基于跨理論模型的延續(xù)護(hù)理對治療依從性的影響*
——以中青年高血壓患者為例

吳立新 徐九云 馬 萍 喬 銳

高血壓因持續(xù)性的體循環(huán)動脈血壓增高成為心腦血管疾病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[1]。我國現(xiàn)有高血壓患者約3.3億，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2002年高血壓的患病人數(shù)1.6 億[2-3]，患病率逐年增加[4]，且中青年在高血壓人群中占據(jù)很大比例[5]。生活節(jié)奏快、工作壓力大、不健康的生活方式等是導(dǎo)致高血壓年輕化的主要原因[6]。全面有效地控制高血壓并不僅靠藥物治療，尚有賴于患者的自我行為管理能力[7]。但中青年高血壓群體通常擔(dān)當(dāng)一定的社會角色，沒有時間和精力管理疾病，加上這部分人群正處于生命力最旺盛時期，高血壓癥狀少不易被重視等，不利于高血壓病及早發(fā)現(xiàn)和控制，反而使中青年成為心腦血管并發(fā)癥的高危人群[6]。傳統(tǒng)干預(yù)方法只注重知識的灌注及日常生活方式指導(dǎo)，卻忽略了患者行為問題的評估和提供針對性技能指導(dǎo)[5]。跨理論模型(the trans-theoretical model,TTM) 是近年來興起的一種有效的行為改變模型，該模式應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域主要有兩個方面的作用：一方面用于改變?nèi)说牟唤】敌袨?；另一方面用于幫助人們培養(yǎng)良好的有益健康的行為，包含4個概念：改變階段、權(quán)衡決定、自我效能、改變方法，其核心是行為改變階段，即根據(jù)個體改變意愿和時間，將整個行為改變的過程分為(前意識階段、意識階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段)5個階段，通過評估個體不同的變化階段采取個性化的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動和維持階段轉(zhuǎn)換[8-10]。該理論模型最早被國外學(xué)者用于吸煙人群戒煙干預(yù)研究，取得較好的效果。本研究旨在以TTM為理論框架，構(gòu)建適合于中青年高血壓患者行為改變的延續(xù)護(hù)理方案，以期提高患者治療依從行為，降低血壓并維持血壓平穩(wěn)，促進(jìn)和維持身心健康。

1 研究對象

選取2018年1月～7月收住某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科的中青年高血壓病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國高血壓防治指南2010》[7]原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血壓不穩(wěn)定；年齡18歲～59歲(世界衛(wèi)生組織定義：18歲～44歲為青年，45歲～59歲為中年)；思維清晰；患者本人或家屬會使用微信并能及時接受微信內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、認(rèn)知障礙及活動障礙、高血壓并發(fā)癥(心功能衰竭、腦卒中、腎功能衰竭等)。所有入選患者均簽訂知情同意書。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各30例，對照組男20例，女10例，平均年齡(44.43±10.42)歲；高中及以上16例，初中及以下14例。干預(yù)組男21例，女9例，平均年齡(44.87±9.60)歲；高中及以上18例，初中及以下12例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

2 研究方法

2.1 干預(yù)組

2.1.1 團(tuán)隊(duì)組建與培訓(xùn)

筆者所在醫(yī)院延續(xù)護(hù)理中心于2018年1月設(shè)立并運(yùn)行，整合各專科護(hù)理門診為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。本研究依托該中心組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)，由護(hù)理部主任、心內(nèi)科主任和護(hù)士長、心內(nèi)科醫(yī)生(4名)、責(zé)任護(hù)士(7名)和高血壓門診護(hù)士(1名)、營養(yǎng)師(1名)、心理咨詢師(1名)組成。護(hù)理部主任為主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)監(jiān)督、協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌管理工作；科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)方案制訂與實(shí)施，護(hù)理質(zhì)量控制和研究人員的培訓(xùn)(內(nèi)容為跨理論模型的理論知識、方法，干預(yù)前后問卷及量表的填寫、評價以及血壓測量值數(shù)據(jù)的收集等；培訓(xùn)方式為專題講座、情景練習(xí)等)；主管醫(yī)生負(fù)責(zé)相關(guān)治療和咨詢；責(zé)任護(hù)士(心內(nèi)科工作≥5年，具有較強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)能力)負(fù)責(zé)制訂并實(shí)施護(hù)理方案，收集數(shù)據(jù)，幫助患者進(jìn)入各種微信平臺，建立患者健康檔案，發(fā)放延續(xù)護(hù)理服務(wù)卡片等；高血壓門診護(hù)士(院內(nèi)資質(zhì)認(rèn)證的心內(nèi)科?？谱o(hù)士)負(fù)責(zé)入戶訪視、延續(xù)性服務(wù)平臺運(yùn)行和對有5所網(wǎng)絡(luò)社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士培訓(xùn)等。營養(yǎng)師和心理咨詢師承擔(dān)相應(yīng)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和會診工作。

2.1.2 基于TTM的延續(xù)護(hù)理方案制訂

團(tuán)隊(duì)依據(jù)TTM中每個個體在行為轉(zhuǎn)變過程中所經(jīng)歷不同變化階段和過程制訂行為干預(yù)策略，見表1；參照有關(guān)指南[7,11]制訂《高血壓健康日志》《高血壓健康教育手冊》(以下簡稱《手冊》)和高血壓藥物治療及非藥物治療(合理膳食、戒煙限酒、運(yùn)動鍛煉、心理平衡)內(nèi)容、目標(biāo)及具體措施。干預(yù)從患者入院至出院后6個月，最終讓每個患者接受與行為變化階段相匹配的干預(yù)不少于6次。干預(yù)方式：個性化交流、集體干預(yù)、主題討論等。每次干預(yù)分2個步驟：首先評估患者變化階段，其次針對患者行為變化所處的不同階段實(shí)施干預(yù)策略，如此循環(huán)反復(fù)。集體干預(yù)和討論時間40min～60min，其他干預(yù)時間20min左右[12]。

表1基于TTM行為變化不同階段的干預(yù)策略

變化階段變化過程特點(diǎn)及要求干預(yù)策略前意向階段意識喚起生動緩解自我效能個體在未來6個月內(nèi)沒有改變目標(biāo)行為的意愿;重點(diǎn)是提高患者對疾病的認(rèn)識發(fā)放《健康宣教手冊》,采取中青年人易于接受信息的渠道,如微信、微博、電視等新媒體進(jìn)行高血壓相關(guān)知識的傳播;健康講座、同伴教育和鼓勵患者回憶血壓過高時的身心不適感等意向階段自我再評估環(huán)境再評估個體已經(jīng)意識到問題的嚴(yán)重性, 并開始認(rèn)真地思考變化自己的行為;重點(diǎn)是與患者探討內(nèi)心的障礙因素及解決策略幫助患者權(quán)衡行為改變的利弊,鼓勵患者說出心中的顧慮,引導(dǎo)其做出正確決定準(zhǔn)備階段自我解放幫助關(guān)系個體開始計(jì)劃、準(zhǔn)備改變自己的行為,一些間斷性的行為變化已經(jīng)出現(xiàn),但持續(xù)性的變化尚未出現(xiàn);重點(diǎn)幫助患者確定行為改變決心與患者/家屬討論并制訂行為轉(zhuǎn)變的計(jì)劃,簽署書面協(xié)議;將行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃貼放在醒目位置,計(jì)劃書上標(biāo)有一些鼓勵的話語,并配以圖片和文字說明,以促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變;幫助患者至少結(jié)交一位愿意幫助其行為改變的同伴;請患者熟記咨詢電話/家訪時間,遇到問題時及時咨詢和就醫(yī)行動階段反條件作用個體已經(jīng)進(jìn)行目標(biāo)行為的改變,但該行為尚未超過6個月;重點(diǎn)是讓患者將行為改變計(jì)劃繼續(xù)下去讓患者說出行為轉(zhuǎn)變不佳的原因,給予一些可替代的建議;提醒患者口服藥物、測量血壓工具放在隨手可及位置,如藥物放在飯桌上,每次吃飯時都能想起服藥,血壓計(jì)放床頭柜位置,以便于定時監(jiān)測血壓維持階段強(qiáng)化管理刺激控制個體保持出現(xiàn)的行為達(dá)6個月以上;此階段重點(diǎn)是減少環(huán)境的干擾,增加患者行為堅(jiān)持信心當(dāng)患者行為轉(zhuǎn)變良好時,尋求家庭支持共同給予物質(zhì)或精神獎勵

2.1.3 基于TTM的延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施

(1)院內(nèi)干預(yù)。首次干預(yù)于患者入院1d～3d，責(zé)任護(hù)士收集患者的基線資料，建立健康檔案，評估患者目前存在的健康問題及所處的行為改變階段，給予相匹配的干預(yù)。入院初期，大部分患者處于前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段，干預(yù)措施：①發(fā)放《手冊》，向患者講解高血壓疾病知識、健康生活方式及規(guī)律服藥重要性，告知私自調(diào)整、擅自停藥弊端；組織觀看多媒體宣教視頻，利用科學(xué)數(shù)據(jù)、生動的畫面加深患者對高血壓疾病的理解；邀請患者關(guān)注“高血壓病之友”微信公眾號、加入微信和qq交流群，便于患者獲得更多的高血壓相關(guān)知識。②引導(dǎo)患者與維持階段的高血壓患者交談，獲取他人行為轉(zhuǎn)變經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)對行為轉(zhuǎn)變過程中困難和挫折的方法。③責(zé)任護(hù)士會同管床醫(yī)生對患者服用降壓藥物種類、療效、劑量調(diào)整等進(jìn)行講解，消除其服藥疑慮。④與患者探討并制定行為改變計(jì)劃和履行計(jì)劃內(nèi)容，找出患者最容易(如藥物治療)和最難(戒煙、戒酒)接受改變的行為習(xí)慣，鼓勵患者從最容易接受改變的行為著手，幫助患者確定行為改變?nèi)掌?，并簽承諾書。⑤推薦患者購置經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，并教會自我監(jiān)測血壓方法；展示5g標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量油勺及2g計(jì)量鹽勺，讓患者掌握低鹽、低脂飲食技巧；發(fā)放體質(zhì)量計(jì)、運(yùn)動計(jì)步器、藥物備忘小藥盒等。⑥與患者家屬溝通，取得其支持與配合。

第2次干預(yù)于患者入院4d至出院前2d，此階段患者已經(jīng)開始行為改變，如減少油、鹽攝入量，戒煙限酒，選擇適宜運(yùn)動鍛煉和服藥治療等，干預(yù)措施：①開展主題討論會。由護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生和相關(guān)專家參與，患者及其家屬參加。根據(jù)人數(shù)將患者分為適當(dāng)組數(shù)，每組自選一個主題(如戒煙、限酒等)展開討論，之后每組推選代表發(fā)言，介紹自己如何克服困難，達(dá)到行為轉(zhuǎn)變的目的，最后由主持人總結(jié)，并對會上發(fā)言者贈送小禮物予以獎勵。②集體講座。由團(tuán)隊(duì)相關(guān)專家介紹高血壓飲食、運(yùn)動、戒煙、藥物及心理調(diào)適等方面知識，每次講座結(jié)束前15min安排咨詢互動，鼓勵患者圍繞日常生活中高血壓自我管理存在的問題和疑惑進(jìn)行提問和相互討論，最后由專家針對每個問題進(jìn)行總結(jié)。③積極引導(dǎo)家屬對患者行動進(jìn)行監(jiān)督。

第3次干預(yù)于出院前1d。①評估患者行動變化階段，肯定患者行為轉(zhuǎn)變，比較患者行為轉(zhuǎn)變前后的變化，以激發(fā)行為堅(jiān)持的自信心；對于停留在前階段的患者分析原因、提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。②評估家屬對患者關(guān)心、支持程度，鼓勵家屬參與到行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃中并監(jiān)督患者行為改變。③了解患者智能手機(jī)使用情況，指導(dǎo)其定期關(guān)注“高血壓病之友”微信公眾號。④提供《高血壓健康日志》，教會患者記錄日常生活日記，包括服藥、運(yùn)動、飲食、血壓監(jiān)測等；發(fā)放服務(wù)卡片(高血壓護(hù)理門診熱線，專家門診就診時間，訪視方式、時間與頻率等)，告知患者用藥過程中如出現(xiàn)不適感應(yīng)及時尋求專業(yè)醫(yī)務(wù)人員幫助。⑤完善患者健康檔案，并于患者出院時提交至高血壓病護(hù)理門診。

(2)院外干預(yù)。聯(lián)合高血壓病護(hù)理門診實(shí)施延續(xù)護(hù)理方案。①專科護(hù)士每周二在微信公眾號上更新小知識、視頻和發(fā)布通知等，每周五晚上(19:00～20:30)在線回答患者問題，對不能回答的問題，收集后及時咨詢相關(guān)專家后在微信交流群予以回復(fù)。②入戶訪視。出院后1個月內(nèi)每2周1次，以后每2個月～3個月1次。以專科護(hù)士為主，輔以網(wǎng)絡(luò)社區(qū)護(hù)士合作開展家庭訪視。訪視重點(diǎn)是評估患者當(dāng)前行為轉(zhuǎn)變階段(觀察服藥和飲食行為轉(zhuǎn)變、情緒管理、家屬參與健康促進(jìn)行為、住宅周圍體育設(shè)施和鍛煉環(huán)境等)，查閱《高血壓健康日志》，幫助解決個體化的健康問題等。與社區(qū)護(hù)士合作訪視，重點(diǎn)是對社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)和指導(dǎo)開展訪視工作，培訓(xùn)包括參加課題培訓(xùn)和微信群每周1次微型授課，并進(jìn)行考核，使其熟練掌握護(hù)理延續(xù)方案和訪視方法。為防止訪視偏差，制作標(biāo)準(zhǔn)訪視問卷[13]，在訪視時，社區(qū)護(hù)士按照統(tǒng)一的訪視問卷進(jìn)行訪視，訪視結(jié)束，通過微信反饋，專科護(hù)士及時查看和評估問卷，對存在問題予以反饋，并提出指導(dǎo)意見。

2.1.4 基于TTM的延續(xù)護(hù)理方案的監(jiān)督與管理

團(tuán)隊(duì)在循證基礎(chǔ)上構(gòu)建了高血壓病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)，每周1次組織對延續(xù)護(hù)理過程進(jìn)行督查，每天隨機(jī)抽查，每月組織分析、討論，并提出改進(jìn)措施；患者出院后，分別于出院后1周、以后每月1次醫(yī)護(hù)聯(lián)動隨訪，即訪視時，開啟免提功能，按照“接觸-介紹-溝通-詢問-回答-離開”流程[14-15]，醫(yī)護(hù)聯(lián)合評估患者當(dāng)前行為轉(zhuǎn)變階段，詢問患者接受入戶訪視情況，了解患者在行為轉(zhuǎn)變過程中出現(xiàn)的問題，予以針對性的解決，確保延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案正確實(shí)施。

2.2 對照組

對照組實(shí)施為期6個月常規(guī)護(hù)理，包括健康教育及日常生活方式指導(dǎo)；出院后，責(zé)任護(hù)士分別于患者出院后1周、2個月、3個月、6個月電話隨訪1次，了解患者服藥及日常生活情況，給予健康指導(dǎo)，告知患者復(fù)診時間及出現(xiàn)病情變化時及時就醫(yī)的重要性。在研究過程中，所有納入研究對象均提供《健康教育手冊》《高血壓健康日志》和防治高血壓的自我檢測工具(體質(zhì)量計(jì)、計(jì)步器、計(jì)量鹽勺和油勺、藥物備忘小藥盒)。

2.3 效果評價

分別于干預(yù)前后，應(yīng)用評價工具收集兩組患者的相關(guān)指標(biāo)、數(shù)據(jù)：(1)高血壓治療依從性評價量表[16]。該量表包括4個維度(遵醫(yī)服藥、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為)25個條目，采用Likert 5級評分法，從“沒有或極少時間”到“全部時間”，正向(2～5、14～25)條目，分別賦值1分～5分，反向(1、6～13)條目，分別賦值5分～1分?？偡?5分～125分，分值越高表示依從性越好。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.862，各因子的Cronbach's α系數(shù)為0.827～0.869。干預(yù)6個月，采用該量表對兩組患者治療依從性進(jìn)行評估。(2)治療行為階段評估。自行設(shè)計(jì)高血壓治療行為改變階段評估表：將行為改變每個階段，從認(rèn)識、行為、狀態(tài)3個方面列出5個階段行為問題的表現(xiàn)，于干預(yù)前后及干預(yù)過程中，研究者根據(jù)評估表內(nèi)容評估患者目前行為所處的階段。(3)監(jiān)測血壓值：干預(yù)前、干預(yù)后1個月、3個月、6個月，由研究者采用校正后的水銀臺式血壓計(jì)監(jiān)測的血壓值。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組干預(yù)后6個月治療依從性總分及各維度得分比較

干預(yù)后6個月，干預(yù)組治療依從性總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

組別總分遵醫(yī)服藥行為不良服藥行為日常生活管理行為煙酒嗜好管理行為干預(yù)組(n=30)113.77±8.5422.03±2.4636.87±3.0745.90±4.098.93±1.14對照組(n=30)96.80±8.9119.63±1.6731.47±3.6738.47±4.857.77±1.04t值 7.5294.4256.1776.4204.136P值0.0000.0000.0000.0000.000

3.2 兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個月、6個月治療行為改變階段比較

干預(yù)前和干預(yù)后3個月，兩組治療行為改變階段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后6個月，干預(yù)組治療行為改變階段優(yōu)于對照組(P<0.05)，且以行為轉(zhuǎn)變后期階段的患者居多,見表3。

表3兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月治療依從行為改變階段的比較[例(%)]

項(xiàng)目對照組(n=30)干預(yù)組(n=30)χ2值P值干預(yù)前 前意向階段6(20.0)7(23.3)0.7071.000 意向階段13(43.3)12(40.0) 準(zhǔn)備階段7(23.3)6(20.0) 行動階段3(10.0)4(13.3) 維持階段1(3.3)1(3.3)干預(yù)后3個月 前意向階段5(16.7)1(3.3)8.1640.077 意向階段10(33.3)6(20.0) 準(zhǔn)備階段9(30.3)7(23.3) 行動階段5(16.7)13(43.3) 維持階段1(3.3)3(10.0)干預(yù)后6個月 前意向階段3(10.0)0(0.0)9.9190.031? 意向階段6(20.0)1(3.3) 準(zhǔn)備階段8(26.7)5(16.7) 行動階段10(33.3)18(60.0) 維持階段3(10.0)6(20.0)

注：*Fisher確切概率法

3.3 干預(yù)后兩組患者收縮壓和舒張壓結(jié)果比較

干預(yù)后，隨著護(hù)理時間延長，兩組收縮壓和舒張壓均有所下降，其中，干預(yù)組收縮壓控制幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4～表5。

4 討論

4.1 基于TTM的延續(xù)護(hù)理可提高中青年高血壓患者治療依從性

高血壓作為一種“生活方式疾病”，其高發(fā)病率和控制率低已成一個全球性的難題[17]。治療依從性差是導(dǎo)致血壓控制率低最主要原因[18]。研究顯示，2004年我國高血壓患者治療依從性僅為30.2%[1]。目前已被證實(shí)可提高高血壓患者依從性方法是讓藥師根據(jù)患者自身特點(diǎn)合理用藥、社區(qū)交互教育工作坊等[19-20]。中青年高血壓患者處于起病初期、尚無嚴(yán)重并發(fā)癥，及時控制可以更有效減少或延緩心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；但中青年高血壓患者治療依從性受多種因素影響，主要有自我效能、健康動力和感知到的障礙[21]。因此，針對中青年高血壓患者治療依從性的主要影響因素采取有效干預(yù)策略，能最大程度提高患者治療依從性。以TTM為理論依據(jù)制訂健康教育干預(yù)方案可幫助人們培養(yǎng)良好的、有益的健康行為[19]。本研究基于TTM構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理方案的核心是行為干預(yù)，干預(yù)過程涵蓋患者入院至出院后6個月，每個個體干預(yù)不少于6次，每次干預(yù)是在評估的基礎(chǔ)上提供與患者所處變化階段相匹配的干預(yù)策略，且評估與干預(yù)貫穿于整個過程，促使患者行動轉(zhuǎn)換。中青年高血壓患者主觀上對疾病危害認(rèn)識不足，忽視自身在疾病管理中的作用[11]。因此，干預(yù)時注重多種形式教育，尤其采取中青年人易于接受信息渠道，如微信、微博、影視等，教育對象涵蓋患者及其家屬；同時鼓勵患者與維持階段的高血壓患者交談以獲得激勵，提高對疾病認(rèn)識。在個體行為變化階段，環(huán)境性誘因和自信心起相反作用[10]。中青年高血壓患者因社會交往、工作需要，往往受到很多不良因素的刺激和影響，容易使行為轉(zhuǎn)變階段“停滯”或反復(fù)。高血壓患者自我管理是防控高血壓的良好形式[11]。而使用單一的方法提高患者自我管理效果欠佳，綜合多種干預(yù)方法能最大程度提高患者自我管理能力[22]。如通過主題討論會，引發(fā)患者討論自我管理中存在的問題，相關(guān)專家針對其主要問題現(xiàn)場進(jìn)行重點(diǎn)教育，提高患者管理疾病的自信心；跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過講座、咨詢互動，對患者行動計(jì)劃執(zhí)行情況予以專業(yè)指導(dǎo)，包括用藥調(diào)整、合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、心理平衡等，力促患者行動計(jì)劃執(zhí)行到位。其次，通過入戶訪視，密切關(guān)注患者行為轉(zhuǎn)變后各種心理、身體、血壓變化，適時給予情感鼓勵和行動支持，同時要求患者家屬參與到整個行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃中，形成良好的監(jiān)督體系，有效提高了患者治療依從性。如表2所示，干預(yù)后6個月，干預(yù)組治療依從性總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別干預(yù)前干預(yù)后1個月3個月6個月F時間F交互F組間干預(yù)組(n=30)137.20±11.15125.90±8.91124.97±10.02120.07±8.7369.333?3.193?2.154對照組(n=30)137.40±7.55130.36±9.04128.10±10.17125.70±10.68t 值-0.081-1.927-1.202-2.236P值0.9350.0590.2340.029

注：*P<0.05

組別干預(yù)前干預(yù)后1個月3個月6個月F時間F交互F組間干預(yù)組(n=30)86.37±9.1680.80±9.3977.53±9.0873.83±9.2749.219?0.7450.019對照組(n=30)85.47±11.7381.10±13.1678.03±13.3575.43±11.81t值0.331-0.102-0.170-0.584P值0.7420.9190.8660.562

注：*P<0.05

4.2 基于TTM的延續(xù)護(hù)理可轉(zhuǎn)變中青年高血壓患者治療行為的多個階段

表3顯示，干預(yù)后6個月，干預(yù)組中青年高血壓患者治療行為改變階段明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且干預(yù)組以行為轉(zhuǎn)變后期階段的患者居多。因?yàn)門TM延續(xù)護(hù)理方案核心是行為變化階段，在實(shí)施過程中，始終依據(jù)干預(yù)對象不同時間所處行為改變階段，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)牟呗院头椒ǎ笇?dǎo)其行為改變，如前意識階段、意識階段，注重意識覺醒、自我效能，通過解釋、教育、說明、新媒體傳播等方法，幫助患者認(rèn)識高血壓作為一種“生活方式病”，改變不良的生活方式，對高血壓病防控的重要作用；教會患者掌握合理膳食技巧、日常自我監(jiān)測血壓方法等以及觀察他人獲得成功的實(shí)例，提高患者自身的自我效應(yīng)感。準(zhǔn)備階段，充分考慮患者及家屬主動參與性，與其共同制訂具體行為改變的計(jì)劃，增加行為改變的信心，從而提高行為改變的執(zhí)行力。集體講座、提供一系列的措施，如發(fā)放《高血壓健康日志》、藥物備忘小藥盒等，激勵患者提高行為改變依從性?；颊唛_始行動階段，通過主題討論會，對患者正確的行為予以肯定和鼓勵，結(jié)合具有良好治療行為患者的榜樣示范來轉(zhuǎn)變其他患者的行為轉(zhuǎn)變觀念，讓患者明白改變不健康行為、建立健康生活方式和堅(jiān)持藥物治療更有利于血壓的控制。為避免誘因，防止行為停滯甚至“反復(fù)”，教育家屬積極學(xué)習(xí)防治高血壓知識，讓其共同參與患者生活方式干預(yù)。堅(jiān)持長期隨訪，使居家的患者能得到專業(yè)護(hù)理人員護(hù)理評估和指導(dǎo)，促進(jìn)其堅(jiān)持行為轉(zhuǎn)變；醫(yī)護(hù)聯(lián)合電話隨訪，鞏固患者行為轉(zhuǎn)變的信心，達(dá)到自覺地改變不良生活方式。

4.3 基于TTM的延續(xù)護(hù)理可有效控制中青年高血壓患者的血壓

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，隨著護(hù)理時間延長，兩組收縮壓和舒張壓均有所下降，但干預(yù)組收縮壓控制幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。這與基于TTM的延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施能夠幫助患者建立健康的生活方式，提高治療依從行為有關(guān)。堅(jiān)持健康的生活方式和服用降壓藥是治療高血壓的主要方法，且健康的生活方式是基礎(chǔ)，合理用藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵[23]?；颊呱罘绞缴钍芗胰撕椭車h(huán)境的影響，而家屬在高血壓病防治方面的作用不容忽視[11]。由于家屬對患者的生活習(xí)慣、心理狀況及需求最了解，讓家庭成員參與到整個行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃中，能幫助建立健康良好的生活環(huán)境，有利于患者的血壓控制。同時，高血壓除需要長期規(guī)范的藥物治療外，還需要動態(tài)規(guī)范的血壓監(jiān)測，教會患者自我監(jiān)測血壓，并堅(jiān)持長期自我管理，有助于增強(qiáng)患者參與意識，改善治療依從性，更加有利于血壓的控制[20,22]，使血壓維持在相對穩(wěn)定的水平，減少因血壓波動幅度過大引起的靶器官損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

5 結(jié)論

本研究對中青年高血壓患者采取基于TTM的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過干預(yù)后的中青年高血壓患者治療依從性、行為改變階段及血壓控制幅度均優(yōu)于對照組。本次研究干預(yù)和評價指標(biāo)為6個月，在以后的研究中可以將該研究持續(xù)下去，對患者進(jìn)行長期的跟蹤隨訪，如再入院率、死亡率等指標(biāo)。