基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進

竇圣艷 張鳳珍 申素芳 金麗 韓繼生 孫佼

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題和生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，是社會和人們廣泛關(guān)注的重點問題。所以，重視加強對醫(yī)療質(zhì)量的管理，建立科學(xué)有效的質(zhì)量管理體系，對于促進醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展有重要作用。病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要組成部分，病案的質(zhì)量直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及科研水平，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是十八項核心制度之一。為維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，醫(yī)務(wù)人員必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫病歷，積極提高病案的內(nèi)涵與質(zhì)量，推動醫(yī)院質(zhì)量管理不斷提升。病案質(zhì)量的管理，能為醫(yī)療質(zhì)量管理打下堅實基礎(chǔ)。如何做到有效的病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進，是擺在每一位醫(yī)療質(zhì)量管理者面前的現(xiàn)實問題。

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出的[1]，它包括計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）四個環(huán)節(jié)，是一種科學(xué)的工作程序管理循環(huán)，每次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平。PDCA已經(jīng)成為質(zhì)量管理的基本方法，它以被質(zhì)控對象為中心，是一個互動、動態(tài)、有效的管理模式，核心是持續(xù)改進，具體內(nèi)容是策劃-實施-檢查-改進，達到逐步完善、持續(xù)提高質(zhì)量的目的。在當(dāng)今的各系統(tǒng)質(zhì)量管理中被廣泛應(yīng)用，是對持續(xù)改進質(zhì)量管理的一種科學(xué)總結(jié)。其實質(zhì)是確保按計劃完成工作并形成質(zhì)量管理的良好循環(huán)，當(dāng)今諸多醫(yī)院將這種管理方式運用于管理工作中，充分體現(xiàn)了醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、科學(xué)性、有效性。結(jié)合我院實際情況，運用PDCA管理模式，對病案質(zhì)量進行全程環(huán)節(jié)監(jiān)督控制，最終形成科學(xué)有效的病案質(zhì)量管理控制體系，從而有效提高醫(yī)院的病案質(zhì)量和管理水平，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源應(yīng)用隨機法抽取2018年1～6月我院終末病案200份作為PDCA實驗組，同時選取2017年7～12月終末病案200份作為對照組。兩組在病例數(shù)量及病種等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制定計劃 依據(jù)PDCA循環(huán)環(huán)節(jié)管理程序，結(jié)合我院實際工作情況，提高病案質(zhì)量分為如下三步進行：第一步，根據(jù)我院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則》建立規(guī)范的獎罰實施制度；第二步，每月進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計每個科室病案的缺漏情況；第三步，追蹤檢查，有效降低病案缺陷的比例。

1.2.2 付諸實施 根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，病案質(zhì)量的監(jiān)控作為一項重要指標(biāo)，文件規(guī)定病歷甲級率≥90%，無丙級病歷[2]。這對臨床科室的病案質(zhì)量提出了更高的要求。首先我們建立起規(guī)范的獎懲制度，將分數(shù)與績效薪酬結(jié)合，檢查結(jié)果與科室和個人獎金掛鉤。然后每月對數(shù)據(jù)進行分類匯總、反饋，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，計算出科室每份病案的缺漏情況，分別進行公示、考核，并將缺漏最多的內(nèi)容每月在各科醫(yī)療質(zhì)量組長參加的質(zhì)量分析會上通告。最后將分析匯總的結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示3天，對達標(biāo)的科室進行表揚和獎勵，對出現(xiàn)差錯的個人和科室進行相應(yīng)的批評和處罰。

1.2.3 追蹤檢查 根據(jù)醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，在主管醫(yī)療質(zhì)量的院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，成立由醫(yī)務(wù)處、護理部、院感辦、藥劑科等組成的病案質(zhì)量控制管理檢查組。醫(yī)療質(zhì)量安全組專人每月下科室反饋病歷考核情況，并追蹤檢查上月不達標(biāo)的科室和個人的病案質(zhì)量改進情況。病案的質(zhì)量管理不僅要取得醫(yī)療質(zhì)量安全檢查組的支持，還應(yīng)充分發(fā)揮各臨床科室主任、質(zhì)量組長、護士長的監(jiān)督管理職能，讓他們對病案質(zhì)量反復(fù)出現(xiàn)缺陷的個人單獨進行督促、指導(dǎo)。病案質(zhì)量檢查組在各科室執(zhí)行檢查監(jiān)督時注意反復(fù)檢查問題較多的病案，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，讓醫(yī)務(wù)人員不斷改正。

2 結(jié)果

運用PDCA循環(huán)管理工具，經(jīng)過半年的管理、改進，我院出院病案缺陷的情況明顯改善，杜絕了丙級病歷的出現(xiàn)。對抽查的實驗組200份病歷進行評分評級，并與對照組歸檔病歷評分對比，結(jié)果見表1。

表1 抽查病歷評級結(jié)果[n（%）]

3 討論

PDCA循環(huán)是一個不斷學(xué)習(xí)和改進的過程，由于病案資料形成的特殊性，其經(jīng)過的環(huán)節(jié)較多，涉及各科室和醫(yī)護人員，這就需要制定符合我院各科室實際的長遠目標(biāo)，以得到PDCA質(zhì)量管理方法的有效分步推進和實施[4]。PDCA實施使病案的質(zhì)量得到明顯提高。另外，病案首頁填寫完整性的提高也同時促進了病案首頁質(zhì)量的提升，從而保證了各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。同時，醫(yī)院病案的質(zhì)量是綜合醫(yī)院等級評審的重要條件，我們運用PDCA管理工具，使病案質(zhì)量在持續(xù)質(zhì)量控制的過程中達到了三級綜合醫(yī)院評審的要求。

病案質(zhì)量管理控制小組按照《病歷書寫規(guī)范》及住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院病案進行檢查，按科室依次列出存在的問題，并要求在規(guī)定時間內(nèi)進行修改，然后由科室質(zhì)量組長、科室主任簽字確認，每月月底將各科室病案質(zhì)量情況匯總，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示及科室質(zhì)控員反饋到各臨床科室。病案質(zhì)量管理委員會每月組織科主任及各科室質(zhì)控檢查人員分批抽檢歸檔病案，每個醫(yī)生3份，進行全面檢查，每月將抽檢的情況匯總、分析，并提交醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控部，按照全面質(zhì)量管理考核體系進行考核、獎懲。

監(jiān)管部門做到持續(xù)改進病案管理，才能真正做到PDCA循環(huán)的螺旋式上升，提升病案質(zhì)量。質(zhì)量管理相關(guān)部門、醫(yī)務(wù)處、病案科及臨床各科對病案嚴格按照病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施，并做到每一次的整改都遵循閉環(huán)式管理，直到病案質(zhì)量達到質(zhì)量監(jiān)管要求。職能部門要對病案質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，提升病案質(zhì)量，持續(xù)改進病案管理。

PDCA循環(huán)管理的關(guān)鍵在于“A”，行即處理環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理手段，結(jié)合到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略過程中，將不斷匯總分析、評價控制、調(diào)整管理，使醫(yī)院的質(zhì)量管理和品牌建設(shè)不斷提升，以更好地達到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目的。

PDCA管理是一個階梯式循環(huán)上升的過程，任何質(zhì)量管理均無頂點，不能停留在一個標(biāo)準(zhǔn)，不斷解決問題的過程就是逐步提升質(zhì)量水平的過程[5]。推行PDCA循環(huán)管理，首先要全員明確優(yōu)質(zhì)管理的理念，知曉醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的絕對重要性，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷循環(huán)改進工作及管理流程?？剖抑g、醫(yī)務(wù)人員之間互相學(xué)習(xí)，對于成績優(yōu)異者做好宣傳，起到模范帶頭作用，逐步、有效推進質(zhì)量管理。PDCA的四個環(huán)節(jié)是一個有機整體，在實際工作中，計劃、實施、檢查、總結(jié)、調(diào)整計劃有序進行，不能機械、單純地執(zhí)行。

本研究的病案管理實踐充分證明，在病案質(zhì)量管理中，有效使用PDCA循環(huán)是科學(xué)有效的，能顯著提升病案質(zhì)量，持續(xù)改進病案管理，有效提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。我院應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法進行病案質(zhì)量的管理，使醫(yī)院的全面醫(yī)療質(zhì)量管理各方面均取得顯著成效，值得在其他管理層面進一步使用及推廣。