兒童急性巨核細胞白血病的臨床特征及預(yù)后分析

王朝榮 王亞峰 管玉潔 周建文 朱瑩瑩 宋麗麗 劉煒

急性巨核細胞白血病（acute megakaryocytic leukemia，AMKL）是一種特殊類型的白血病，發(fā)病率低，占兒童非急性淋巴細胞白血病的5%～10%，1985年正式納入FAB分型的AML中并命名為AML-M7[1]。本病發(fā)病年齡小，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，且容易誤診和漏診。本研究對我院2009年1月～2017年12月收治的18例AMKL患兒臨床特征和預(yù)后進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料2009年1月～2017年12月我院收治的AMKL患兒，共18例，均為初診患兒，診斷參照張之南等[2]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，占同期急性白血病的2.1%，AML的10%。其中男6例，女12例，發(fā)病年齡22天～41個月，中位年齡19.5個月。初診時有出血者11例（占61.1%），貧血者4例（22.2%），發(fā)熱者12例（占66.7%），腿疼者（3例，占16.6%）。初診時體征有淋巴結(jié)腫大14例（占77.7%），肝腫大9例（占50%），脾腫大7例（38.8%）。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)。

1.2.2 骨髓細胞學(xué)檢查及細胞化學(xué)染色 骨髓涂片經(jīng)常規(guī)瑞氏染色進行分類計數(shù)，并按常規(guī)方法行過氧化物酶染色、特異性酯酶染色、非特異性酯酶染色及NAF抑制實驗、糖原染色。

1.2.3 免疫分型 治療前抽取肝素抗凝骨髓2～3ml，采用直接免疫熒光法，應(yīng)用流式細胞儀（Caliber型，BD公司產(chǎn)品）檢測白血病免疫分型，采用CD45/SSC設(shè)門法。所用單抗：HLA.DR、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD11b、CD13、CD14、CD15、CD16、CD19、CD20、CD22、CD33、CD34、CD36、CD38、CD41a、CD42b、CD56、CD61、CD64、CD79a、CD117、MPO、TdT、cCD3、cIgM、CD45。

1.2.4 染色體核型分析 治療前抽取肝素抗凝骨髓2ml左右，常規(guī)培養(yǎng)48h，制備染色體，采用G顯帶技術(shù)分析核型。根據(jù)《人類細胞遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN1995）》的有關(guān)規(guī)定描述核型。

1.2.5 融合基因檢測 采用多重巢式RT- PCR方法篩選白血病融合基因[3]。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)臨床上多以發(fā)熱、出血為首發(fā)癥狀，部分有貧血、腿疼等癥狀，查體多伴有淋巴結(jié)腫大、肝腫大，脾腫大相對少見。

2.2 血常規(guī)及骨髓檢查結(jié)果

2.2.1 外周血血常規(guī) 白細胞（4.68～50.37）×109/L，平均 16.44×109/L，血紅蛋白（57～155）g/L，平均 84.94g/L，血小板（8～92）×109/L，平均 30.27×109/L，所有患兒均有不同程度的血小板減少，骨髓原始巨核細胞25.25%～95.75%，平均46.73%。15例患兒可見外周血幼稚細胞。乳酸脫氫酶（398～2 310）U/L，平均1 198.5U/L。

2.2.2 組織化學(xué)染色 過氧化物酶均陰性。糖原染色有4例陽性（占22.2%）。特異性酯酶染色均陰性。非特異性酯酶染色及NAF抑制實驗均陰性。

2.3 免疫表型所有患兒CD41表達均陽性，均未見T、B相關(guān)抗原表達。CD61陽性14例（77.8%），CD117陽性9例（50.0%），HLA-DR陽性5例（27.8%），CD33陽性 11例（61.1%），CD13陽性6例（33.3%），CD36陽性4例（22.2%）。具體免疫分型見表1。

2.4 細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)13例患兒行染色體檢查，3例培養(yǎng)失敗，4例正常核型，6例異常核型。10例患兒進行融合基因檢測，僅有1例檢測出WT1基因，其余均為陰性。染色體及融合基因結(jié)果見表1。

表1 18例AMKL患兒的免疫分型、染色體、融合基因及生存期

2.5 治療及預(yù)后10例患兒放棄治療。8例患兒給予1個或2個療程的誘導(dǎo)化療后骨髓形態(tài)均可達CR。生存期為0～19月，中位生存期為4個月。3例患兒給予AML方案規(guī)律化療后骨髓復(fù)發(fā)放棄治療，其中2例給予DAE雙誘導(dǎo)方案治療后CR，后規(guī)律給予大劑量阿糖胞苷化療，分別在6個月和12個月左右時骨髓復(fù)發(fā)，后放棄治療，隨訪已死亡；另1例給予DAE誘導(dǎo)化療后CR，后依據(jù)CCLG-2015方案給予IAE、MA鞏固化療，后骨髓復(fù)發(fā)，放棄治療，隨訪已死亡。3例患兒給予AML方案誘導(dǎo)化療，骨髓緩解后至外院行骨髓移植，均為半相合移植方式，2例在移植后約12個月和8個月時出現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā)，后死亡；另1例移植后至今已15個月，仍存活。2例患兒給予DAH誘導(dǎo)治療后CR，后依據(jù)CCLG-2015方案規(guī)律化療中，均在化療時間為18個月時停用化療藥物，定期行骨髓檢查，骨髓形態(tài)持續(xù)緩解中。

3 討論

根據(jù)FAB分型，急性巨核細胞白血病（AMKL）是急性髓系白血?。ˋML）的一種亞型，以骨髓原始巨核細胞惡性增殖為特點的一類血液系統(tǒng)腫瘤，當(dāng)外周血中出現(xiàn)巨核細胞或骨髓中出現(xiàn)20%形態(tài)異常且髓過氧化物酶陰性的巨核細胞，或者異常巨核細胞雖數(shù)量不高但有明確惡性克隆性增生的證據(jù)，均可診斷為AMKL。兒童和成人均可發(fā)病，發(fā)病率低。據(jù)文獻報道AMKL占兒童白血病的3.1%～10%[3]，占兒童AML的5%～10%，常見于3歲以下兒童及大于50歲的中老年人[4，5]。常以血細胞減少、尤其血小板減少為主要特點；多數(shù)伴有臟器腫大[6]；往往出血表現(xiàn)較重，多數(shù)患兒以出血癥狀就診；部分患者腫瘤負荷高可并發(fā)腫瘤溶解[7]。在本研究中AMKL發(fā)病占同期急性白血病的2.1%，AML的10%，僅有1例患兒年齡大于3歲，發(fā)病率及發(fā)病年齡均與文獻報道相似。AMKL患兒多數(shù)有淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大，Athale等[8]報道肝腫大、脾腫大和淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率分別為49%、39%和29%，本組患兒肝腫大、脾腫大的發(fā)生率均與文獻一致，但淋巴結(jié)腫大發(fā)生率高，更為常見，這提示AMKL患兒可能較易出現(xiàn)免疫器官的浸潤。本組患兒乳酸脫氫酶均升高，提示腫瘤負荷大。多篇文獻報道指出AMKL患者中男性更為多見[8～10]，兒童患者中合并Down綜合征（DS）的患兒更多見，在本組資料中，男性患兒僅占1/3，且未見Down綜合征的患兒，僅有1例染色體培養(yǎng)分析出現(xiàn)了+21異常核型，這可能與患兒在基層醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)有血液系疾病傾向未再就診有關(guān)。

實驗室方面，血常規(guī)檢查提示多數(shù)患兒伴有貧血，均出現(xiàn)血小板減少，與文獻報道相符合[8]，其病理機制可能與骨髓巨核細胞大量增殖，對其他血細胞產(chǎn)生競爭性抑制和損傷相關(guān)。有文獻報道指出AMKL的外周血原始幼稚細胞較其他AML者少[11]，但在本組資料中，大部分患兒（15/18）均可見外周血幼稚細胞，這可能與對AMKL的認識及診斷率增加有關(guān)。

大多數(shù)AMKL腫瘤細胞為原始巨核細胞形態(tài)，但少部分AMKL細胞可近似原始淋巴細胞，且一部分伴有骨髓纖維化，因干抽而致取材困難，本組資料中編號15的患兒出現(xiàn)反復(fù)骨髓干抽，近1個月的時間才明確診斷，故僅憑形態(tài)考慮AMKL容易漏診。AMKL的原始巨核細胞SBB和MPO染色陰性，PAS和酸性磷酸酶可陽性，但細胞化學(xué)染色對AMKI的診斷亦不具有特征性，本組資料的細胞化學(xué)染色也支持這一點。隨著流式細胞術(shù)及免疫組化技術(shù)的發(fā)展，AMKL的診斷率有了很大的提高。原始巨核細胞特異表達一種或多種血小板型糖蛋白，如CD41和/或CD61，本組資料中所有患兒均表達CD41，CD61的表達率為77.7%，故CD41、CD61可作為原始巨核細胞的特異免疫標(biāo)記。AMKL患兒MPO及T、B細胞抗原通常陰性，可同時伴有髓系相關(guān)抗原表達。盡管CD41、CD61表達特異，由于部分腫瘤細胞過于原始，用流式細胞術(shù)采用CD45設(shè)門時仍可漏診，此時結(jié)合其他實驗結(jié)果綜合考慮尤為重要。PPO（血小板過氧化酶）是出現(xiàn)最早的巨核細胞特異性標(biāo)志酶，較CD41更為敏感、特異。其主要表達于核膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，用電鏡免疫化學(xué)染色方法監(jiān)測PPO陽性率可明顯提高AMKL診斷的正確性[12]。本組患兒通過骨髓形態(tài)學(xué)和免疫分型均可確診，故未再進行電鏡免疫化學(xué)染色方法。

AMKL患者染色體異常發(fā)生率高且多為復(fù)雜核型，無規(guī)律性。本組10例染色體培養(yǎng)成功的患兒行核型分析，6例出現(xiàn)異常核型，比例為60%。唐氏綜合征患者的AMKL發(fā)生率是其他急性髓系白血病的 400～500倍，在 AMKL中 20%～50% 繼發(fā)于唐氏綜合征，因而有人認為染色體+21異常與AMKL相關(guān)[5]。Bourquin等[13]將AMKL分為兩組：一組為DS相關(guān)AMKL，即DS-AMKL；另一組為非DS相關(guān) AMKL，即Non-DS-AMKL。GATAl基因的表達異常與DS-AMKL密切相關(guān)[14]。而另一些基因如p53基因、RUNXl基因、ERG基因等均認為在GATAl基因突變的基礎(chǔ)上參與疾病的發(fā)生。Non-DS-AMKL致病原因較為復(fù)雜，與HOX/TALE家族、肌動蛋白切割蛋白等有一定相關(guān)性[15]，確切的作用機制有待進一步研究。本組10例患兒進行了融合基因篩查，但僅有1例患兒檢測出WT1基因，其余均為陰性，這可能與實驗室開展的項目有關(guān)，以后需積極進行AMKL患兒的融合基因篩查。

雖然對AMKL的診斷已有很大進展，但其治療效果仍較差，對強烈的AML方案反應(yīng)差，預(yù)后不良。本組資料中患兒生存期為0～19個月，中位生存期為4個月。研究報道，對于AMKL患者，單用化療2年無病生存率僅為14%，在初次緩解后采用HLA配型相合的異基因造血干細胞移植，其2年無病生存率僅為26%[9]。Garderet等[16]對Non-DS-AMKL患者予強化療為誘導(dǎo)緩解治療，在初次緩解后進行HLA相合的同胞供者的異基因造血干細胞移植或自體造血干細胞移植，3年總生存率分別為82%和61%，復(fù)發(fā)率為34%和45%，預(yù)后比傳統(tǒng)化療明顯提高，建議AMKL患兒在第一次完全緩解后盡早進行造血干細胞移植。研究表明，DSAMKL患者的預(yù)后優(yōu)于Non-DS-AMKL[17]。本組資料中有3例患兒進行了異基因造血干細胞移植，其中2例分別在移植后約12個月和8個月時出現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā)，后死亡，另1例移植后至今已15個月，仍存活，說明造血干細胞移植可以改善AMKL的預(yù)后，但仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。伴DS-AMKL治愈率可達80%～100%，且發(fā)現(xiàn)所有伴DS-AMKL患兒高表達CD36，Non-DS-AMKL患兒如高表達CD36其預(yù)后及藥物敏感度與DS-AMKL相似，明顯優(yōu)于CD36低表達患兒，可以增加對阿糖胞苷和柔紅霉素的敏感性，因此提出CD36可能是AMKL患兒巨核細胞成熟及藥物敏感程度的預(yù)測指標(biāo)[18]。本研究中有4例患兒表達CD36，2例患兒在確診后放棄治療，另2例患兒根據(jù)CCLG-2015方案給予規(guī)律化療，患兒現(xiàn)均已停止化療，骨髓均處于持續(xù)緩解中，提示CD36陽性患兒對藥物更敏感，預(yù)后較好。明確CD36在藥物誘導(dǎo)的細胞毒性中的作用有助于AMKL的診斷和預(yù)后風(fēng)險評估。

兒童AMKL常見于嬰幼兒，發(fā)病急，因其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及生物學(xué)特征，誤診率高。需要加強對AMKL的形態(tài)學(xué)認識，積極開展MICM檢查，在分子水平上進一步加深研究，以期有更敏感的藥物應(yīng)用于臨床，提高緩解率，同時要積極進行治療，為更多的患兒爭取移植機會，提高AMKL的診斷和治療水平，改善患兒的預(yù)后。