腎臟CTA對經(jīng)皮腎微創(chuàng)取石術出血量的影響*

徐琦晗， 羅嘉玟， 鄧屹， 曾德儒， 蘇華建， 李標達， 蒙秋華△

1廣州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院(廣東廣州 511436)； 2廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科(廣東廣州 510120)

腎結石是泌尿外科中最常見的疾病，其發(fā)生與遺傳、代謝、感染、環(huán)境以及飲食等方面有密切聯(lián)系，疾病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，患病人數(shù)不斷增多。隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， MPCNL)已成為治療各類腎結石的重要方法。然而，即便微創(chuàng)手術，仍不可避免地損傷通道旁腎動脈而增加術中出血量，甚至導致假性動脈瘤、腎動靜瘺的形成而繼發(fā)引起術后大出血，導致患者需要行介入血管栓塞手術甚至腎臟摘除等二次手術[1-4]。CT三維重建(CTA)檢查使得無創(chuàng)性器官血管造影成為可能，有關腎動脈CTA的報道也不斷出現(xiàn)。國內外腎CTA技術的臨床應用多集中在對腎動脈狹窄或腎腫瘤、腎移植術前的血管評價[5-7]，對腎結石微創(chuàng)手術相關的腎動脈CTA評價的報道較少。筆者通過研究我院微創(chuàng)中心117例MPCNL手術患者，43例術前通過腎臟CTA評估結石與血管空間關系并設計穿刺部位、角度、深度等，74例術前只有泌尿系平片(KUB)、泌尿系B超相關影像學檢查進行比較，對比患者術后的血紅蛋白濃度變化，評估腎臟CTA對MPCNL術中減少出血的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過研究2015年1月至2017年12月間廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院海印分院微創(chuàng)中心MPCNL術117例，觀察組43例術前有CTA檢查(通過三維重構，手術醫(yī)生能清楚結石三維形態(tài)、周圍血管分布等情況，術前對手術即將面臨難度進行評估以及設計穿刺點、穿刺深度、角度等)，其中男22例，女21例，年齡(50.79±13.27)歲，體重(60.34±11.15)kg；對照組74例術前僅有KUB、B超或經(jīng)靜脈腎盂造影(IVP)等相關影像檢查，其中男39例，女35例，年齡(51.42±12.52)歲，體重(63.15±13.25)kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。所有患者術前實驗室檢查如：紅細胞、血紅蛋白、血清肌酐、尿素氮及肝功能等指標正常。排除標準：患者對含碘類造影有過敏的病史。

1.2 CTA掃描方法 常規(guī)平掃，掃描范圍為上腹部(膈上1～2 cm至兩側腎臟下極以下)。CTA掃描：取仰臥位，兩上臂上舉，在平靜呼吸狀態(tài)下作動態(tài)掃描，具體方法如下：采用Siemens Sensation 128排螺旋CT，電壓120～140 kV，電流150～200 mA，所有患者在正式掃描前小劑量靜脈注入對比劑12 mL做循環(huán)時間測試，注射速率5～6.0 mL/s，來測定患者腎平面腹主動脈循環(huán)時間，并以此作為動脈CTA注射對比劑后的延遲時間，因個體差異為18～24 s不等。用高壓自動注射器經(jīng)肘前靜脈勻速推注300 mg/mL非離子型碘對比劑優(yōu)維顯或典比樂(6 mL/s，1.3 mL/kg，總量約95 mL)，注射開始后根據(jù)上述測試延遲18～24 s后立即行上腹部掃描，層厚為0.6 mm，螺距0.6∶1，掃描時間55.6 s，重建層厚1.0 mm，間隔1.5 mm重建。2 min后再行常規(guī)實質期掃描。造影完后由臨床醫(yī)師對患者進行充分的水化。

1.3 CTA后處理及圖像分析 將獲得的動脈期軸位圖像數(shù)據(jù)以1～2.5 mm間隔重建后傳送至工作站進行影像后處理，分別行二維MRP及三維MIP、VR重建進行多種方法觀察，并任意旋轉多個角度，與軸位圖像做綜合比較診斷，圖像分析及診斷均由2位有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師負責。詳細描述腎結石大小、在腎上、中、下盞的具體位置，腎動脈的分布，尤其與腎結石靠近的動脈、包括迷走動脈、動靜脈畸形情況，綜合觀察腎結石、腎動脈、腎組織和入路皮膚的立體空間關系并加以測量，用箭頭表示計劃的入路(圖1)。

1.4 出血量估計 由于MPCNL術后導尿管、造瘺管等引流液摻雜著滲出液、尿液、沖洗液等，無法準確統(tǒng)計出血量，故本組實驗記錄觀察組和對照組腎結石患者術前及術后72 h內血紅蛋白濃度下降量，取最低值，以血紅蛋白量的變化量估算手術出血量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊性，則通過配對、獨立樣本t檢驗、多個獨立樣本方差，所有值使用均數(shù)±標準差形式表示；如不符合正態(tài)分布及方差齊性，則通過秩和配對、秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 同組內患者術前、術后血紅蛋白量變化 相同組內比較，患者術后血紅蛋白量較術前明顯減低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后血紅蛋白濃度下降程度較對照組的明顯小，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.149，P=0.03)。見表1。

2.2 不同穿刺點組內組間術后血紅蛋白量的變化 無論是觀察組或對照組，穿刺點位于上、中、下盞組間血紅蛋白濃度變化量比較，均差異無統(tǒng)計學意義(F=0.400，P=0.673；F=2.008，P=0.142)。兩組之間不同穿刺點對應比較，上盞及中盞觀察組術后血紅蛋白濃度下降量均低于對照組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.76，P=0.094；Z=-1.238，P=0.216)，穿刺點位于下盞的患者，觀察組術后血紅蛋白量稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

A：冠狀位MIP；B：矢狀面MIP；C：冠狀位MPR；D：VR血管圖，顯示右腎結石與血管分支、手術入路的空間關系， B為術前設計手術入路(黑箭頭)

表1 相同組內患者術前、術后血紅蛋白量比較

2.3 不同結石最大橫截面面積患者術后血紅蛋白變化比較 當結石最大橫截面面積<10 cm2時，觀察組手術前后血紅蛋白變化量與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.879，P<0.01)；當結石最大面積≥10 cm2時，觀察組手術前后血紅蛋白變化量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.033，P=0.974)。

表2 不同穿刺點的術后血紅蛋白量變化

表3 不同結石最大橫截面面積患者術后血紅蛋白量變化的比較

*以M(P25,P75)表示

3 討論

腎結石是危害人類健康的常見病，患者往往無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為輕微腰酸腰痛，當出現(xiàn)一系列的尿路梗阻癥狀，如腎絞痛、泌尿系感染、腎積水等，或出現(xiàn)肉眼血尿，根據(jù)臨床癥狀、體格檢查及影像學、實驗室檢查診斷不難。自2001年Lahme等[8]采用MPCNL成功取石后，MPCNL幾乎適用于原所有開放取石的腎結石患者，采用微創(chuàng)通道取石不僅減少了腎實質的損傷， 而且血管損傷的風險降低，使取石手術的質量達到一個新的水平[9-12]。以往MPCNL的穿刺路徑僅根據(jù)結石的大小、形態(tài)、部位和腎臟集合系統(tǒng)的解剖情況來確定，缺乏對腎臟血管的關注。這種局限性導致在術中腎動脈分支、尤其是段級分支損傷時有發(fā)生，尤其在鹿角狀結石、小兒結石、孤立腎結石等血管豐富的患者身上更常見，甚至部分患者術前就存在血管畸形，均無法提前評估手術風險及設計手術方案。Gremmo等[13]報道了18例MPCNL出現(xiàn)術后大出血的情況，患者均需要行腎動脈栓塞術；曾國華等[14]報道PCNL 358例中出現(xiàn)大出血16例，發(fā)生率為4.4%，在術后證實葉間動脈損傷1例，假件動脈瘤4例，腎動靜脈瘺1例以及其他改變，大部分與穿刺擴張通道時損傷小動脈有關。Srivastav等[15]報道，MPCNL手術并發(fā)大出血發(fā)生率為1.4%，學者們開始關注腎內細微解剖結構，包括腎動脈的分布狀況。然而，常規(guī)影像學檢查，例如超聲檢查簡單快捷，但圖像缺乏立體感，不易顯示較細的血管分支，也缺乏病變與血管空間關系的顯示；KUB以及IVP局限于平面圖像，同時受腸內容物的影響比較大，無法提供血管方面信息，這些技術均難以勝任[16]。如何最大程度地減少腎損傷、減少手術出血和減少術后并發(fā)癥一直是泌尿外科醫(yī)師研究的重要課題。

3.1 通過血紅蛋白濃度變化評估出血量 已有學者報道[17-18]，血紅蛋白濃度變化與出血量大小呈正相關關系，能較準確估算出血量。根據(jù)Budnyg公式 失血量=血容量×(術前Hb-術后Hb)/術前Hb+輸血量，即Hb下降1 g出血量大約為40 mL。本研究考慮到PCNL手術的出血量除了術中出血，術后引流管、導尿管的出血量不可忽視，直接收集統(tǒng)計出血總量存在一定困難，故筆者通過研究術前、術后血紅蛋白變化，從而評估手術出血量的大小。

3.2 腎臟CTA術前評估結石與血管空間關系并設計手術入路的作用 表1結果中，MPCNL畢竟也屬于有創(chuàng)性手術，即便術前行腎臟CTA的觀察組，術后血紅蛋白濃度也有一定程度的下降，但較對照組血紅蛋白濃度下降幅度明顯減小，兩組間血紅蛋白下降量且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明術前行腎臟CTA在MPCNL手術導致出血量比無CTA檢查的手術減少。筆者認為CTA技術具有非侵入性、簡便、迅速、有效等特點，可將原始軸位圖像和MPR、MIP、VR等重建的三維圖像結合起來顯示器官、病變及血管的解剖結構及其相互關系，尤其能夠在術前給術者提供病變的詳細信息，包括毗鄰血管，有效地選擇穿刺部位、路徑、角度以及手術過程中指導術者避開重要血管以及發(fā)現(xiàn)血管變異或病變，Beregi等[19]報道腎CTA能清晰顯示腎動脈主干和2～4級分支，Ozkan等[20]發(fā)現(xiàn)腎動脈發(fā)生變異占6.8%，以此，減少手術出血以及血管性并發(fā)癥。

不同穿刺點的比較，無論是觀察組還是對照組，組內穿刺點位于上、中、下盞組間血紅蛋白濃度變化量比較，均差異無統(tǒng)計學意義(F=0.811，P=0.452；F=2.008，P=0.142)。兩組之間不同穿刺點對應比較，上盞及中盞觀察組術后血紅蛋白濃度下降量均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，雖說本組研究兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但我們可以看出觀察組患者指導MPCNL術穿刺定位，術后血紅蛋白濃度下降幅度有所減低。此外，穿刺點位于下盞的患者，觀察組術后血紅蛋白量稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。李遜[21]認為，在MPCNL手術中以中后盞穿刺點入路為佳，可以更大范圍解決腎上下盞結石，本研究穿刺入路兩組均以中盞入路為主，以下盞穿刺入路的病例均不足10例，同時本研究觀察組內穿刺點為下盞的病例存在鹿角結石此類復雜結石，該例患者術后血紅蛋白濃度下降為最多，造成一定的系統(tǒng)誤差；另一方面，研究過程發(fā)現(xiàn)，部分患者術后血紅蛋白變化不明顯甚至不降反升，這現(xiàn)象與李琴[22]研究相仿，血液濃縮現(xiàn)象、機體的應激反應、藥物因素(如地塞米松、垂體后葉素)等均可影響血紅蛋白濃度以及心輸出量，對結果有一定干擾，我們需要擴大樣本基數(shù)，盡可能減少系統(tǒng)誤差。

3.3 結石的大小對CTA空間結構顯示的影響 此外，本研究中發(fā)現(xiàn)，當結石最大橫截面面積<10 cm2時，觀察組術后的血紅蛋白濃度變化量較對照組明顯減?。欢斀Y石最大橫截面面積≥10 cm2，兩組間的術后血紅蛋白濃度雖然都有下降，但差異卻無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。筆者認為，在結石最大橫截面面積<10 cm2時更加能突出顯示CTA三維血管重建的優(yōu)勢，結石較小的情況下，穿刺過程中可操作性更大，穿刺部位、路徑、角度的選擇更為自由，可以充分體現(xiàn)腎臟CTA的血管空間信息優(yōu)勢；而當結石最大橫截面面積≥10 cm2，結石與毗鄰血管關系密切，手術在所難免損傷，也有可能由于長時間梗阻導致腎盂腎盞積液，容易并發(fā)感染，血管反復炎癥浸潤，結構的損壞導致更易出血。此外，由于慢性梗阻積液導致腎臟實質萎縮，導致穿刺難度增高，更加容易損傷血管或腎實質脆性增加，手術難度增高，導致出血量難以控制。

腎臟CTA三維重建對于結石的大小、體積、位置、腎臟積水等情況可以提供空間信息，更為重要的是血管重建能清楚地顯示血管走行、分布或發(fā)現(xiàn)血管變異，協(xié)助術前設計合理的穿刺部位、角度、路徑，盡可能避開血管，提高穿刺成功率，降低手術出血，尤其在結石最大橫截面面積<10 cm2時，術前CTA有效地減少MPCNL手術的出血。筆者認為應當提高人們對腎臟CTA的認識，使之更為廣泛普及應用于泌尿外科結石術前檢查中，提高手術成功率，減少手術出血。