加速康復外科理念在精索靜脈曲張高位結扎手術中的應用*

郭澤信， 韓大愚， 楊其運， 謝云， 白廣煒， 黃小萍， 孫祥宙

中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科(廣東廣州 510080)

精索靜脈曲張高位結扎手術是治療精索靜脈曲張的有效方式之一，本中心前期對精索靜脈曲張高位結扎術患者的觀察發(fā)現(xiàn)，術后患者常出現(xiàn)手術切口疼痛不適以及陰囊墜脹不適感。隨著術后傷口的愈合與恢復、術后精索靜脈側支循環(huán)的建立，陰囊墜脹不適雖然會逐漸緩解消失，但過渡期間的不適感仍然影響患者日常生活。加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指通過全面優(yōu)化的圍手術期處理及治療方法，采取一系列新措施，實現(xiàn)外科手術的少疼痛和低風險，讓患者平穩(wěn)地渡過圍手術期并促進其正常機能的早期恢復，減輕患者圍術期的不適，縮短術后恢復期[1-4]。術后提前下床、術后舒適度提高、病愈提前出院、減少經(jīng)濟壓力等都是患者對ERAS最直觀的體驗。為了探索ERAS方案應用于精索靜脈曲張高位結扎手術患者中的優(yōu)勢及安全性、有效性，本研究將ERAS理念應用于精索靜脈曲張高位結扎術患者的圍術期管理中，臨床效果顯著，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入組標準 (1)年齡≥18歲；(2)術前均經(jīng)體格檢查及超聲檢查確診為單側或雙側精索靜脈曲張；(3)均由同一術者行單/雙側精索靜脈曲張高位結扎術。

1.1.2 排除標準 (1)患者合并有糖尿病、高血壓等基礎疾病；(2)患者不同意接受ERAS管理。

1.1.3 研究對象基本資料 本研究納入了我院2017年8月至2018年2月行精索靜脈曲張高位結扎術患者62例，患者全為男性，平均年齡(25.37±5.72)歲，均獲得患者知情同意。根據(jù)簡單隨機抽樣法，將入選患者隨機分為觀察組和對照組。兩組患者年齡、診斷及曲張分度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象基本資料 例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 圍術期康復方法 對納入研究的62例患者于入院時通過簡單隨機分組，分為觀察組(ERAS方案)和對照組(傳統(tǒng)康復外科方案)，從入院開始對兩組患者分別采用不同的術后康復方案(圖1)。兩組患者或其家屬均簽署知情同意書。通過比較兩組患者圍手術期指標的差異，探討ERAS在精索靜脈曲張高位結扎術圍手術期的應用效果與安全性。

本中心參照ERAS相關指南及其他外科的實施標準[5-6]，結合自身實際醫(yī)療條件，制定了符合本中心的ERAS實施方案。與傳統(tǒng)康復方案相比，本中心制定的ERAS方案具有以下特點。

1.2.1.1 術前術后禁飲禁食管理 由傳統(tǒng)的擇期手術成年患者術前禁食8～12 h、禁飲4 h改為術前禁食6 h、禁飲2 h[7-9]，并且在手術前1晚及手術前2 h，分別予能量飲料500 mL及300 mL一次性頓服。此外，觀察組患者于術后2 h即予能量飲料300 mL補充能量。

1.2.1.2 術后下床活動管理 鼓勵患者術后4 h后，在主管醫(yī)師、護士和家屬的幫助下，開始嘗試下床活動：先于床旁站立，無不適后開始于床旁緩慢走動，并從床旁活動循序漸進至房內活動、房外活動。

1.2.1.3 疼痛管理 本研究中的觀察組，除了術中對切口予麻藥局部浸潤麻醉(羅哌卡因 50 mg，皮下注射)、術后靜脈給予止痛藥物(氟比洛芬酯注射液 50 mg，靜脈注射)預防疼痛之外，還分別于術后6、12、24 h對患者進行定時疼痛評分，并針對不同評分等級分別予以不同鎮(zhèn)痛方案。而對照組患者，則不常規(guī)予預防性鎮(zhèn)痛處理，待患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，再對其進行相應的對癥處理。

1.2.1.4 出院標準 我們制定了嚴格的出院標準，要求患者滿足以下4項時，即予辦理出院：(1)患者活動時無疼痛感覺或疼痛可用口服止痛藥緩解；(2)無發(fā)熱；(3)恢復進食固體食物后無腹痛、腹脹等，無需靜脈補液；(4)可自由活動。

1.2.1.5 出院后隨訪 對兩組患者出院后1周及2周時分別予電話隨訪，了解患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及康復情況，及時予以相應的指導和答疑，必要時要求患者返院接受治療。

1.2.2 觀察方法 于術前30 min對患者進行焦慮評分及不適感評分；由主管醫(yī)師分別于術后6、12、24 h對患者進行疼痛視覺模擬評分(VAS)，并記錄患者術后肛門首次排氣時間及術后住院時間；于患者出院當天，對患者行住院滿意度調查評分；出院后2周內，由主管醫(yī)師通過電話密切對患者進行隨訪評估(主要關注患者陰囊及傷口部位不適的VAS分值、手術并發(fā)癥等)。術前焦慮評分采用的是阿姆斯特丹術前焦慮與信息需求量表(The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale, APAIS)，其得分范圍為6～30 分，得分越高，說明焦慮程度和信息需要程度越高。(評分標準：總分6～8：非焦慮狀態(tài)；9～12：輕度焦慮；13～20：中度焦慮；21～30：重度焦慮)。術前不適感評分包括口渴感和饑餓感，囑患者根據(jù)其實際情況對口渴感和饑餓感程度進行回答，采用5級評分，從1分(完全沒有)～5分(非常明顯)，其總分為0～10分(0：無不適，1～4：輕度不適，5～7：中度不適，8～10：重度不適)。VAS為在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛不適。圍手術期并發(fā)癥指住院期間以及術后2周內資料，包括陰囊水腫、傷口感染、傷口脂肪液化等。

圖1 兩組的實施方案對比

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。定性數(shù)據(jù)用構成比(%)表示，采用四格表2檢驗和列聯(lián)表2檢驗。定量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時用表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以α=0.05為檢驗標準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術前觀察指標的比較 兩組患者均順利完成精索靜脈曲張高位結扎手術，并且術后康復出院。對照組患者術前不適感評分明顯高于觀察組(P<0.05)，而觀察組和對照組患者的術前焦慮評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 患者術后觀察指標的比較 觀察組患者的術后肛門首次排氣時間比對照組明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后6、12 h的VAS評分均比對照組顯著下降(P<0.05)；觀察組和對照組患者術后24 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后1周時，觀察組患者的陰囊不適評分比對照組低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出院后2周時，兩組患者的陰囊不適評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者的術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院滿意度調查評分均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各項觀察指標對比

*與對照組比較P<0.05

3 討論

精索靜脈曲張是指精索靜脈回流受阻或精索靜脈內血液返流，導致精索內蔓狀靜脈叢和精索內靜脈異常擴張、伸長、迂曲的病理現(xiàn)象，是泌尿外科中青年男性的常見疾病。精索靜脈高位結扎可以通過結扎曲張的精索靜脈，阻斷其回流，使其側支循環(huán)逐漸建立回流達到解除精索靜脈曲張所導致的靜脈回流受阻，從而達到治療精索靜脈曲張的目的，是泌尿男科常見的手術之一[10]。因手術傷口較小，術式相對操作簡單、成熟，且患者多為青年男性，因此醫(yī)生容易忽視患者的體驗，特別是出院之后的不適體驗。我中心前期觀察發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張高位結扎手術患者常因術前長時間禁食、禁飲導致術前不適感明顯，更有甚者因此產生對手術的焦慮；術后康復期間，患者常出現(xiàn)手術切口疼痛不適以及陰囊墜脹不適，并且這種不適可以持續(xù)至出院后1～2周，影響患者日常生活。

ERAS最先是由丹麥外科醫(yī)生Bardram教授和Kehlet教授在1990年提出來的外科手術患者康復理念[3-4]，其通過在圍手術期對患者采用不同的技術，減少手術應激反應、器官功能障礙以及術后并發(fā)癥[11]，增強患者對手術應激的耐受，從而達到促進身體器官功能恢復的目的。ERAS最早的應用領域是胃腸外科，尤其是結直腸癌手術[12],隨著ERAS理念的不斷完善和發(fā)展，現(xiàn)已應用于多個領域，包括骨科、婦產科、心胸外科等，且從丹麥逐漸推廣到整個歐洲、美洲。

本研究嘗試將ERAS理念引入精索靜脈曲張高位結扎手術患者的圍術期管理中，通過縮短術前禁食/禁飲時間、鼓勵患者術后早期下床活動、鼓勵患者術后早期恢復進飲、預防性鎮(zhèn)痛管理、實時評估患者術后疼痛及各項不適并對癥處理，重點觀察患者術前及術后不適感的改善情況，探討ERAS在精索靜脈曲張高位結扎手術患者中的有效性及安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后胃腸功能的恢復明顯比對照組提前。這可能是因為觀察組患者的術前禁食禁飲時間分別縮短為6 h和2 h[7-9,13]，并且在手術前1晚及手術前2 h，分別予能量飲料500 mL及300 mL一次性頓服，以期在確保麻醉安全的前提下，減輕患者因術前長時間禁食禁飲帶來的口渴、饑餓及焦慮情緒，補充患者在術前禁食期間的能量消耗。有研究報道[14]在不影響麻醉與手術的前提下，縮短術前禁食禁飲時長有助于患者術后胃腸功能的恢復，加速患者術后康復。機體在禁食禁飲狀態(tài)下，會出現(xiàn)血糖下降，進而導致胰島素分泌減少，胰高血糖素、兒茶酚胺等分泌增加，加快糖原的分解消化，促使糖生成的增加。長時間的禁食禁飲會動員體內肌蛋白、肝糖原異生，增加糖生成從而補充血糖[15]。此外，觀察組患者于術后2 h即予能量飲料300 mL補充能量，亦可促進患者術后胃腸功能的喚醒及恢復。相關研究表示[14]，胃腸功能的恢復一方面依賴于麻醉效應的褪去，另一方面口服適量能量飲料以及進食行為對于胃腸功能的恢復亦有一定的促進作用。因此，術前和術后禁食、禁飲時長的縮短、術后盡早進飲能量飲料能明顯緩解患者術前饑餓及口渴的不適感，提高患者對手術應激的耐受，加快患者術后胃腸功能的恢復以及加快術后康復進程。

本研究鼓勵觀察組患者術后在身體和精神條件允許的前提下盡早下床活動，并從床旁活動循序漸進至室內活動、室外活動。通過盡早下床活動，促進患者胃腸功能恢復及降低患者深靜脈血栓發(fā)生概率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼓勵患者術后早期下床活動、縮短術后臥床時間并不會增加患者相關并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，觀察組術后肛門首次排氣時間亦比對照組明顯縮短，提示術后早期下床活動對患者術后胃腸功能的恢復亦有一定促進作用。

關于術后疼痛管理，本研究發(fā)現(xiàn)術后12 h內，ERAS方案特別是疼痛管理方案的實施可以明顯改善患者的切口及陰囊疼痛不適，并且對患者出院后1周的陰囊不適有明顯緩解作用。熊利澤等[17]從醫(yī)院管理的多個層面對比說明了ERAS的實踐效果和意義，他指出優(yōu)化鎮(zhèn)痛是實現(xiàn)ERAS的基石。本研究除了通過術中對切口予麻藥局部浸潤麻醉(羅哌卡因 50 mg，皮下注射)、術后靜脈給予止痛藥物(氟比洛芬酯注射液 50 mg,靜脈注射)預防疼痛之外，還對術后患者進行定時疼痛評分，并針對不同評分等級分別予以不同鎮(zhèn)痛方案。我們的研究結果顯示這種疼痛管理方案可以顯著降低患者術后疼痛的發(fā)生率及疼痛程度，尤其是術后12 h內的手術切口疼痛，這也有助于患者術后盡早恢復進飲及早期下床活動。此外，通過對患者出院后2周內的隨訪調查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出院后1周的陰囊不適明顯弱于對照組(P<0.05)，這也與術后對患者及時、有效的疼痛管理有關。

本研究中觀察組和對照組的術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前焦慮評分、住院患者滿意度調查評分亦無明顯差異(P>0.05)。這表明ERAS的實施不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，不會增加患者的心理負擔，也不會降低患者住院期間的體驗。

綜上而言，ERAS在精索靜脈曲張高位結扎手術患者中的應用有助于加快患者術后的康復，降低患者術前不適感，改善患者術后切口疼痛及陰囊不適，且不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及患者心理負擔，也不會降低患者住院體驗，對患者而言是安全且有效的。與傳統(tǒng)術后康復方案相比，ERAS強調醫(yī)師對患者圍術期的細膩管理，這在病患數(shù)量較少的基層醫(yī)院更容易推廣，因此可以將這一理念進一步推廣至基層醫(yī)院泌尿男科，加快患者的術后康復，改善患者圍術期的體驗。