醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力①

吳晨

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在實(shí)踐中幫助醫(yī)學(xué)生驗(yàn)證理論知識(shí)、鍛煉操作能力和積累臨床經(jīng)驗(yàn)的教育方式，需要學(xué)生、教師和患者三方共同參與及配合。但隨著社會(huì)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，信息知識(shí)處于大爆炸階段，醫(yī)學(xué)生面臨的臨床、社會(huì)問題更多，教與學(xué)雙方都被制約。在適應(yīng)國民對(duì)健康日益增長(zhǎng)的實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)“健康中國”宏偉藍(lán)圖的道路上，優(yōu)化培養(yǎng)模式，提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力是基礎(chǔ)。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?臨床教學(xué);臨床能力;培養(yǎng)策略

[中圖分類號(hào)] ?G715 ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ?A ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] ?2096-0603（2019）17-0050-02

一、醫(yī)學(xué)臨床能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是以患者為中心，強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐中構(gòu)建有效溝通和客觀資料解讀相結(jié)合，對(duì)最佳信息和證據(jù)進(jìn)行充分應(yīng)用，綜合判斷和甄別，制定出有效、相對(duì)安全與合理的個(gè)體化診療方案，并進(jìn)行實(shí)時(shí)修正，提高患者治療效果，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者[1]。因此，臨床教學(xué)是一種理論與實(shí)踐相結(jié)合，醫(yī)學(xué)與人文相融通的復(fù)雜培養(yǎng)模式。盡管隨著理念的更新和教師能力的提高，醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)水平較之以前有了十分明顯的提高，有著實(shí)踐性、真實(shí)性和多樣性等特點(diǎn)，但是在實(shí)際教學(xué)中仍然存在一些問題。

（一）被動(dòng)性

“興趣是最好的老師”，由于我國在基礎(chǔ)教育階段就存在缺乏對(duì)主動(dòng)意識(shí)的培養(yǎng)的基本情況，導(dǎo)致學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中缺乏主動(dòng)性，僅僅被動(dòng)地接受帶教老師所布置的任務(wù)，缺乏對(duì)臨床問題的思考和質(zhì)疑;教師方面，很多臨床帶教師資的時(shí)間普遍被繁重的臨床工作占據(jù)，帶教缺乏主動(dòng)性，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生在處理病患或解決臨床問題時(shí)照本宣科，缺乏主見，沒有批判精神，帶教效果不盡如人意。

（二）片面性

帶教老師在講解疾病癥狀、體征和輔助檢查環(huán)節(jié)，為了追求細(xì)致，往往過于強(qiáng)調(diào)典型表現(xiàn)，而一定程度上弱化了系統(tǒng)思考和整體把握的重要性。另外，由于帶教策略的局限性和學(xué)生本人的接受習(xí)慣，在臨床實(shí)習(xí)階段，面對(duì)真實(shí)病例，尤其是較復(fù)雜病例時(shí)，學(xué)生往往缺乏綜合分析能力，這主要體現(xiàn)在僅僅關(guān)注原發(fā)疾病，而忽略了伴發(fā)病和繼發(fā)病，以偏概全，過于追求“一元論”;有的醫(yī)學(xué)生過于依賴先進(jìn)的檢查手段，忽略問診和體格檢查等醫(yī)學(xué)基本技能，或者沒有考慮病人的整體情況。

片面性的另一個(gè)表現(xiàn)是僅僅關(guān)注疾病本身，沒有人文關(guān)懷和與患者及家屬良好的溝通，過于追求臨床治愈，忽視了“偶爾能治愈，常常在幫助，總是在安慰”的診療實(shí)際，沒有同時(shí)照顧好患者的身與心。

（三）混亂性

醫(yī)學(xué)思維強(qiáng)調(diào)全面性和邏輯性，但是在實(shí)際帶教過程中，很多學(xué)生無法抓住重點(diǎn)知識(shí)，或提出問題重點(diǎn)不突出，在思考時(shí)缺乏層次性和邏輯性，思維較為混亂。如問診時(shí)，照本宣科嚴(yán)重，提問無規(guī)律，遺漏情況經(jīng)常發(fā)生;部分進(jìn)入?？婆嘤?xùn)的研究生只注重常用的?？企w格檢查，對(duì)伴隨或系統(tǒng)體格檢查了解甚少或操作十分混亂。

二、醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)產(chǎn)生問題的原因分析

產(chǎn)生上述問題的原因有很多，主要分為教師原因和學(xué)生原因。

（一）教師原因

部分教師在多年前接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和訓(xùn)練后所掌握的知識(shí)并不能完全適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的要求，并且在繁重臨床工作的持續(xù)壓力下，對(duì)部分醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)逐漸模糊，臨床操作的規(guī)范性難免下降，如果自身無法做到終身學(xué)習(xí)，那么誤導(dǎo)學(xué)生的可能性就會(huì)增加，無法滿足實(shí)際臨床需要，甚至無法滿足考試的需要，如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)每年都會(huì)對(duì)非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer， NSCLC）臨床診療指南進(jìn)行數(shù)次更新，但是在臨床教學(xué)時(shí)，教師往往還沿用數(shù)年前版本的指南;另外，醫(yī)療環(huán)境不斷變化，醫(yī)改政策持續(xù)更新，都對(duì)教師提出了新的更高的要求，教師如果不能做到與時(shí)俱進(jìn)，那對(duì)更新的教學(xué)方針的把握難免失準(zhǔn)，教學(xué)質(zhì)量也會(huì)有所下降。在課程設(shè)置或教師講課內(nèi)容上，往往距離實(shí)際臨床案例仍有較明顯的距離，大多數(shù)案例選擇是理想化的經(jīng)典案例，甚至虛擬案例，如在內(nèi)科、外科學(xué)考試的病例分析題型中，為了貼近書本，往往加工真實(shí)病例，學(xué)生一旦習(xí)慣典型的、完整的、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)描述，那么復(fù)雜分析能力、權(quán)重把握能力和決策能力都可能有一定下降。

（二）學(xué)生原因

在日益發(fā)展的醫(yī)學(xué)科技大趨勢(shì)下，醫(yī)學(xué)生普遍存在過于依賴先進(jìn)設(shè)備儀器的問題，認(rèn)為只要懂得判讀數(shù)據(jù)就可以看病，逐漸降低基本技能和臨床思維能力鍛煉的地位，容易導(dǎo)致實(shí)際臨床工作中“大檢查單”和“大處方”問題。很多學(xué)生由于惰性，自主學(xué)習(xí)能力不高，只是依據(jù)教條的大綱和教師的個(gè)人安排，非主動(dòng)地執(zhí)行教學(xué)行為。人文社會(huì)科學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)中發(fā)揮舉足輕重的作用，但學(xué)生往往并不重視此課程的學(xué)習(xí)。另外，客觀上醫(yī)學(xué)教育往往忽略了思維課程，教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生學(xué)習(xí)效果和臨床實(shí)際需求有明顯隔閡，導(dǎo)致學(xué)生很難轉(zhuǎn)換思維。

三、醫(yī)學(xué)臨床能力培養(yǎng)策略

（一）加強(qiáng)能力培養(yǎng)

1.醫(yī)德的培養(yǎng)

做人本如此，無德難以行天下，做醫(yī)生更如此，不光要有仁術(shù)，更要有仁心，要有懸壺濟(jì)世的偉大情懷。只有做到換位思考，才能更好地服務(wù)好病人，才能在一定程度上緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，進(jìn)一步推進(jìn)新的醫(yī)療改革發(fā)展。醫(yī)學(xué)生除了掌握扎實(shí)的理論知識(shí)和專業(yè)技能，思想道德素質(zhì)、法律法規(guī)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)是非常有力的補(bǔ)充。從學(xué)校到醫(yī)院的過渡階段，可以通過設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard patient， SP），并盡量模擬實(shí)際臨床情景，貼近日常，培養(yǎng)學(xué)生的愛傷意識(shí)。

2.實(shí)踐的注重

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐應(yīng)用型學(xué)科，因此在臨床實(shí)踐階段要注意突出理論知識(shí)點(diǎn)，實(shí)時(shí)溫故，教師在進(jìn)行操作指導(dǎo)時(shí)必須規(guī)范、準(zhǔn)確。學(xué)生初次給患者做臨床操作時(shí)，教師一定做好指導(dǎo)工作，陪伴全程，在于患者及家屬做好充分溝通的前體下，重點(diǎn)步驟親自重復(fù)示范。在問診和體格檢查階段，強(qiáng)調(diào)條理性和完整性，并在記錄時(shí)突出重點(diǎn)，必要時(shí)可以錄像記錄，并觀看錄像，找出實(shí)踐中的問題加以改進(jìn);在檢驗(yàn)、檢查結(jié)果判讀時(shí)，注意指標(biāo)特異性和敏感性相結(jié)合，綜合考慮假陽性和假陰性的可能，去偽存真。教師在傳授知識(shí)時(shí)還要培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，尤其是整合能力、創(chuàng)造能力和應(yīng)變能力。

3.溝通能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是治愈疾病的科學(xué)，更是研究人體的科學(xué)，人是具有主觀思想和行為能力的群居個(gè)體，疾病線索的獲得、醫(yī)療活動(dòng)的配合、矛盾的解決等各個(gè)環(huán)節(jié)均要建立在良好溝通的基礎(chǔ)上，溝通已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生最重要的實(shí)踐能力之一?！稅鄱”ば浴分赋觥盎颊呦Ｍ厌t(yī)生培養(yǎng)成為專心的傾聽者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)生，而不是滿足于僅僅治療某些疾病”[2]。在國內(nèi)目前的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系框架下，培養(yǎng)良好的與人溝通能力，是醫(yī)學(xué)生的必修課。在教學(xué)大綱中應(yīng)該設(shè)置醫(yī)患溝通學(xué)課程，并多采用如SP等新工具增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，與真人溝通。教師的臨床帶教時(shí)應(yīng)花相當(dāng)一部分時(shí)間教會(huì)學(xué)生在各種臨床狀況和緊急情況發(fā)生時(shí)的話術(shù)處理，可以適當(dāng)增加一些醫(yī)學(xué)心理學(xué)的內(nèi)容，在實(shí)踐中教會(huì)學(xué)生與各種各類性格特點(diǎn)的患者及家屬溝通談話，保護(hù)自身安全，保障醫(yī)療安全，盡可能獲得最佳診療效果。在特殊?？疲缒[瘤科、整形美容科、兒科和生殖醫(yī)學(xué)科等，增加醫(yī)患溝通的培訓(xùn)時(shí)間，可鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)并參加“心理咨詢師”考試。

4.自學(xué)能力的培養(yǎng)

“授人以魚，不如授人以漁”，自古以來，教學(xué)工作者的最終目標(biāo)，是教會(huì)學(xué)生獨(dú)立思考、學(xué)習(xí)及創(chuàng)新的能力。聯(lián)合國教科文組織在《學(xué)會(huì)生存》報(bào)告中也指出要“教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)”，要通過教學(xué)使學(xué)生獲得獨(dú)立的學(xué)習(xí)與更新知識(shí)的方法和能力[3]。臨床教學(xué)中，機(jī)械、教條和簡(jiǎn)單重復(fù)是偏離教育本質(zhì)的行為，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)才是教育的終身命題?，F(xiàn)階段，互聯(lián)網(wǎng)和新媒體宣傳的能量和傳播速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于傳統(tǒng)平面媒體，在帶教過程中，要努力教會(huì)學(xué)生不僅通過書本，也要結(jié)合文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)等各種信息資源了解相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新發(fā)展動(dòng)態(tài)。

（二）加強(qiáng)人文學(xué)和倫理學(xué)教育

醫(yī)學(xué)生如果只具備自然科學(xué)知識(shí)，就只能是一個(gè)“殘缺不全”的人。在教育階段融入良好的人文素養(yǎng)和人文關(guān)懷可以幫助學(xué)生更好地理解醫(yī)學(xué)，具備愛傷觀念。醫(yī)學(xué)生不僅要關(guān)心疾病，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，更要關(guān)心生病的人，以患者為中心，以人為本。在課堂教學(xué)和課程設(shè)置上兼顧人文學(xué)科，在實(shí)踐中獲得完整醫(yī)學(xué)知識(shí)和人文精神教育。可以嘗試通過舉辦人文學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)座談和參與患者心理疏導(dǎo)等方式補(bǔ)充傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容。

隨著社會(huì)的發(fā)展，技術(shù)的進(jìn)步，價(jià)值觀趨于多元化，醫(yī)學(xué)也面臨許多新問題和挑戰(zhàn)，“健康”“疾病”“死亡”“克隆技術(shù)”“醫(yī)改”等概念或理論也隨之更新，因此，使學(xué)生懂得什么是患者的權(quán)利，什么是醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系是如何辯證統(tǒng)一的，如何體現(xiàn)最佳的結(jié)合方式，要教會(huì)學(xué)生不僅關(guān)注個(gè)體，也要關(guān)注群體。

醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)臨床工作的基礎(chǔ)，不論是社會(huì)進(jìn)步的需要，還是教育體系本身發(fā)展的趨勢(shì)，都給目前醫(yī)學(xué)教育提出了新要求，我國醫(yī)學(xué)診療水平和醫(yī)學(xué)科技水平還沒有達(dá)到世界先進(jìn)水平，歸根結(jié)底是醫(yī)學(xué)教育水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足時(shí)代發(fā)展需要，要培養(yǎng)出高端復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”偉大目標(biāo)服務(wù)，還需要改變觀念、適時(shí)調(diào)整，做到醫(yī)學(xué)與人文融通、教學(xué)與實(shí)踐并重。

參考文獻(xiàn)：

施建明.醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)改革的探索與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（8）：74-75.

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