黃連解毒湯聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療深Ⅱ度燒傷臨床研究*

李際濤，張 侖，劉洪濤，劉柳洪

（北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100050）

深Ⅱ度燒傷的臨床治療目的為促進(jìn)殘余皮膚創(chuàng)面愈合及新組織再生，期望使用的藥品具有不良反應(yīng)少、抗菌譜廣、保護(hù)及促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)、利于引流、減少滲出、鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)［1］。目前，主要采用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，尤其對(duì)于愈合困難的創(chuàng)面效果更顯著，但消炎抗感染效果不佳［2］。中醫(yī)藥理論用于燒傷的治療歷史悠久，療效確切，其中具有代表性的是黃連解毒湯，具有解毒清熱的功效［3］。本研究中采用黃連解毒湯聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療深Ⅱ度燒傷，療效良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)深Ⅱ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；燒傷部位較均勻，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)燒傷；燒傷后的就醫(yī)時(shí)間在1 d內(nèi)，且就醫(yī)前對(duì)創(chuàng)面未進(jìn)行處理；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)；就醫(yī)前未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及休克現(xiàn)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；妊娠期或哺乳期；嚴(yán)重臟器疾病。

病例選擇與分組：選取我院2015年12月至2017年12月收治的患者87例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（43例）和研究組（44例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

入院后，兩組患者均行常規(guī)清創(chuàng)處理，清除創(chuàng)面雜質(zhì)，用肥皂水清潔創(chuàng)面周圍的健康皮膚，然后進(jìn)行消毒，使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后用無(wú)菌紗布將創(chuàng)面上的膿黏性分泌物擦拭干凈，清除壞死組織，扶正異常的皮瓣，使其對(duì)位；若有水泡，先用注射器將液體抽吸干凈，偏小的水泡不需要抽吸。對(duì)照組給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（商品名易孚，桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20020112，規(guī)格為每支20 g），將凝膠均勻、輕柔地涂抹在創(chuàng)面上，涂抹厚度約為1 mm，紗布包扎，2 d換1次藥，30 d為1個(gè)療程。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用黃連解毒湯治療。黃連解毒湯的制備：取黃連、黃柏、梔子和黃芩（3 ∶3 ∶3 ∶2）放入光滑的玻璃容器內(nèi)，將95%醫(yī)用乙醇倒入容器，漫過(guò)中藥材，1周后使用浸泡液噴涂創(chuàng)面。用法用量：清創(chuàng)后將黃連解毒湯用注射器均勻噴涂在創(chuàng)面上；水泡部分將藥水注入其中。燒傷后的前8 h，30 min 1次；燒傷后8～36 h，2 h 1次；燒傷后36 h，每日3次。30 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面愈合的定義為創(chuàng)面呈粉紅色，新生上皮組織覆蓋，新生肉芽組織清晰可見(jiàn)；包括不同時(shí)間點(diǎn)的創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面平均愈合時(shí)間，創(chuàng)面愈合率=愈合創(chuàng)面面積/原有創(chuàng)面面積［5］。2）生活質(zhì)量，使用精簡(jiǎn)燒傷健康量表（BSHS-B）評(píng)價(jià)，包括9個(gè)維度（基本生活能力維度、手功能、情感、人際關(guān)系、性生活、體像、熱敏感、配合治療、工作）40個(gè)條目，每個(gè)維度1～5分，總分200分；得分越高則生活質(zhì)量越高，反之越低［6］。3）炎性因子：分別于治療前及治療后4周抽取患者空腹靜脈血各約3 mL，以3000 r/min、離心半徑10 cm離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF- α）、白細(xì)胞介素 2（IL-2）、IL-6、IL-10，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。4）不良反應(yīng)：記錄患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

臨床療效［7］：療效指標(biāo)包括治療后的皮膚成活情況、創(chuàng)面恢復(fù)、滲液及感染等情況。痊愈，治療后創(chuàng)面貼敷良好且未發(fā)生感染，無(wú)明顯疼痛感，滲液吸收速度非?？欤伙@效，治療后創(chuàng)面貼敷良好，疼痛感明顯減輕，創(chuàng)面滲液吸收速度比較快；有效，治療后創(chuàng)面未發(fā)生明顯感染現(xiàn)象，疼痛感較治療前有所減輕；無(wú)效，治療后創(chuàng)面貼敷不良，創(chuàng)面出現(xiàn)感染、化膿現(xiàn)象，需重新覆蓋治療。以前三者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合情況及生活質(zhì)量比較（± s）

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合情況及生活質(zhì)量比較（± s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。表4同。

創(chuàng)面愈合率（%）BSHS-B評(píng)分（分）組別愈合時(shí)間（d）治療后7 d 治療后14 d 治療后21 d 治療前 治療后對(duì)照組研究組t值P值41.72±14.6357.57 ±18.124.4830.00061.31±13.5486.28 ±16.837.6140.00091.12±14.4698.37 ±16.262.1960.03120.31 ±1.4216.48 ±1.3712.8040.00082.32 ±13.5481.96 ±12.870.1270.899104.38±22.69*158.76±26.57*10.2550.000

表4 兩組患者炎性因子變化比較（± s，μg/L）

表4 兩組患者炎性因子變化比較（± s，μg/L）

組別TNF-α IL-2 IL-6 IL-10對(duì)照組（n=43）研究組（n=44）t值P值治療前75.82 ± 8.5775.69 ± 7.890.0740.941治療后55.31 ±6.98*36.07 ±5.24*14.5620.000治療前2.07 ± 1.092.09 ± 1.110.0850.933治療后3.09 ± 1.26*5.02 ± 1.04*7.8000.000治療前226.91 ±12.51229.18 ±11.640.8760.383治療后206.87 ±11.36*169.17 ±13.12*14.3150.000治療前20.52 ±7.9519.25 ±9.130.6910.491治療后53.75 ± 6.85*73.17 ±8.26*11.9220.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

深Ⅱ度燒傷后繼發(fā)感染的患者創(chuàng)面外觀多表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣、斑點(diǎn)狀的小潰瘍創(chuàng)面，部分患者先出現(xiàn)小水泡，水泡潰破后發(fā)生糜爛且成片融合，擴(kuò)散到周圍正常組織中［8］。目前，臨床中傳統(tǒng)處理方法是徹底清創(chuàng)后使用抗生素類藥物覆蓋創(chuàng)面并包扎，并定時(shí)更換敷料，但仍然存在保濕性差、創(chuàng)面愈合力低、易與創(chuàng)面發(fā)生粘連、易對(duì)新生組織發(fā)生損傷及易發(fā)生色素沉著等缺點(diǎn)［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)研究組治療后7，14，21 d創(chuàng)面愈合率均明顯升高，創(chuàng)面的平均愈合時(shí)間顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后BSHS-B評(píng)分明顯高于治療前，研究組顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明2種治療方案均能明顯改善患者的生活質(zhì)量，但聯(lián)合治療改善效果更佳。燒傷及感染等原因激活機(jī)體中的巨噬細(xì)胞，釋放大量炎性因子，從而激活抗炎與促炎因子的信號(hào)通路，打破兩者的平衡，抗炎因子（IL-2及IL-10）分泌量下降，而促炎因子（IL-6及TNF-α）分泌量增加，降低機(jī)體自身的免疫能力，導(dǎo)致患者發(fā)生炎性反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致發(fā)生多器官功能障礙［11］。兩組患者治療后血清IL-2和IL-10水平均明顯升高，血清TNF-α和IL-6水平均顯著降低，且研究組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合治療方案能有效改善深Ⅱ度燒傷患者的炎性反應(yīng)。表皮生長(zhǎng)因子在創(chuàng)面愈合過(guò)程中發(fā)揮重要作用，對(duì)多數(shù)細(xì)胞均有較強(qiáng)的有絲分裂活性，通過(guò)與相應(yīng)細(xì)胞受體結(jié)合形成復(fù)合物，隨著血液循環(huán)進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)胞漿，然后與溶酶體結(jié)合，合成DNA，促進(jìn)細(xì)胞分裂和增殖；同時(shí)，表皮生長(zhǎng)因子與表皮干細(xì)胞的受體結(jié)合后，使其發(fā)生分化增殖，從而可為患者創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造更有利的內(nèi)部微循環(huán)環(huán)境；表皮生長(zhǎng)因子還能與表皮干細(xì)胞的受體進(jìn)行結(jié)合，使其發(fā)生分化增殖，能為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造更有利的內(nèi)部微循環(huán)環(huán)境。凝膠制劑類藥物比水溶劑藥物的保濕性、透氣性更好，能有效避免發(fā)生感染等并發(fā)癥，減少瘢痕增生，降低因燒傷而造成的心理及生理壓力，進(jìn)一步提高臨床療效［12］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于燒傷的治療原則主要是解毒清熱、通絡(luò)止痛，黃連解毒湯組方為黃連、黃柏、梔子和黃芩［3］，黃連為君藥，瀉中焦之火，瀉心火；黃芩為臣藥，瀉上焦之火、清肺熱；梔子為佐藥，主瀉三焦之火熱；黃柏為使藥，主瀉下焦之火，能導(dǎo)熱下行。諸藥合用，可瀉熱毒［13］。黃芩、黃連能抑制各種細(xì)菌的滋生，發(fā)揮抗炎功效［14］。同時(shí)充分利用乙醇自身具有的揮發(fā)性，帶走創(chuàng)面的熱量，降低創(chuàng)面溫度，避免發(fā)生再次損害，還可促使創(chuàng)面組織中的蛋白凝固，更利于創(chuàng)面結(jié)痂，達(dá)到治療目的。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05），提示黃連解毒湯不會(huì)增加單獨(dú)治療藥物的毒性。

綜上所述，黃連解毒湯聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療深Ⅱ度燒傷的臨床療效顯著，能縮短創(chuàng)面的恢復(fù)時(shí)間，提高臨床預(yù)后。