SAHS和夜間低血壓與非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的相關(guān)性

陳 蓮，何 珂，李曉清，姜 釗，李璐希，邵 明，劉 英，張 鵬

0引言

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischmic optic neuropathy，NAION)是以無痛性視力驟降、視野缺損和視盤水腫為特征的一種視神經(jīng)疾病。組織病理學(xué)研究表明，NAION的發(fā)生與供養(yǎng)視盤篩板前區(qū)和篩板區(qū)的睫狀后動脈小分支循環(huán)障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域的視神經(jīng)纖維梗死有關(guān)[1]。

目前眼科界對于NAION的確切病因存在爭議，這在一定程度上影響了對NAION的臨床防治。研究顯示，大約73% NAION發(fā)生于睡眠過程中，即患者于晨起時發(fā)覺患眼視力下降或視野缺損，這說明與睡眠相關(guān)的系統(tǒng)性病變可能是導(dǎo)致NAION發(fā)生的重要原因[2]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是常見的睡眠呼吸疾病，其典型的臨床特征為睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征[3]。由于夜間低血壓(nocturnal hypotension，NHP)會導(dǎo)致腦血流速度減慢，增加腦卒中以及心血管事件發(fā)生的風(fēng)險[4]。并且視神經(jīng)與大腦的血供均來自頸動脈，與心腦血管疾病相關(guān)的NHP也必然會影響視神經(jīng)的供血。目前認(rèn)為，SAHS是導(dǎo)致心血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病的重要危險因素[5]。因此，本研究旨在明確SAHS和NHP與NAION的關(guān)系，為臨床NAION的防治提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-10/2018-12我院就診的31例NAION患者臨床資料，其中NAION單眼發(fā)病者24例(77%)，雙眼發(fā)病者7例(23%)。就診時患者年齡47～63(平均50.68±12.41)歲。NAION的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：急性無痛性視力下降；有與生理盲點相連的特征性視野缺損；單眼相對性傳入瞳孔障礙；視盤水腫，其邊緣可有淺層出血；眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)顯示早期視盤區(qū)域性充盈缺損或延遲，晚期視盤滲漏呈高熒光；排除其他眼部疾病或視神經(jīng)疾病。隨機選擇2016-10/2018-12在我院睡眠中心進(jìn)行SAHS篩查，且與NAION患者的年齡、性別相匹配的健康體檢者31例作為對照組納入本研究。納入對照組的研究對象均被排除患有高血壓、糖尿病、肝腎疾病、貧血、白血病等全身疾病以及眼科相關(guān)疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法所有研究對象均進(jìn)行實驗室檢查，24h血壓檢查，全身檢查和眼部檢查(最佳矯正視力、眼壓、瞳孔對光反射、裂隙燈顯微鏡、直接及間接眼底鏡和FFA檢查)。

1.2.1 24h動態(tài)血壓監(jiān)測方法對NAION患者和對照組納入對象均使用TM-2430型動態(tài)血壓測量儀進(jìn)行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。規(guī)定每日7∶00～22∶59為白天時段，23∶00～次日6∶59為夜間時段。設(shè)定動態(tài)血壓測量儀在白天時段每30min自動測量血壓1次，在夜間時段每60min自動測量血壓1次，所記錄的血壓監(jiān)測指標(biāo)包括：24h平均收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、24h平均舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、24h平均動脈壓(artery pressure，MAP)、白天平均收縮壓(day systolic blood pressure，dSBP)、夜間平均收縮壓(night systolic blood pressure，nSBP)、白天平均舒張壓(day diastolic blood pressure，dDBP)、夜間平均舒張壓(night diastolic blood pressure，nDBP)、白天平均動脈壓(day mean artery pressure，dMAP)、夜間平均動脈壓(night mean artery pressure，nMAP)。根據(jù)2010年中國高血壓防治指南[6]，NHP定義為nMAP<70mmHg。

1.2.2睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷采用Berlin調(diào)查問卷對NAION患者和對照組納入對象篩查其打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡情況。該問卷由打鼾頻率和響度、呼吸暫停次數(shù)、白天嗜睡和困乏狀況及高血壓史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等組成。部分問題由患者家屬回答，以保證調(diào)查的準(zhǔn)確性。根據(jù)問卷結(jié)果的分值對SAHS進(jìn)行評級，對SAHS高危者進(jìn)一步行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)檢查。PSG采用多導(dǎo)睡眠記錄儀(型號：Somté)。按國際標(biāo)準(zhǔn)方法，從晚上21∶00至次日早上6∶00 對NAION患者和對照組納入對象進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測指標(biāo)包括：呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)及夜間睡眠期間最低血氧飽和度(minimum oxygen saturation，MOS)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的睡眠時打鼾、白天嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示AHI≥5次/h。根據(jù)AHI數(shù)值將SAHS病情分為輕、中、重度：輕度：5～<15次/h；中度：15～30次/h；重度：>30次/h。

2結(jié)果

2.1 NAION組及對照組24h動態(tài)血壓數(shù)據(jù)的比較對24h動態(tài)血壓測量儀記錄的NAION組患者及對照組受試者的24h DBP、24h MAP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP、dMAP、nMAP進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析顯示，除NAION組nMAP(79.12±12.62mmHg)與對照組nMAP(87.03±17.31mmHg)差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(P<0.05)，兩組其他血壓指標(biāo)，包括24h DBP、24h MAP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP、dMAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。根據(jù)24h動態(tài)血壓測量儀記錄的血壓數(shù)據(jù)，NAION組中有23例患者(74%)出現(xiàn)NHP，而對照組中出現(xiàn)NHP者14例(45%)，兩組間NHP發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.429，P=0.020)。

2.2 NAION組和對照組PSG結(jié)果與SAHS患病情況的比較NAION患者和對照組納入對象的一般資料和PSG結(jié)果見表2。兩組患者年齡和性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而BMI、AHI和MOS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。31例NAION患者中有22例(71%)伴有SAHS，而對照組SAHS患者為13例(42%)，兩組SAHS患病情況見表3。

2.3多因素Logistic回歸分析以單因素分析(t檢驗、χ2檢驗)發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)因素為基礎(chǔ)，將P值小于0.05的變量(nMAP、BMI、AHI和MOS)作為自變量，引入條件Logistic回歸分析方程，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示：nMAP、AHI和MOS為NAION發(fā)病的獨立危險因素(表4)。

3討論

NAION起病急驟，可造成視神經(jīng)組織不可逆性萎縮，發(fā)病因素與視盤的小視杯解剖形態(tài)、眼灌注壓降低、血流動力學(xué)改變等有關(guān)[7]，目前針對NAION尚無有效的治療辦法[8]。若患者一眼發(fā)生NAION后，其對側(cè)眼也有發(fā)生NAION的可能，而在本研究中納入的NAION雙眼發(fā)病者占23%。Hayreh等[9]研究表明，在NAION患者中，雙眼發(fā)生NAION的患者比率更是高達(dá)42.13%，這說明NAION與全身因素存在相關(guān)性。

表1 NAION組和對照組24h動態(tài)血壓數(shù)據(jù)的比較

表2 NAION組和對照組的一般資料和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果比較

表3 NAION組和對照組SAHS患病情況比較 例(%)

表4 NAION多因素Logistic回歸分析結(jié)果

在本研究中，我們用動態(tài)血壓計對納入NAION組的患者和對照組納入對象的24h DBP、24h MAP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP、dMAP、nMAP進(jìn)行了監(jiān)測，并對兩組間的上述血壓指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析。本研究結(jié)果顯示，NAION組nMAP偏低。根據(jù)2010年中國高血壓防治指南對NHP的定義[6]，NAION組NHP的發(fā)生率明顯高于對照組，這說明NHP與NAION的發(fā)病有關(guān)。多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步證實nMAP是NAION發(fā)病的獨立危險因素之一。對于NAION患者而言，NHP尤其是nMAP的發(fā)生可能意味著患眼視神經(jīng)的血供在夜間進(jìn)一步減少，并使對側(cè)眼發(fā)生NAION的風(fēng)險增加。江漢秋等[10]在研究導(dǎo)致NAION的全身危險因素中也發(fā)現(xiàn)：夜間低氧、夜間低血壓均是導(dǎo)致NAION的常見危險因素，并且男性較女性全身危險因素更為突出。

NAION多發(fā)生于50歲以上人群[9]，本研究納入的NAION患者平均年齡為50.68±12.41歲。在50歲以上人群中，除高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等與NAION發(fā)病相關(guān)的系統(tǒng)性疾病的患病率顯著增加外，SAHS的患病率也顯著提升[8]。SAHS常見于40～70歲的肥胖者，在65歲以上人群中的患病率可達(dá)20%～40%，男女患病比率約為5∶1[11]。SAHS的臨床表現(xiàn)為睡眠時打鼾、白天疲乏或有嗜睡、注意力不集中等現(xiàn)象[2]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，31例NAION患者的平均BMI較對照組明顯增加(P=0.046)，這說明改善BMI，即減低體質(zhì)量有可能在一定程度上減少NAION的發(fā)生率。

按照PSG監(jiān)測結(jié)果，本研究納入的31例NAION患者中有22例(71%)伴有SAHS，平均AHI為17.17±11.07次/h，而對照組中SAHS患者為13例(42%)。統(tǒng)計學(xué)分析表明，NAION患者中SAHS的患病率或是平均AHI均顯著高于對照組。這表明SAHS在NAION發(fā)病過程中也起著重要作用，這與趙霞等[12]研究結(jié)果類似。研究提示：SAHS的發(fā)病機制可能與上呼吸道特別是鼻、咽部位存在導(dǎo)致狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等有關(guān)，從而導(dǎo)致睡眠時上氣道軟組織、肌肉塌陷性增加，這種由于氣道阻力提高而導(dǎo)致的SAHS也被稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)。此外，睡眠時呼吸中樞對低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)控的反應(yīng)性減低、呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機制異常等也是導(dǎo)致SAHS發(fā)病的病理基礎(chǔ)[13-14]。由于SAHS主要涉及呼吸道呼吸暫停和(或)低通氣可導(dǎo)致患者長期慢性缺氧，繼發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，并直接刺激腦血管收縮引起腦血流量突然減少，繼而引起一系列病理生理變化，如誘發(fā)腦梗死等血管病變[15-16]。

本研究結(jié)果也顯示，NAION患者的MOS(82.14%±14.46%)低于對照組(89.72%±9.54%)，且相差顯著。而Logistic回歸分析也證實了AHI和MOS可作為獨立的危險因素影響NAION的發(fā)生。AHI和MOS均是源于SAHS，我們認(rèn)為SAHS導(dǎo)致NAION的作用機制可能與其繼發(fā)的嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性異常，以致視盤血流自主調(diào)節(jié)障礙、血流減少有關(guān)。另外，SHAS患者常合并存在肥胖、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等。有研究顯示SHAS可加重血液高黏狀態(tài)、繼發(fā)氧自由基增加，促使一氧化氮代謝障礙，引起內(nèi)皮細(xì)胞受損，血清炎性標(biāo)志物增高，導(dǎo)致動脈粥樣硬化程度增加和血栓形成[17-18]。

動脈粥樣硬化使得動脈管壁狹窄、彈性降低，這是造成高血壓發(fā)生的重要原因之一[19]。但在本研究我們發(fā)現(xiàn)NAION患者的NHP尤其是nMAP現(xiàn)象較對照組顯著降低，這可能與高血壓患者在我國所占人口比例較高，濫用降血壓藥物的現(xiàn)象在我國較為普遍、高血壓控制目標(biāo)值不合理、忽視血壓波動相關(guān)，另外也可能與夜間低氧血癥、心動過緩等有關(guān)[20]。長久以來，高血壓病被學(xué)者認(rèn)為是NAION首要相關(guān)因素，Hayreh[9]研究認(rèn)為，長期高血壓可導(dǎo)致視乳頭動脈內(nèi)膜損傷，肌彈力層增厚，動脈管腔緊張性增加，從而引起調(diào)節(jié)血流通過的睫狀后短動脈的括約肌不能夠及時松弛而影響眼部灌注。王雷等[21]也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果，即高血壓、使用降血壓藥物、肥胖等是發(fā)生NAION的危險因素。此外，NAION患者發(fā)生NHP的現(xiàn)象是否與SHAS導(dǎo)致的血管調(diào)節(jié)功能紊亂等有關(guān)有待于進(jìn)一步研討。

總之，SHAS和NHP與NAION密切相關(guān)，且SHAS和NHP均是NAION發(fā)病的危險因素。對于中老年人群，為預(yù)防NAION的發(fā)生，除應(yīng)密切監(jiān)測NHP以及避免因降血壓藥物使用導(dǎo)致NHP的發(fā)生外，還應(yīng)密切關(guān)注SHAS。通過對SHAS和NHP的早期診斷與治療以期減少NAION或與NAION相關(guān)的系統(tǒng)疾病如糖尿病、動脈粥樣硬化等發(fā)生和進(jìn)展。然而本研究在方法學(xué)方面尚有不足之處，如研究中的樣本量較小，因此仍需進(jìn)行大樣本量的多中心性研究以進(jìn)一步佐證SHAS和NHP在NAION發(fā)病中的作用。