心脈隆注射液聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣治療急性心力衰竭臨床研究*

徐令奇，陳加平，許愛平，譚彩萍，林 櫻

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，江蘇 蘇州 215101）

急性心力衰竭（AHF）是急診科、心內(nèi)科常見的危急重癥，也是多數(shù)心血管疾病發(fā)展的最終歸宿，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)［1］。目前，臨床主要以藥物治療為主，包括嗎啡、抗凝藥、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑等。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣是一種新型環(huán)磷腺苷衍生物，可激活蛋白激酶A和C，從而發(fā)揮改善心肌細(xì)胞代謝、擴(kuò)張血管平滑肌、抗心律失常等多種生物學(xué)活性［2］，已在AHF等疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用［3］。心脈隆注射液是國家級二類中藥，以復(fù)合核苷堿基和結(jié)合氨基酸為主要活性成分，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、增強(qiáng)心功能、拮抗心室重構(gòu)等功效［4］。本研究中擬采用心脈隆注射液聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣治療AHF，探討其作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會對AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；超聲心電圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于40%；臨床資料完整且配合治療；本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；休克、感染；惡性腫瘤；慢性阻塞性肺疾??；對治療藥物過敏；妊娠期及哺乳期；合并心包疾病、瓣膜性心臟病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年8月至2018年7月收治的AHF患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予臥床休息、低鹽低脂飲食等常規(guī)治療。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31022649，規(guī)格為每支 20 mg）40 mg，溶于 250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/日；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液（云南藤藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060443，規(guī)格為每支2 mL∶100 mg）5 mg/kg，溶于 0.9%氯化鈉注射液 200 mL靜脈滴注，2次/日。兩組療程均為10 d。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］

觀察指標(biāo)：心功能指標(biāo)和血栓彈力圖（TEG）指標(biāo)，以及治療后不良反應(yīng)/不良事件發(fā)生率。心功能指標(biāo)包括LVEF、每搏輸出量（SV）、6 min步行距離和血液中的腦利鈉肽（BNP），其中 LVEF和 SV的測量均采用PH300DE型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz；由專人測試和記錄6 min步行距離；采集患者空腹靜脈血3 mL，以1000 r/min離心10 min，取上層血清，采用CX7型全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫爾特公司）檢測BNP。TEG指標(biāo)包括凝固角（Angle）、反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血形成時(shí)間（K）和最大振幅（MA），采用TEG-5000型血栓彈力圖儀（美國血液技術(shù)公司）檢測。不良事件是指治療后1月內(nèi)出現(xiàn)因心血管疾病死亡、因心衰再次住院的事件；不良反應(yīng)包括嗜睡、惡心嘔吐、皮疹、頭暈、心悸等。

療效評價(jià)：顯效，用藥3 h后，呼吸困難、心悸等臨床癥狀得到有效控制，心功能分級改善不低于2級；有效，用藥3 h后，臨床癥狀有效緩解，心功能分級改善不低于1級；無效，用藥3 h后，臨床癥狀無緩解，心功能未見明顯改善?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，正態(tài)分布、方差齊則行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=40］

表3 兩組患者不良反應(yīng)/不良事件發(fā)生情況比較［例（%），n=40］

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（± s，n=40）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（± s，n=40）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表5同。

組別 LVEF（% ） SV（mL） BNP（pg/mL）6 min步行距離（m）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對照組t值P值31.29±2.6130.74±2.450.9720.33451.04±3.52*40.05±3.84*13.3430.00052.62±8.6451.59±8.550.5360.59361.19±9.43*55.46±9.36*2.7280.0081226.67±427.311235.98±431.890.0970.923214.25±134.78*681.86±255.40*10.2410.000260.49 ±78.87181.37 ±69.024.7750.000

3 討論

表5 兩組患者TEG指標(biāo)比較（± s， n=40）

表5 兩組患者TEG指標(biāo)比較（± s， n=40）

組別觀察組對照組Angle值（°） R值（min） K值（min） MA（mm）t值P值治療前71.29 ± 5.6170.74 ± 5.450.4450.658治療后58.04 ± 13.52*64.98 ± 13.84*2.2690.026治療前4.62 ± 1.644.59 ± 1.550.0840.933治療后6.19 ± 1.33*5.46 ± 1.16*2.6160.011治療前1.46 ± 0.411.51 ± 0.500.4890.626治療后2.64 ± 0.65*2.19 ± 0.83*2.7000.008治療前67.34 ± 5.8468.30 ± 6.010.7250.471治療后56.25 ± 5.78*58.86 ± 5.40*2.0870.040

AHF的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過程，其中一個(gè)基本機(jī)制就是心室重塑，涉及心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)的纖維化等多種變化。神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活亦與AHF的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［6］。此外，AHF患者往往呈現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)，其凝血程度與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［7］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將AHF歸為“水腫”“胸痹”等范疇，主要病機(jī)為心陽不振、痰飲內(nèi)停、瘀血阻滯［8］，治療應(yīng)重在活血化瘀，輔以益氣養(yǎng)陰、利水平喘。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），且治療后觀察組的心功能相關(guān)指標(biāo)（LVEF、SV、6 min步行距離及BNP含量）的改善情況顯著優(yōu)于治療前和對照組同期（P＜0.05）。LVEF、SV、6 min步行距離分別反映心臟的搏血功能、心肌收縮能力或心臟耐負(fù)荷的水平。BNP為心室心肌細(xì)胞合成和分泌的一種天然激素，具有顯著的舒血管作用，且有利尿和排鈉的功效。刺激BNP分泌的條件主要為心室負(fù)荷或室壁張力的增加［9］，其含量與左室重構(gòu)和慢性阻塞性肺疾病患者的肺動(dòng)脈高壓程度呈顯著相關(guān)性［10］。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣為藥效迅速而持久的蛋白激酶激活劑，可通過細(xì)胞滲透迅速到達(dá)病灶，抑制體內(nèi)磷酸二酯酶的降解作用，發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力、改善心肌缺血、舒張冠脈及增加心輸出量等功效。心脈隆的主要成分復(fù)合核苷堿基和結(jié)合氨基酸的作用更為全面，可發(fā)揮多種生物學(xué)作用。主要包括：增加心肌細(xì)胞Ca2+濃度，增強(qiáng)心肌收縮力；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，抑制氧自由基介導(dǎo)的心肌損傷；擴(kuò)張血管，降低體動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管的壓力；調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，上調(diào)血漿降鈣素基因肽濃度，抑制內(nèi)皮素的分泌；通過擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量和利尿功能而減輕外周血管阻力；防治心律失常［11］。

TEG指標(biāo)是反映機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，其中R值可反映凝血啟動(dòng)的時(shí)間，R值和Angle值均可反映纖維蛋白的功能，而MA值則反映血小板的功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的R值和K值均明顯高于對照組；而Angle值和MA值均顯著低于對照組（P＜0.05）。說明觀察組對改善AHF患者體內(nèi)的血液高凝狀態(tài)效果更顯著。這可能與心脈隆可有效改善患者的冠脈血流、抗炎性因子釋放、減少血管內(nèi)皮損傷等作用有關(guān)［11］，與馮雪娟等［12］的研究結(jié)果相符。此外，兩組患者的不良反應(yīng)/不良事件的發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05），說明該治療方案安全、可靠。

綜上所述，心脈隆注射液聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣治療AHF，可顯著改善患者的臨床癥狀和血液高凝狀況，并有效增強(qiáng)其心功能，安全有效。