 基礎(chǔ)麻醉。仰臥位，雙臂外展90°。體表定位病灶后，常規(guī)消毒鋪巾，用22G長(zhǎng)針頭將1/200 000鹽酸腎上腺素+0.5%利多卡因液注射到預(yù)定穿刺針道及病灶包膜外建立“隔離帶”。沿乳暈做切口(切口實(shí)際位置以靠近腫物為原則)，長(zhǎng)0.5 cm。超聲(Logiq5，探頭頻率10～12 MHz)引導(dǎo)下從切口將麥默通旋切刀(美國(guó)強(qiáng)生公司，SCM23型，8 G取樣槍)刺入瘤體中央部位，旋切腫瘤實(shí)質(zhì)，注意盡量保留腫瘤包膜，腫瘤已取出約2/3后，退針，延長(zhǎng)切口至1～1.5 cm，從切口探入彎鉗分離腫瘤與正常腺體，使腫瘤盡量游離，然后用組織鉗將腫瘤“外膜”拉出(圖1)。手術(shù)創(chuàng)腔均未放置引流，查無(wú)活動(dòng)性出血后切口皮下縫合，表皮皮內(nèi)縫合。術(shù)區(qū)彈力繃帶加壓包扎1周，包扎時(shí)以平面施壓為宜，避免點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的施壓包扎。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備同麥默通組。5例取沿乳暈弧形切口，其余患者依腫物位置取下皺襞弧形切口或放射狀切口等。區(qū)段切除病灶，修整創(chuàng)腔，電凝充分止血，均未放置引流，逐層縫合皮膚，表皮皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中腫物是否完全切除參照髙學(xué)忠等[2]標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)區(qū)殘腔皮外未捫及碎塊殘留；②超聲十字探測(cè)法明確無(wú)腫瘤殘留；③注水試驗(yàn)觀察殘腔擴(kuò)張超出原腫瘤范圍，未見(jiàn)異?；芈?，負(fù)壓吸引后殘腔回縮并完全消失。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超，原腫瘤部位無(wú)低回聲結(jié)節(jié)(一般為條索狀，形狀不規(guī)則)，判斷為無(wú)腫瘤殘留，否則定為腫瘤殘留[3]。但需與血腫相鑒別，血腫在超聲下顯示為極低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)相對(duì)規(guī)則，且后方回聲略增強(qiáng)，加壓后可有彈性波動(dòng)，無(wú)血流進(jìn)入。

對(duì)乳房美容效果評(píng)估參考文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)并略加修改。根據(jù)乳房纖維化、切口瘢痕、皮膚和腺體缺損、乳頭-乳暈移位、雙乳對(duì)稱性以及是否需要手術(shù)修復(fù),對(duì)乳房形態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)(表2)，總體滿意度為非常滿意和基本滿意例數(shù)之和。瘢痕明顯：瘢痕凹凸不平或瘢痕寬度>2 mm。

表2 乳房美容效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4 隨訪

門診定期復(fù)查，術(shù)后每3個(gè)月門診體檢和乳腺超聲評(píng)估病情。隨訪內(nèi)容主要為治療和美容效果。治療效果主要包括：腫瘤是否殘留，術(shù)腔是否積血、積液以及切口愈合情況。美容效果主要包括：手術(shù)瘢痕是否明顯，乳房形態(tài)是否滿意等方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

麥默通組乳腺病灶經(jīng)麥默通微創(chuàng)附加小切口全部切除，切口均在乳暈區(qū)，長(zhǎng)度均在1.5 cm以內(nèi)。術(shù)中冰凍病理：纖維腺瘤32例，2例考慮為纖維上皮性腫瘤；術(shù)后病理均為纖維腺瘤，其中2例伴上皮增生活躍。傳統(tǒng)手術(shù)組14例采用放射狀切口,11例下皺襞切口,5例經(jīng)乳暈弧形切口。術(shù)中冰凍病理：纖維腺瘤29例，1例考慮為良性葉狀腫瘤，術(shù)中局部擴(kuò)大切除；術(shù)后病理：纖維腺瘤29例，1例良性葉狀腫瘤。麥默通組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，但均在30 min內(nèi)完成手術(shù)；2組術(shù)后皮膚瘀斑、術(shù)后血腫、術(shù)腔積液發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。均在術(shù)后48 h切口換藥。9例術(shù)后血腫：麥默通組3例血腫體積超過(guò)10 ml(用20 ml注射器在超聲引導(dǎo)下對(duì)血腫進(jìn)行穿刺抽吸，然后核實(shí)血腫位置，墊紗團(tuán)，彈力繃帶加壓包扎，72 h后再次打開(kāi)繃帶發(fā)現(xiàn)血腫明顯縮小，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎1周，無(wú)再發(fā)血腫)，2例血腫體積在5 ml以下(給予局部加壓包扎2周，血腫無(wú)再擴(kuò)大，1個(gè)月后血腫慢慢自行吸收)；傳統(tǒng)手術(shù)組1例血腫較大(體積約50 ml)給予清創(chuàng)處理，愈合良好，其余3例給予局部加壓包扎，血腫無(wú)擴(kuò)大，1個(gè)月后慢慢吸收。術(shù)后1周術(shù)腔積液7例，其中3例積液>3 ml給予抽吸后加壓包扎慢慢吸收，其余保守治療。

表3 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 美容效果

64例均獲隨訪，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月(6～12個(gè)月)，超聲檢查均未見(jiàn)腫瘤殘留。麥默通組乳房形態(tài)滿意率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組；傳統(tǒng)手術(shù)組瘢痕明顯率80.0%(24/30)，明顯高于麥默通組，見(jiàn)表4。麥默通組患者術(shù)后乳暈區(qū)皮膚感覺(jué)無(wú)異常，乳頭勃起無(wú)障礙；32例(94.1%)乳房外觀基本無(wú)改變(圖1)，2例術(shù)后局部皮膚稍凹陷；91.2%(31/34)患者手術(shù)瘢痕幾乎不可見(jiàn)。傳統(tǒng)手術(shù)組21例手術(shù)瘢痕寬度>2 mm，3例切口呈瘢痕樣增生，凹凸不平，切口皮膚顏色呈暗紅色或者白色；10例乳房局部凹陷明顯或變形；1例乳暈區(qū)皮膚感覺(jué)異常，可能與環(huán)乳暈切口過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。

表4 2組患者美容效果比較

圖1 女，21歲。A.術(shù)前左乳上象限巨大纖維腺瘤(直徑8.5 cm);B.術(shù)中切除的標(biāo)本;C.術(shù)中縫合效果;D.術(shù)后1周乳房外觀;E.術(shù)后1個(gè)月切口愈合情況

3 討論

乳房巨大良性腫瘤中以青春期巨大纖維腺瘤最為常見(jiàn)，發(fā)病年齡以20～25歲女性居多,大多數(shù)學(xué)者將其定義為長(zhǎng)徑≥5 cm纖維上皮性腫瘤[5]，該腫瘤雖屬良性，但因腫瘤體積較大，壓迫周圍正常乳腺組織，影響正常乳腺發(fā)育，需要及時(shí)手術(shù)切除。乳房巨大良性腫瘤的切除術(shù)式多種多樣，有乳房下皺襞切口入路，腫瘤表面放射狀切口或沿乳暈弧形切口入路，以上幾種手術(shù)入路方式大多會(huì)在乳房表面留下較明顯的手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響乳房美觀及觸覺(jué)[6]。

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)最早是用于乳腺病灶微創(chuàng)切除活檢,后來(lái)逐漸用于觸診陰性的乳腺病灶的微創(chuàng)切除[7],滿足廣大女性對(duì)美的追求。然而麥默通微創(chuàng)手術(shù)對(duì)>3 cm的乳腺腫物視為相對(duì)禁忌，主要是因?yàn)闊o(wú)法保證完整切除，擔(dān)心腫瘤殘留[8]，而且在切除過(guò)程中難免會(huì)損傷過(guò)多的正常乳腺組織，可能會(huì)造成腫瘤殘留、術(shù)后局部血腫、乳房局部塌陷等并發(fā)癥。本研究采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)附加小切口切除乳房巨大良性腫瘤，克服常規(guī)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的不足。麥默通組34例病灶均完整切除，隨訪無(wú)一例腫瘤殘留。麥默通組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后皮膚瘀斑、術(shù)后血腫、術(shù)腔積液發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麥默通組32例乳房外觀基本無(wú)改變，乳房形態(tài)滿意率達(dá)94.1%,該手術(shù)方法有以下要點(diǎn)。①麻醉方面：因乳房腫塊較大，采用基礎(chǔ)麻醉配合局部麻醉的方法可達(dá)到應(yīng)有的麻醉效果[9]；②腫瘤旋切：超聲引導(dǎo)下從切口將旋切刀刺入瘤體中央部位，旋切腫瘤實(shí)質(zhì)，注意盡量保留腫瘤包膜，腫瘤取出約2/3后退針；③游離腫瘤包膜，延長(zhǎng)切口至1～1.5 cm，從切口探入彎鉗分離腫瘤與正常腺體，然后用組織鉗將腫瘤“外膜”拉出；④術(shù)畢加壓包扎，建議術(shù)區(qū)以平面施壓包扎為宜，避免點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的施壓造成乳房塌陷明顯。

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)附加小切口除能很好地保持乳房外形外，另一個(gè)更重要優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)切口長(zhǎng)度均在1.5 cm以內(nèi)，幾乎均位于乳暈區(qū)，術(shù)后切口瘢痕幾乎不可見(jiàn)，麥默通組91.2%(31/34)患者手術(shù)瘢痕幾乎不可見(jiàn)。乳暈區(qū)有皮膚色素沉著，皮膚比較松軟，用可吸收線行皮下減張縫合，皮內(nèi)連續(xù)縫合可使瘢痕幾乎不可見(jiàn)[10]。傳統(tǒng)手術(shù)若沿乳暈弧形切口切除巨大良性腫瘤，需要乳暈直徑較大的患者才會(huì)滿足切口長(zhǎng)度的需求，而乳暈切口過(guò)長(zhǎng)，勢(shì)必?fù)p傷乳管、乳暈血供，影響后期哺乳及乳頭乳暈功能。麥默通組術(shù)后乳暈區(qū)皮膚感覺(jué)無(wú)異常，乳頭勃起無(wú)障礙，原因可能有以下兩點(diǎn)：①沿瘤體表面鈍性分離，對(duì)乳頭乳暈區(qū)的支配神經(jīng)損傷較?。虎谇锌陂L(zhǎng)度較短，減少對(duì)乳頭乳暈血液供應(yīng)的破壞，麥默通組切口長(zhǎng)度均未超過(guò)1.5 cm。

減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①穿刺路徑要盡可能短，可在超聲引導(dǎo)下避開(kāi)較大的血管，將穿刺針直至瘤體中央，旋切過(guò)程中采用間斷真空抽吸；②麥默通術(shù)后易形成乳房?jī)?nèi)血腫，易存在腫物殘留[11]，因此，我們采用鈍性分離，出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低，術(shù)后乳房血腫發(fā)生率明顯減少；③術(shù)后殘腔注入少許腎上腺素鹽水，術(shù)區(qū)彈力繃帶加壓包扎1周；④術(shù)后給予止血藥?kù)o脈滴注。所有患者術(shù)前檢查凝血功能均正常，術(shù)中未出現(xiàn)大出血，術(shù)后48 h換藥時(shí)去除繃帶麥默通組5例出現(xiàn)血腫(3例位于外上，2例用普通繃帶加壓包扎)，可能與病灶部位和包扎方法有關(guān)。外上象限病灶出血率高于其他象限，因?yàn)榻馄噬洗颂幯﹣?lái)源腋血管，相對(duì)豐富，而且此處因胸大肌和腋窩影響，不能保證壓迫的長(zhǎng)時(shí)間有效性[12]。普通繃帶將乳房繞胸壁進(jìn)行包扎，時(shí)間長(zhǎng)容易發(fā)生松動(dòng)，而彈力繃帶相對(duì)效果較好。我們認(rèn)為術(shù)后若有血腫形成，<5 ml可自行慢慢吸收；>10 ml用20 ml注射器在超聲引導(dǎo)下對(duì)血腫進(jìn)行穿刺抽吸，然后核實(shí)血腫位置，墊紗團(tuán)用彈力繃帶加壓包扎，72 h后打開(kāi)繃帶觀察血腫情況并根據(jù)血腫大小決定是否進(jìn)行二次抽吸，麥默通組患者按照此法血腫均慢慢吸收。適當(dāng)加壓包扎后，不放置引流并不增加術(shù)后皮下積液的發(fā)生，少量的積血機(jī)化吸收有利于乳房外形的保持[13]。本研究64例術(shù)后1周發(fā)生術(shù)腔積液7例，其中3例積液>3 ml給予抽吸后加壓包扎慢慢吸收，其余保守治療。積液患者多為術(shù)腔出現(xiàn)血腫，可能與血腫機(jī)化不全，血腫中央部液化而周圍形成纖維囊有關(guān)。

綜上所述，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)附加小切口切除乳房巨大良性腫瘤是以麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)為基礎(chǔ)，是該手術(shù)方式的延展，微創(chuàng)、安全、有效，不增加額外的并發(fā)癥，可以達(dá)到療效與美觀的有機(jī)結(jié)合，對(duì)有強(qiáng)烈美觀需求的乳房巨大良性腫瘤患者是較好的選擇。