我國臨床實(shí)踐中的醫(yī)患共同決策流程設(shè)計(jì)和挑戰(zhàn)*

趙羚谷 許衛(wèi)衛(wèi) 王 穎 劉俊榮 王 濤

醫(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)理論在歐美等國家的發(fā)展應(yīng)用已較為成熟。但真正進(jìn)入國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的時(shí)間則相對較晚。2013年之前，我國對SDM研究較為罕見，個(gè)別報(bào)道僅停留在對患者參與決策意愿進(jìn)行調(diào)查的簡單層面。在簡要回顧SDM概念引入國內(nèi)的時(shí)間及研究應(yīng)用現(xiàn)狀中可見，國內(nèi)目前對SDM的研究和應(yīng)用仍處于理論研究和局部應(yīng)用探索階段。但整體而言，依然缺乏對符合我國醫(yī)療背景下，本土SDM理論體系的建立、臨床決策應(yīng)用流程和輔助決策模型設(shè)計(jì)等方面的系統(tǒng)性研究和應(yīng)用；對參與醫(yī)患共決策主體更全面的調(diào)查研究，對SDM依從性以及成本-效果的研究，以及基于我國語言、文化和醫(yī)療、社會(huì)背景下的患者決策工具(decision aids,DAs)設(shè)計(jì)、評價(jià)和分析，對SDM在各類疾病的臨床決策中的實(shí)際應(yīng)用和模型、流程的推廣。

1 國內(nèi)對SDM的理解和認(rèn)知

1.1 我國醫(yī)生對SDM的認(rèn)知現(xiàn)狀

1998年，大連醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)專家趙明杰教授首次向國內(nèi)同行介紹SDM這一概念；2013年之前，我國對SDM研究仍較為罕見，個(gè)別報(bào)道僅停留在對患者參與決策意愿進(jìn)行調(diào)查的簡單層面。在我國，尤其是臨床醫(yī)生群體中對于SDM的理解和認(rèn)知普遍不足。2015年7月，在悉尼召開的循證醫(yī)學(xué)和臨床共同決策2015大會(huì)上，首次公布國內(nèi)第一項(xiàng)針對心血管病的中國醫(yī)師對SDM態(tài)度的注冊調(diào)查研究結(jié)果(由美國梅奧醫(yī)學(xué)中心KER研究中心Victor M.Montori教授和美國紐約長老會(huì)醫(yī)院Henry H.Ting教授指導(dǎo)，黃榕翀教授牽頭，在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院和大連市第三人民醫(yī)院完成)。調(diào)查結(jié)果顯示，目前中國醫(yī)師普遍對SDM過程并不了解，存在臨床工作繁忙、時(shí)間少、醫(yī)療體制限制及患者健康素養(yǎng)低、對醫(yī)生信任不足等現(xiàn)實(shí)困擾。但該項(xiàng)調(diào)查也同時(shí)顯示：在接受調(diào)查的醫(yī)生群體中，有超過一半的人通過接觸使用SDM決策工具、觀看SDM過程錄像等方式后，表現(xiàn)出在今后臨床決策工作中考慮使用這種決策模式的意愿[1]。

隨著社會(huì)發(fā)展和人民群眾知識、文化水平以及健康需求的不斷提升，醫(yī)療成本-效果、患者安全和醫(yī)患關(guān)系越來越受到重視，臨床決策從家長告知式向多元化轉(zhuǎn)變，越來越多的研究和實(shí)踐表明，合理應(yīng)用SDM醫(yī)療模式可明顯提高患者對醫(yī)療行為的依從性和滿意度，促進(jìn)醫(yī)療平等，緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量。相信隨著SDM概念在中國醫(yī)學(xué)界的研究應(yīng)用的不斷成熟，會(huì)有越來越多的中國醫(yī)師認(rèn)同并踐行。

1.2 國內(nèi)對SDM的理解、定義存在的認(rèn)知差異

SDM作為從歐美醫(yī)學(xué)界提出的概念真正進(jìn)入國內(nèi)時(shí)間尚短，國內(nèi)對其定義的理解也存在諸多差異，歸納起來主要有兩種，一是“共同決策”，二是“共享決策”。在這兩個(gè)層次中，患者和醫(yī)生參與程度各不相同，決策主體有所差別。在我國，“shared decision-making”經(jīng)常被譯成兩個(gè)含義相近但有差別的術(shù)語：“共同決策”和“共享決策”。 “共同”和“共享”其最大差異在于：盡管二者均倡導(dǎo)醫(yī)方、患方都是SDM實(shí)施過程中的兩個(gè)主體，鼓勵(lì)患者應(yīng)參與臨床決策過程的理念，但在整個(gè)決策過程中所發(fā)揮作用和承擔(dān)責(zé)任卻有不同?！肮餐瑳Q策”更趨向于一種理想狀態(tài)下的SDM模式[2]。所謂共同，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患的絕對公平乃至等同，強(qiáng)調(diào)充分尊重患者選擇權(quán)。醫(yī)患雙方對診療方案詳盡溝通，醫(yī)方告知治療措施、利弊、獲益及風(fēng)險(xiǎn)，患方充分告之醫(yī)方對診療方案的疑慮、想法以及適合自身情況(各種社會(huì)因素)的要求，醫(yī)方對患方提出的問題進(jìn)行解釋與完善，提出有利于患者的診療方案；患方根據(jù)自身需要做出其認(rèn)為正確、合理的選擇，并愿意承擔(dān)自身做出選擇后的風(fēng)險(xiǎn)和后果。共同決策更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方要共同做出臨床決策，成為臨床決策的共同責(zé)任主體，共同為決策結(jié)果負(fù)責(zé)。但要達(dá)到真正意義上的“共同”決策，對醫(yī)患雙方的自身能力以及社會(huì)、文化、法律等諸多因素都提出很高的要求和條件。這與當(dāng)前中國的醫(yī)療背景以及醫(yī)患現(xiàn)狀尚有很大差距。

筆者更傾向于將SDM理解為醫(yī)患“共享決策”，即在尊重醫(yī)患平等的前提下，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患信息共享、患者充分參與到臨床決策。在共享決策過程中，醫(yī)方要在評估患者參與決策意愿和能力基礎(chǔ)上，恰如其分地鼓勵(lì)、支持患者平等參與到診療方案的討論和選擇中。提倡醫(yī)方要善于識別并滿足患者需要，尊重其選擇偏好，患方也要清晰、準(zhǔn)確表達(dá)愿望，醫(yī)患共同尋求診療共識。在整個(gè)決策過程中，不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)公平而回避醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和發(fā)揮的作用。醫(yī)方始終要在診療決策中發(fā)揮積極的引導(dǎo)作用，這是醫(yī)方作為疾病診斷和治療的技術(shù)擁有和資源掌握方必須履行的責(zé)任。充分尊重患者的參與選擇權(quán)，并非是將診療決策權(quán)完全交給患方來主導(dǎo)，患者并不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和診斷技能，將選擇和決定權(quán)完全交給患者是不恰當(dāng)?shù)?，也是對醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的推卸與回避。本文隨后將重點(diǎn)基于我國醫(yī)療背景下的臨床決策SDM流程設(shè)計(jì)和面臨挑戰(zhàn)展開初步探討。

2 臨床決策中SDM流程設(shè)計(jì)

2.1 存在于臨床決策全過程的SDM

2.1.1 臨床決策從單一走向多元化

臨床決策是醫(yī)療工作中的核心內(nèi)容，是醫(yī)生專業(yè)能力的綜合體現(xiàn)，好的臨床決策是結(jié)合循證依據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的價(jià)值取向做出來的。臨床決策無疑是技術(shù)性很強(qiáng)的診療行為，但同時(shí)臨床醫(yī)師也必須學(xué)會(huì)將人文關(guān)懷融入臨床決策的思維過程之中。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床決策方式已經(jīng)逐漸從單一到多元實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。單一的技術(shù)決策常常使臨床決策陷入情感與道德及財(cái)務(wù)困境，甚至由此產(chǎn)生醫(yī)患之間的矛盾。因此，在以往家長風(fēng)格的醫(yī)生主導(dǎo)型臨床決策外，醫(yī)患平等型，甚至于患者主導(dǎo)型的臨床決策也逐漸進(jìn)入了學(xué)術(shù)探討的領(lǐng)域，逐步推行以知情-共情-共擔(dān)-明智為特征的SDM模式。在臨床行為中，Kon依照決策主體的不同，基本歸納了五種臨床決策類型：醫(yī)生主導(dǎo)、醫(yī)生告知患者、平等伙伴關(guān)系、醫(yī)生建議、患者主導(dǎo)[3]。上述五種決策類型根據(jù)臨床診療的情景不同，還可以拓展到八種或者更多類型，見表1。

表1臨床決策類型

決策類型決策主體和患者參與程度使用范圍舉例Ⅰ醫(yī)生獨(dú)立做出決定而患者不參與搶救危及生命的危急重癥患者時(shí)Ⅱ醫(yī)生主導(dǎo),患者認(rèn)可醫(yī)生根據(jù)病情讓患者做各類檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目Ⅲ醫(yī)生主導(dǎo),患者同意各類有創(chuàng)檢查、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)Ⅳ醫(yī)生主導(dǎo),參考患者意見多種手術(shù)方式的選擇Ⅴ共享信息,醫(yī)患共同參與慢性病的治療方案,如高血壓的控制和治療、腫瘤術(shù)后的化療方案Ⅵ患者主導(dǎo),參考醫(yī)生意見和觀點(diǎn)糖尿病、肥胖病患者商議飲食控制方案等Ⅶ患者主導(dǎo),醫(yī)生同意因患者考慮經(jīng)濟(jì)等其他家庭和社會(huì)因素,而放棄高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)甚至放棄積極治療等情況Ⅷ患者獨(dú)立做出決定,而醫(yī)生未參與患者未遵從醫(yī)囑或擅離醫(yī)院等情況

前三種可歸納為“醫(yī)生主導(dǎo)型”、中間三種可歸為“醫(yī)患平等型”，后兩種可歸為“患者主導(dǎo)型”。 上述八種臨床決策類型沒有絕對的好壞之分，適用于不同情形。其差別在于不同的權(quán)變因素下，導(dǎo)致了臨床決策的不同選擇。也從另一個(gè)側(cè)面提示，SDM并不適用所有疾病人群、疾病種類和醫(yī)療情景。但這并非是否定SDM本身，恰恰相反，更提醒醫(yī)方在臨床決策應(yīng)用SDM的過程中，一定要重視對患者需求、患病體驗(yàn)、患者偏好以及對生命質(zhì)量和最佳利益的把握，同時(shí)客觀評價(jià)自身的醫(yī)療技術(shù)能力和臨床經(jīng)驗(yàn)。

值得一提的是，目前國內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)生將“知情同意”錯(cuò)誤理解成患者參與了醫(yī)療臨床決策的一種形式。實(shí)際上，知情同意模式下，醫(yī)方依然是絕對主導(dǎo)方，而患者對疾病及診斷信息的知情及對診療方案實(shí)施的同意權(quán)(簽字權(quán))都是在醫(yī)方主導(dǎo)下進(jìn)行的，患者獲取的信息首先經(jīng)過醫(yī)方篩選，整個(gè)臨床決策形成的過程中，并沒有真正讓患者參與其中，對醫(yī)患間信息對稱以及是否充分溝通沒有約定，也沒有強(qiáng)調(diào)醫(yī)方對患方要建立在“共情”基礎(chǔ)上，充分考慮患方的偏好和其他社會(huì)因素。在目前中國醫(yī)療背景下，尊重患者知情同意權(quán)對很多醫(yī)方而言，應(yīng)鼓勵(lì)并要求患者全程參與臨床決策過程。

2.1.2 SDM的應(yīng)用貫穿于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的臨床診療全過程

現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐體現(xiàn)在臨床決策過程中的主要步驟包括：提出臨床問題，尋找解決問題的證據(jù)，評價(jià)獲得證據(jù)的質(zhì)量，應(yīng)用臨床最佳證據(jù)并結(jié)合患者的價(jià)值觀和意愿制定診療決策、總結(jié)和評價(jià)。而這一過程，患者參與決策的資源十分廣泛，包括患病的經(jīng)歷，診療過程中的感受、體驗(yàn)，以及患者本人的家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)關(guān)系、自我管理能力等，都是醫(yī)療決策必須認(rèn)真考慮和不能忽視的。

現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，在臨床診療實(shí)踐過程中，醫(yī)生要針對臨床需要解決的具體問題，將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能知識與現(xiàn)有臨床研究的最佳證據(jù)結(jié)合，并充分考慮患者的價(jià)值觀和意愿需求，做出臨床診療決策。其次，循證醫(yī)學(xué)本身不僅強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，同時(shí)也重視臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。醫(yī)生既需要有臨床證據(jù)作支持，又需要有臨床經(jīng)驗(yàn)作指導(dǎo)。而醫(yī)生要獲得足夠臨床證據(jù)，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，離不開與患者之間的反復(fù)、充分的溝通。醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)很大一部分也來源于對不同患者所患同類疾病的個(gè)體化癥狀表現(xiàn)的觀察、了解以及針對不同患者基于的個(gè)性化診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累過程。

由此可見，臨床決策全過程中，始終不能忽視的是對患者的尊重。這與SDM所強(qiáng)調(diào)的對患者需求、意愿、價(jià)值、自主權(quán)的尊重，以及對患者擁有選擇參與醫(yī)療決策權(quán)利的認(rèn)同不謀而合。

2.2 SDM流程設(shè)計(jì)和步驟解析

2.2.1 SDM流程設(shè)計(jì)的原則

SDM的提出，既是臨床實(shí)踐發(fā)展的趨勢，也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的需要，同時(shí)也符合現(xiàn)代疾病管理從急性疾病治療到慢性疾病健康管理的需要。SDM流程設(shè)計(jì)應(yīng)該充分體現(xiàn)五大原則，即尊重(respect)、選擇(choice)、政策(policy)、支持(support)和信息(information)。

具體而言，在對SDM進(jìn)行流程設(shè)計(jì)過程中，首先，必須遵循現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律和臨床診療決策流程。其次，必須與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的四大原則(即患者自主原則、最少傷害原則、最大利益原則、公平性原則)保持統(tǒng)一。SDM的流程設(shè)計(jì)必須建立在診療流程規(guī)范化的基礎(chǔ)上，對患者需求、意愿和自主權(quán)的尊重和恰當(dāng)把握；同時(shí)還要體現(xiàn)在貫穿于決策過程始終的醫(yī)患雙方充分溝通、分享的特性；既要尊重臨床研究證據(jù)，又必須綜合考慮患者取向及其社會(huì)背景等各種非醫(yī)療因素；既要體現(xiàn)尊重和鼓勵(lì)患者參與決策，又要體現(xiàn)醫(yī)方在充分考慮診斷療效、風(fēng)險(xiǎn)，以及患者需求、期望、偏好等因素的綜合權(quán)衡后，給出最佳的治療選擇方案；同時(shí)要盡量保證患者在醫(yī)方引導(dǎo)或協(xié)助下，能正確權(quán)衡治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)做出最后決策。最后，SDM的流程設(shè)計(jì)要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，能夠讓不同文化、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)背景的患者有同樣機(jī)會(huì)，恰當(dāng)參與。

2.2.2 SDM流程設(shè)計(jì)的主要內(nèi)容

如果把臨床診療行為的常見過程進(jìn)行分期，大體可分為：接診、診斷、治療、復(fù)診、隨訪幾個(gè)階段。而SDM流程設(shè)計(jì)則貫穿于這幾個(gè)階段的始終。在醫(yī)患互信、充分交流和信息分享的前提下，對臨床診療決策進(jìn)行選擇和實(shí)施、評估以及方案調(diào)整。筆者首次嘗試將應(yīng)用于臨床決策中的SDM以流程圖形式呈現(xiàn)，以便醫(yī)師在臨床實(shí)踐中能夠更清晰地掌握SDM實(shí)施的基本內(nèi)容、醫(yī)患雙方的主要職責(zé)和關(guān)鍵因素，見圖1。

圖1 SDM實(shí)施步驟的流程設(shè)計(jì)

SDM流程實(shí)施的主要內(nèi)容包括：醫(yī)生和患者都是必須參與到流程之中的主體，雙方必須是互相開放、尊重和信任的?；颊咦鹬蒯t(yī)生的專業(yè)性，并對醫(yī)生所說內(nèi)容保持信任；醫(yī)患雙方要盡量做到信息的分享與交流。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)傾聽患者對自己身體和癥狀的解讀、理解他們的想法與關(guān)注，尤其在形成診療方案前,與患者充分溝通，盡可能消除患者的疑慮和不安。醫(yī)患雙方在診療方案的選擇過程中，必須清晰傳達(dá)自己的傾向性，在這一階段，醫(yī)生能夠提供正確、積極的引導(dǎo)很關(guān)鍵，可幫助患者在面對多種治療建議時(shí)，做出更趨向于最有價(jià)值和最均衡的選擇。最后，醫(yī)患雙方必須就診療方案達(dá)成共識，這個(gè)共識除了針對治療方案本身達(dá)成一致意見外，還有雙方要對實(shí)施治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)和效果的預(yù)判、變化和最終結(jié)果要做好心理準(zhǔn)備和責(zé)任共擔(dān)，且在治療方案實(shí)施過程中，醫(yī)患間的溝通交流依然需要隨時(shí)進(jìn)行。

SDM流程實(shí)施過程中，醫(yī)方的主要職責(zé)包括：分享疾病定義和健康信息，確定決策路線，提出診療建議，向患方充分溝通每種選擇的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和其他特征；付出足夠時(shí)間，耐心傾聽并引導(dǎo)患者選擇；得到患者授權(quán)后，實(shí)施最終選定的診療方案?；挤降闹饕氊?zé)包括：比較醫(yī)方提供的各種選擇，明確不同選擇的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)；最終決定接受或拒絕哪些選擇，授權(quán)醫(yī)方實(shí)施最終的選擇。

2.2.3 SDM流程的關(guān)鍵因素

SDM的英文全稱是shared decision-making。其中shared可以解釋為分享、共享。事實(shí)上，整個(gè)SDM流程實(shí)施過程中，始終貫穿著shared這個(gè)關(guān)鍵因素。醫(yī)患雙方要在SDM實(shí)施中，始終保持醫(yī)患信息的充分溝通、分享，醫(yī)患的信息流要在開放的系統(tǒng)中進(jìn)行，信息的流動(dòng)是雙向、對等的。尤其在診療決策確定前，醫(yī)患的信息分享和溝通交流是否充分、順暢，將直接影響到SDM實(shí)施的效果。隨著SDM進(jìn)展到不同階段，醫(yī)患信息分享和溝通交流的內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)也會(huì)有所不同。SDM的實(shí)施主要基于“對話模式”來實(shí)現(xiàn)。通過對話，達(dá)到信息的分享、交流。對于醫(yī)患雙方分享交流的信息簡要做一個(gè)歸納：醫(yī)方以醫(yī)學(xué)信息為主，主要包括：(1)針對疾病的定義及相關(guān)醫(yī)療保健問題的解釋；(2)對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)如各種臨床檢查結(jié)果的解釋和說明;(3)對診療方案的多種選擇及治療方案的解釋；(4)治療效果的預(yù)期、可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用的預(yù)估；(5)向患者呈現(xiàn)所有已知內(nèi)容并提出建議;(6)根據(jù)循證依據(jù)，判斷和評估治療效果，并向患者說明治療效果。

醫(yī)生向患者分享針對其疾病的醫(yī)學(xué)健康與治療技術(shù)等信息時(shí)，要盡量避免用患者無法理解的專業(yè)術(shù)語，注意溝通的技巧和方法。在溝通過程中，尤其要重視患者對治療效果的預(yù)期感受。

患者以癥狀描述、治療預(yù)期、偏好和成本費(fèi)用等為主，主要包括：(1)臨床癥狀、健康狀態(tài)和心理擔(dān)憂;(2)對治療方案的不理解和擔(dān)憂;(3)治療效果的個(gè)人預(yù)期、偏好;(4)治療費(fèi)用、生活質(zhì)量以及可能影響診療決策的其他社會(huì)因素;(5)患者對治療效果的體驗(yàn)和描述。這一點(diǎn)是醫(yī)生評價(jià)治療效果不可忽略的。當(dāng)前，很多醫(yī)療糾紛往往出現(xiàn)在醫(yī)患對治療效果的認(rèn)知差異上。往往醫(yī)生從臨床指標(biāo)判斷，認(rèn)為達(dá)到預(yù)期療效，但患者從自身體驗(yàn)和感知出發(fā)，卻對療效并不認(rèn)可?；颊邔χ委燁A(yù)期和治療效果的落差，往往容易造成患者不滿意，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況比比皆是。

患者分享給醫(yī)生以上信息的前提，必須基于對醫(yī)方的信任和對醫(yī)方專業(yè)性的肯定。同時(shí)，患者本身的健康素養(yǎng)和文化水平，也會(huì)對其所提供的信息的全面、真實(shí)以及準(zhǔn)確性有很大影響。

2.3 SDM流程實(shí)施對醫(yī)患雙方的能力要求

臨床實(shí)踐中，由于患者個(gè)體的不同以及疾病本身的復(fù)雜性，導(dǎo)致SDM流程實(shí)施中會(huì)面臨諸多挑戰(zhàn)和隨時(shí)變化的情景,對醫(yī)患雙方自身具備的能力也提出較高要求。

2.3.1 理想SDM對醫(yī)方提出的要求

對醫(yī)者提出的能力要求主要包括：(1)職業(yè)精神和科學(xué)精神；(2)專業(yè)技能水平和醫(yī)學(xué)視野的全面性；(3)醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)；(4)溝通能力和技巧以及心理學(xué)知識；(5)引導(dǎo)能力、判斷能力和選擇決斷力；(6)了解診療決策可能涉及到的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成和患方的保險(xiǎn)情況；(7)了解患方所處社會(huì)、地域、民族的文化和家庭背景等社會(huì)因素；(8)掌握醫(yī)療法規(guī)和國家法律條款；(9)了解一定社會(huì)心理學(xué)。

而以上所列醫(yī)者應(yīng)具備的能力涵蓋范圍已遠(yuǎn)超對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能水平的要求，對醫(yī)者更全面的綜合素質(zhì)和能力提出了更全面的要求，也對我國目前醫(yī)學(xué)教育體系和醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)體系的改革和完善提出了更高要求?；谖覈壳搬t(yī)療體制背景下，能夠基本具備以上能力的醫(yī)師或醫(yī)師團(tuán)隊(duì)缺乏普遍性，且很多醫(yī)師本身對SDM尚缺乏基本認(rèn)識和了解。

2.3.2 理想SDM對患方提出的要求

理想的SDM除了對醫(yī)方提出了要求，對患者應(yīng)具有的能力和綜合素質(zhì)也提出了一定要求。越是滿足這些要求，則意味著SDM的過程和效果會(huì)越好。

對患方應(yīng)具有的能力要求主要包括：(1)患方要基于對醫(yī)方的信任基礎(chǔ)上，實(shí)施SDM，并充分認(rèn)識到SDM的結(jié)果需要醫(yī)患共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；(2)患者最好具有良好的健康素養(yǎng)，通俗的理解就是患者對疾病本身有一定的理性和客觀認(rèn)識，對疾病發(fā)生的原因和醫(yī)學(xué)常識有一定的正確認(rèn)識；(3)自身和家庭的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力也是影響SDM結(jié)果的一個(gè)重要社會(huì)因素；(4)患者的文化背景以及家庭環(huán)境等因素對SDM的順利實(shí)施是否有很大干擾性需要考慮；(5)患者能否把真實(shí)、全面和準(zhǔn)確的信息和意愿通過交流分享給醫(yī)方也直接對SDM的實(shí)施效果造成影響；(6)減輕中國傳統(tǒng)文化思想和東方哲學(xué)以及倫理觀對SDM可能造成的影響，而這些往往扎根于患方及其家屬的思想中。

2.3.3 從臨床案例看SDM在臨床決策實(shí)踐中的成功與失敗

案例1：育齡女性出現(xiàn)生殖系統(tǒng)癌前病變或早期惡性腫瘤，如宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級～Ⅲ級、早期子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜不典型增生等疾病。

基于患者多半有生育要求，強(qiáng)烈要求保留生育功能的考慮，針對生殖系統(tǒng)癌前病變或惡性腫瘤早期治療的方案往往有多個(gè)選擇方向。這類疾病的臨床決策過程中，適合引入SDM概念，讓患者本人充分了解疾病的診斷和治療以及預(yù)后的各種可能和選擇。正因?yàn)椴煌委煼桨福缡中g(shù)或藥物治療都有各自的優(yōu)勢和缺憾，那么讓患者和醫(yī)生一起參與探討，充分交流治療方案的選擇，而不是讓患者被動(dòng)地等待醫(yī)生確定治療方案。整個(gè)醫(yī)療過程、決策由醫(yī)患雙方共同探討制定，患者充分知情同意參與到其疾病的治療過程，療效及滿意度有一定提升。與宮頸癌前病變和早期宮頸癌的診療決策中廣泛應(yīng)用SDM類似的是對于甲狀腺癌和女性乳腺癌的診斷治療，也非常適合SDM流程的廣泛應(yīng)用。

案例2：同樣是惡性腫瘤疾病，如果面對惡性程度高，病程快且急，病情變化和反復(fù)大的情況，如果過度拘泥于SDM的流程，反而會(huì)導(dǎo)致患者病情的延誤和最佳治療時(shí)機(jī)和治療方法的選擇。以小兒最常見的惡性腫瘤——神經(jīng)母細(xì)胞瘤為例，患兒年齡小于6個(gè)月，腫瘤主體處于原發(fā)部位，但已經(jīng)有了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期為Ⅳ-S期，這種類型腫瘤具有一定的自消率。面對這種情況，是手術(shù)還是化療？還是等待自行消退？是一個(gè)幾難的選擇，醫(yī)生建議手術(shù)，會(huì)有患兒家屬認(rèn)為是過度治療；醫(yī)生建議化療，家長認(rèn)為孩子年齡太小而舍不得；醫(yī)生建議觀察，一旦腫瘤快速增長，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，有人會(huì)認(rèn)為醫(yī)生判斷錯(cuò)誤；醫(yī)生把該病的特點(diǎn)、演變跟家長講清楚，家長認(rèn)為這里面醫(yī)學(xué)專業(yè)性太強(qiáng)而不能理解，把球再次踢給醫(yī)生，這就造成了SDM的失敗。

此外，在很多危重和疑難病的診斷治療和實(shí)施搶救過程中，并不適用于引入SDM的決策流程。由此可見，SDM的實(shí)施對于臨床中的疾病類型和具體情景等是有要求的，不能一概而論，更不能純粹地模型化。SDM流程的提出僅僅只是一個(gè)基礎(chǔ)流程，根據(jù)各種不同權(quán)變因素會(huì)有不同的變化和結(jié)果。

綜上，從臨床醫(yī)生角度看，在目前現(xiàn)狀下，在中國某些頂級醫(yī)院或頂級科室，對疾病診斷具有較強(qiáng)的控制力和專業(yè)能力。這種情況下，SDM更易于開展。但在大部分基層醫(yī)院中，從醫(yī)生自身能力到醫(yī)院的綜合實(shí)力和條件來看，并不具備實(shí)施SDM的成熟條件。從醫(yī)政管理角度而言，SDM在目前中國尚處于探索初期，國民受教育程度以及對醫(yī)學(xué)特殊性的理解，醫(yī)師本身的綜合素質(zhì)和溝通能力也都面臨挑戰(zhàn)。

3 SDM在臨床實(shí)踐中面臨的挑戰(zhàn)

SDM在臨床實(shí)踐中所面臨的挑戰(zhàn)，主要來源于社會(huì)和文化背景、醫(yī)患信息流通過程的衰減、醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢以及現(xiàn)行法律法規(guī)對SDM實(shí)施缺乏相應(yīng)保障等。既對醫(yī)院和醫(yī)生既往的絕對權(quán)威提出了挑戰(zhàn)，也對患者及其家屬的知識結(jié)構(gòu)、文化層次提出了新要求；同時(shí)臨床診療指導(dǎo)、臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案對SDM的實(shí)施也造成了影響。筆者主要從以下六個(gè)方面來簡述。

3.1 獲取、傳遞、保護(hù)和辨析信息對SDM的挑戰(zhàn)

SDM的實(shí)施中，最重要的是醫(yī)患雙方信息的獲取、傳遞以及對信息的保護(hù)、辨析等。而信息的準(zhǔn)確度和真實(shí)度取決于醫(yī)生的專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)水平、職業(yè)精神、社會(huì)心理和人文知識、溝通能力等；患者的健康素養(yǎng)、文化程度、社會(huì)背景、理解能力以及醫(yī)患之間信任度。

當(dāng)今社會(huì)處于一個(gè)信息大爆炸的時(shí)代，也是一個(gè)信息獲取碎片化的時(shí)代。一方面，患者從網(wǎng)絡(luò)上獲取各種疾病保健和疾病治療有關(guān)信息似乎顯得更加容易和方便，但這種信息爆炸所帶來的信息污染卻越來越不容忽視，患者往往無法正確評估信息來源，更不具備去偽存真的健康素養(yǎng)和能力。偽科學(xué)、各種“健康處方”和危言聳聽的醫(yī)學(xué)研究真相和進(jìn)展，混淆著人們的視聽和觀點(diǎn)，如何正確引導(dǎo)大眾從中辨析出正確的信息和資訊，提高全民的健康素養(yǎng)和知識認(rèn)知，也是當(dāng)前“健康中國”對我國醫(yī)療行業(yè)提出的新要求和挑戰(zhàn)。另一方面，大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，如何有效保護(hù)患者信息隱私也是在SDM實(shí)施中需要關(guān)注的問題。

3.2 SDM實(shí)施中的成本挑戰(zhàn)

SDM的實(shí)施需付出的時(shí)間、技術(shù)和人力成本是不容忽視的，這種成本的付出本身與當(dāng)前中國醫(yī)療狀況和模式就存在矛盾。醫(yī)學(xué)知識專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜度高，診療效果與生理機(jī)能、心理感受、家庭、經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)環(huán)境等密切相關(guān)；醫(yī)患之間由于高度的專業(yè)性所導(dǎo)致的信息不對等是天然存在的。要把醫(yī)學(xué)專業(yè)知識變成患者及其家屬完全理解、接受的信息，需要醫(yī)方花費(fèi)大量的時(shí)間、精力；而我國目前最缺乏的就是全民健康教育，大多數(shù)患者對疾病缺乏客觀和正確的認(rèn)知。而在當(dāng)前醫(yī)患供需不平衡的現(xiàn)狀下，具備能力的醫(yī)院或醫(yī)生往往沒有更多時(shí)間、精力投入與患者反復(fù)交流、溝通中；有時(shí)間和精力的醫(yī)院或醫(yī)生往往不具備給患者提供正確診療方案和建議的能力；同時(shí)，醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性決定了目前很多疾病的治療上也無法提供最好和確切的診療決策給患者選擇。

3.3 中西方文化差異對SDM實(shí)施的挑戰(zhàn)

中西方社會(huì)和文化的差異對SDM的實(shí)施也帶來現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。西方文化受宗教影響很大。無論是天主教或基督教，都認(rèn)為生與死是人生必然的輪回，對治療不成功的可能性接受度較好；東方文化中對死懷著一種莫名的恐懼和惶惑，面對親人或朋友的死亡，往往在悲痛的背后懷著一種對生命消亡的徹底絕望。因此，往往對疾病治療的可能不成功接受度較差。而西方的宗教文化是一種“向死而生”的文化傳統(tǒng)，在他們看來，死亡并不是生命的終結(jié)，而是以另一種形式和生命體在延續(xù)和存在。因此，往往對親人或朋友的死亡表現(xiàn)得更為平靜和理性，他們的悲痛更多是出于一種對分別的惋惜和感傷，而不是對生命消亡的恐懼。

此外，大多數(shù)中國患者到醫(yī)院看病時(shí)的慣性思維，是花錢到醫(yī)院找醫(yī)生看病，就是把自己或家人的命交給醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)方自然要對疾病治療結(jié)果負(fù)責(zé)，如果什么事情都讓患者或家屬參與決策和選擇，是醫(yī)生或醫(yī)院在推卸責(zé)任的一種行為。而在西方患者的慣性思維里，首先信任醫(yī)生，且他把疾病治療當(dāng)作自己的權(quán)利和責(zé)任，非常愿意參與醫(yī)療決策，同時(shí)也愿意與醫(yī)方共同承擔(dān)可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。西方國家患者在醫(yī)療決策中偏向以患者個(gè)體為中心；我國醫(yī)療決策中傾向于以家庭為中心，患者親友參與度高，意味著復(fù)雜的家庭背景和關(guān)系。導(dǎo)致意見差異大，影響患者本人的決定甚至患者本人無法表達(dá)真實(shí)意愿。

3.4 醫(yī)學(xué)倫理的復(fù)雜性對SDM的挑戰(zhàn)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)同時(shí)闡釋了患者有合理的自主決定其生命和健康的權(quán)利，有權(quán)及時(shí)準(zhǔn)確地獲取醫(yī)療信息并依此做出醫(yī)療決策。而尊重患者自主是否應(yīng)該比針對患者的有利原則更具有優(yōu)先性，是生命醫(yī)學(xué)倫理的一個(gè)核心議題，也是SDM實(shí)施所面臨的一大挑戰(zhàn)。自主權(quán)的支持者認(rèn)為，醫(yī)生對患者有透露信息、尋求同意等義務(wù)；反對者則認(rèn)為，醫(yī)生的主要義務(wù)是為患者的醫(yī)療利益服務(wù)，而不是鼓勵(lì)患者自主決定。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)解析了患者的真實(shí)世界，探究了其需求、期望與體驗(yàn)。這意味著SDM要關(guān)注患者偏好，主張有利原則優(yōu)先的兩位代表人物Edmund和David認(rèn)為“患者的最佳利益與他們的偏好密切相關(guān)”，即患者的偏好可以推出醫(yī)生對患者的主要義務(wù)[4]。但患者偏好是多元的，患者對疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的有效性判斷會(huì)影響到治療方案的選擇。患者偏好的形成并非完全是主觀臆斷，而是與文化、宗教、生活經(jīng)歷、性格與病情、醫(yī)學(xué)局限性等多種因素互相作用的結(jié)果[5]。不同人對治療方案的風(fēng)險(xiǎn)與受益、術(shù)后生命質(zhì)量高低、術(shù)后生活質(zhì)量好壞的評估，疼痛或副作用忍受度、經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)切程度均有差異，有利原則在真實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)世界中有時(shí)會(huì)正當(dāng)?shù)赝耆珘旱够颊咦灾鳈?quán)，最佳利益與患者的偏好產(chǎn)生沖突。這是SDM在實(shí)施過程中將會(huì)面臨的倫理困境，也會(huì)為醫(yī)方帶來執(zhí)行上的挑戰(zhàn)。

3.5 我國現(xiàn)行法律對SDM實(shí)施的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

目前，我國法律對SDM中涉及醫(yī)患雙方責(zé)任的認(rèn)定沒有明確依據(jù)；我國大多數(shù)患者或家屬?zèng)Q策，往往不是建立在掌握醫(yī)療知識和對疾病了解的基礎(chǔ)上，而是以治療費(fèi)用和承受能力以及主觀性價(jià)比來權(quán)衡、選擇。一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或糾紛，這種共同決策意味著失敗。社會(huì)往往認(rèn)為醫(yī)方作為專業(yè)權(quán)威，對整個(gè)醫(yī)療決策的制定發(fā)揮主導(dǎo)作用，處于支配地位和診療行為供應(yīng)方，應(yīng)該承擔(dān)主要法律責(zé)任。

3.6 醫(yī)療體系、醫(yī)學(xué)發(fā)展和不斷變化的疾病類型對SDM的挑戰(zhàn)

SDM的實(shí)施尤其適用于有多種診療方案，風(fēng)險(xiǎn)和獲益相當(dāng)，醫(yī)患均難以做出最佳選擇的疾病。在臨床實(shí)踐中，可能更適用于慢性病健康管理，如心血管疾病、糖尿病、腫瘤疾病的早期以及手術(shù)、化療后的康復(fù)管理等；骨科、外科各種非急性疾病、非重度精神類疾病的治療；患者個(gè)體化意愿很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)美容整形、口腔種植、正畸等以及臨床藥物和療效的試驗(yàn)等。此外，“健康中國”理念中的大健康理念的提出和強(qiáng)調(diào)，我國三級醫(yī)療體系的建立和全科醫(yī)學(xué)在我國的逐步發(fā)展，也對SDM的實(shí)施提出了更多新的挑戰(zhàn)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和醫(yī)學(xué)人工智能的研究和應(yīng)用，傳統(tǒng)醫(yī)療模式也正面臨著新的變革和挑戰(zhàn)。

4 SDM在中國醫(yī)療體系下的發(fā)展展望

近期，有國內(nèi)學(xué)者專題介紹了中國臺灣醫(yī)療屆對于SDM推廣的些許經(jīng)驗(yàn)，對于在我國推動(dòng)SDM的臨床實(shí)踐有一定借鑒。臺灣的醫(yī)策會(huì)是SDM的主辦方，為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的學(xué)習(xí)交流、資料共享，建立了數(shù)字化的“醫(yī)患共同決策平臺”。并實(shí)施了醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐運(yùn)動(dòng)。醫(yī)策會(huì)每年年會(huì)會(huì)為SDM的實(shí)踐運(yùn)動(dòng)選定一些主題。這些選題主要從肌肉骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌、營養(yǎng)與代謝、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及感覺器官、皮膚系統(tǒng)與皮下組織、腫瘤、妊娠、慢性心血管疾病等中選擇，同時(shí)醫(yī)策會(huì)會(huì)在公共數(shù)字化平臺開發(fā)指定的公共版決策輔助工具，提供給選定主題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)。此外,會(huì)依據(jù)選定主題建立臨產(chǎn)SDM流程和人員分工,記錄觀察實(shí)施過程和實(shí)施成效，同時(shí)針對實(shí)施中存在的困難尋找改善方案，對實(shí)踐成果進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)[6]。

總而言之，SDM在國內(nèi)還是一個(gè)較為新興的理念，結(jié)合目前國內(nèi)外的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀，其一定能夠在我國構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、改善診療過程、提高診療效果、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高患者體驗(yàn)度等方面發(fā)揮積極作用。同時(shí)，SDM也需要經(jīng)歷不斷實(shí)踐、反復(fù)修正的過程。其實(shí)踐應(yīng)用必然會(huì)遇到諸多阻力、產(chǎn)生許多困惑，需要政府、社會(huì)、醫(yī)患雙方共同面對和解決。

SDM的發(fā)展需要從政策制度上創(chuàng)造先決條件，政府、社會(huì)和其他相關(guān)利益方的參與和支持必不可少。在明確SDM內(nèi)涵的基礎(chǔ)上確立其合理有效的應(yīng)用范疇、流程與規(guī)范。

在我國復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系背景下，臨床醫(yī)生的積極參與十分重要。通過SDM流程設(shè)計(jì)應(yīng)用和相關(guān)溝通技巧的培訓(xùn)，以及對SDM目標(biāo)的明確，讓醫(yī)生在信息交換、審查和做出決策時(shí)將SDM作為默認(rèn)的方法，并盡可能在四大原則的指導(dǎo)下尋求最佳平衡點(diǎn)，根據(jù)患者或代理人的偏好調(diào)整決策過程。

另外，先進(jìn)信息科技的迅猛發(fā)展正在不斷地帶來新的變化，隨著未來信息技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展以及計(jì)算能力的提高，SDM決策輔助工具和信息支持系統(tǒng)有著很大的發(fā)展和提升空間。臨床決策是否會(huì)經(jīng)由醫(yī)患雙方的溝通變成醫(yī)、患、“人工智能”三方之間的共享決策模型，也是個(gè)值得期待和探討的命題。SDM的不斷發(fā)展和應(yīng)用，需要科學(xué)的證據(jù)去研究和評估其決策策略的結(jié)果，用以不斷改進(jìn)、不斷開拓醫(yī)療決策新的大好局面。