浙江省溫州市分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)況及對(duì)策研究

吳素君

[摘要] 目的 了解溫州市分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀，為分級(jí)診療制度完善提供參考依據(jù)。方法 以《溫州統(tǒng)計(jì)年鑒》等數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過整群抽樣，向就醫(yī)群眾，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查問卷800份，描述性分析分級(jí)診療知曉率與執(zhí)行情況、影響分級(jí)診療的因素、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員薪酬滿意度等。結(jié)果 就醫(yī)群眾不了解分級(jí)診療制度達(dá)64.3%，基層醫(yī)務(wù)人員和縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療政策的了解率分別是49.7%和48.7%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員認(rèn)為機(jī)制不健全和患者不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平是影響分級(jí)診療的主要原因分別占56.1%和66.8%;基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其勞動(dòng)價(jià)值能在薪酬上體現(xiàn)僅占37.4%。結(jié)論 分級(jí)診療相關(guān)制度不完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接力不足，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動(dòng)分級(jí)診療意愿不強(qiáng)是當(dāng)前分級(jí)診療實(shí)施過程中存在的主要困難。

[關(guān)鍵詞] 溫州市;分級(jí)診療;實(shí)施現(xiàn)況;對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）08（a）-0011-04

Current Status and Countermeasures of Graded Diagnosis and Treatment in Wenzhou City， Zhejiang Province

WU Su-jun

Wenzhou Medical University， Wenzhou， Zhejiang Province， 325035 China

[Abstract] Objective To understand the status quo of the implementation of grading diagnosis and treatment in Wenzhou City， and provide reference for the improvement of grading diagnosis and treatment system. Methods Based on the data of Wenzhou Statistical Yearbook and other data， 800 questionnaires were distributed to medical personnel， medical staff at medical institutions at or above the county level， and medical staff at primary health care institutions， descriptive analysis of graded diagnosis and treatment awareness rate and implementation situation， factors affecting graded diagnosis and treatment， and salary satisfaction of staff in primary medical institutions. Results The medical treatment people did not understand the graded diagnosis and treatment system reached 64.3%. The understanding rate of the medical treatment staff of the grassroots medical staff and the hospitals above the county level was 49.7% and 48.7%， respectively. The staff of the primary medical institutions think that the mechanism is not perfect and the patients do not trust the medical technology level of the primary medical institutions， which is the main reason that affects the graded diagnosis and treatment， accounting for 56.1% and 66.8% respectively; the grassroots medical staff thinks that the labor value can only account for 37.4% in the salary. Conclusion The system of grading diagnosis and treatment is imperfect， the undergraduate medical institutions have insufficient capacity， and the medical institutions at or above the county level are not strong in promoting the grading diagnosis and treatment. This is the main difficulty in the current implementation of grading diagnosis and treatment.

[Key words] Wenzhou City; Graded diagnosis and treatment; Implementation status; Countermeasures

2014年，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委將溫州列入全省分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)，溫州市政府隨即出臺(tái)了《溫州市分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，標(biāo)志著溫州市分級(jí)診療試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。2014年10月底，浙江省啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)。同年12月底，溫州市、紹興市作為市級(jí)試點(diǎn)對(duì)象，在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)試點(diǎn)。該文旨在通過對(duì)溫州市分級(jí)診療試點(diǎn)的調(diào)研，梳理當(dāng)前分級(jí)診療工作的進(jìn)展情況、存在問題，進(jìn)而提出建議。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對(duì)象為就醫(yī)者、縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2015年6月，發(fā)放調(diào)查問卷800份，收回693份，問卷有效回收率86.6%。其中向就醫(yī)者發(fā)放400份，收回372份;向縣級(jí)以上三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員發(fā)放200份，收回127份;向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放200份，收回194份。其他數(shù)據(jù)根據(jù)《溫州統(tǒng)計(jì)年鑒》整理或由溫州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提供。

1.2? 研究方法

調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，逐條講解調(diào)查表中各部分及各條目的含義，安排統(tǒng)一的規(guī)范詢問方式和指導(dǎo)語，并介紹基本和關(guān)鍵的調(diào)查訪問技術(shù)。

問卷由研究人員根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要包括分級(jí)診療制度知曉率，影響分級(jí)診療制度的主要原因，雙向轉(zhuǎn)診通道執(zhí)行情況，基層醫(yī)務(wù)人員上門隨訪服務(wù)等。

1.3? 研究方法

采用雙人雙機(jī)錄入并進(jìn)行核查比對(duì)、邏輯檢查。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總。數(shù)據(jù)整理與分析使用Excel 2007。

2? 結(jié)果

2.1? 機(jī)構(gòu)數(shù)量及構(gòu)成情況

截至2017年12月，溫州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)5 579家，其中縣級(jí)以上公立醫(yī)院46家，民營醫(yī)院96家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5 374家，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)47家，其他機(jī)構(gòu)16家。見表1。

2.2? 衛(wèi)生人力資源情況

截至2017年12月，溫州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)39 947張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師26 674人，注冊(cè)護(hù)士26 011人。根據(jù)921.50萬常住人口計(jì)算，千人床位數(shù)4.33張，千人醫(yī)生數(shù)2.89人，千人護(hù)士數(shù)2.82人。見表2。

2.3? 服務(wù)量

溫州市2014年12月底啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)。2015年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診35 647 221人次，年增長8.9%，遠(yuǎn)高于2014年0.7%的增長率;2015年省級(jí)醫(yī)院門急診8 049 779人次，年增長5.4%，顯著低于2014年6.2%的增長率。2017年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診41 292 078人次，年增長8.7%，門急診人數(shù)保持穩(wěn)定增長。見表3。

2015年，溫州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院44 382人次，年增長12.5%，遠(yuǎn)高于2014年0.9%的增長率;2015年省級(jí)醫(yī)院住院261 528人次，年增長6.1%，顯著低于2014年16.6%的增長率。說明分級(jí)診療實(shí)施初期，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相對(duì)較高，吸引了一部分就醫(yī)群眾入住。但是2017年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院33 295人次，年增長-18.8%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)出現(xiàn)較大程度回落。究其原因，當(dāng)前群眾去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診主要還是常見病、慢性病和購買藥品，大病還是選擇高等級(jí)醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)性、護(hù)理性醫(yī)療資源不足，無力承擔(dān)高等級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，也加劇了住院病源的流失[1]。見表4。

值得注意的是，2015年溫州市市級(jí)醫(yī)院門急診人次增長1.2%，2017年市級(jí)醫(yī)院門急診人次增長-5.7%，增速顯著低于省級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說明當(dāng)前市級(jí)醫(yī)院受到省級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙重?cái)D壓。

2.4? 分級(jí)診療制度知曉率與執(zhí)行情況

就醫(yī)群眾對(duì)分級(jí)診療制度不知曉率達(dá)64.3%，基層醫(yī)務(wù)人員和縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療政策的了解率分別是49.7%和48.7%。見表5。

縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為轉(zhuǎn)診通道執(zhí)行好或者比較好的比例為58.3%，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為轉(zhuǎn)診通道執(zhí)行好或者比較好的比例為75.7%。雙向轉(zhuǎn)診工作中“向上轉(zhuǎn)的比例明顯高于向下轉(zhuǎn)的比例”。見表6。

2.5? 分級(jí)診療制度影響因素

63.7%縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和56.1%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員認(rèn)為機(jī)制不健全是影響分級(jí)診療的主要原因，63.7%縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和66.8%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員認(rèn)為病人不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平是影響分級(jí)診療的主要原因。見表7。

2.6? 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬的認(rèn)可度、上門隨訪服務(wù)

基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其勞動(dòng)價(jià)值能在薪酬上體現(xiàn)僅占37.4%，認(rèn)為其薪酬低于其勞動(dòng)應(yīng)得的占62.0%。見表8。

基層醫(yī)務(wù)人員在公共衛(wèi)生服務(wù)方面開展不夠，群眾知曉率低，醫(yī)生上門不定期隨訪僅占38.3%，曾經(jīng)進(jìn)社區(qū)健康知識(shí)講座的僅占36.2%。見表9。

3? 討論

3.1? 分級(jí)診療相關(guān)制度不完善

各級(jí)醫(yī)院未形成雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范的合作方式和可操作性的實(shí)施模式，缺乏詳細(xì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診流程規(guī)定，各機(jī)構(gòu)間缺乏信息溝通渠道，雙向轉(zhuǎn)診工作中“向上轉(zhuǎn)暢通，向下轉(zhuǎn)堵塞”比較嚴(yán)重[2]。

3.2? 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接力不足

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏高、中級(jí)技術(shù)人員，特別是缺乏學(xué)科帶頭人和高層次人員，群眾對(duì)其缺乏信任度。醫(yī)聯(lián)體總院受醫(yī)院規(guī)模、結(jié)對(duì)辦醫(yī)數(shù)量和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制約束，專家人數(shù)、資質(zhì)層次難以滿足基層需要?！半p下沉、兩提升”對(duì)于學(xué)科帶動(dòng)不足，下沉專家以晉升需要下鄉(xiāng)的人員為主，隨意性大，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平提升作用不明顯[3]。同時(shí)，基層醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)性矛盾突出。如公共衛(wèi)生、放射、B超等人才嚴(yán)重短缺，直接影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作。由于績效工資制度限制、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)納入績效工資總量等原因，基層醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)不足。社區(qū)健康教育活動(dòng)不夠深入和持久，加上技術(shù)含量不高、形式單一、內(nèi)容枯燥等原因公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容對(duì)健康群眾普遍缺乏吸引力。

3.3? 基于自身利益推動(dòng)分級(jí)診療意愿不強(qiáng)

財(cái)政來源和各自行政歸屬不同，決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者更關(guān)注自身利益增長與發(fā)展，努力擴(kuò)大自身市場(chǎng)份額[4]。實(shí)行藥品零差價(jià)之后，受利益驅(qū)動(dòng)和運(yùn)行成本上行壓力的影響，各級(jí)醫(yī)院的趨利傾向有加重趨勢(shì)。在服務(wù)價(jià)格受到嚴(yán)格控制并且偏低的背景下，三級(jí)醫(yī)院不得不依靠規(guī)模效應(yīng)來分?jǐn)偝杀?，而分?jí)診療會(huì)削弱三級(jí)醫(yī)院規(guī)模效應(yīng)，減少門診收益，因此缺乏動(dòng)力[5]。各級(jí)衛(wèi)生部門在出臺(tái)分級(jí)診療相關(guān)政策時(shí)，都不同程度存在著對(duì)本級(jí)醫(yī)院進(jìn)行保護(hù)的傾斜性政策。省級(jí)醫(yī)院依靠其大型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療人才優(yōu)勢(shì)，門診量不僅沒有減少，增速顯著高于市級(jí)醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院則采取定期或不定期請(qǐng)高等級(jí)醫(yī)院專家下沉方式留住病源。

4? 建議

4.1? 修訂常見疾病分級(jí)診療臨床路徑，明確分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)流程

通過編寫完整的醫(yī)療服務(wù)手冊(cè)，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、職責(zé)范圍以及收治患者的標(biāo)準(zhǔn)，使轉(zhuǎn)診流程規(guī)范化[6]。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)要求，啟動(dòng)常見疾病分級(jí)轉(zhuǎn)診指南制定工作。組織力量分析常見病疾病譜，制定同一常見疾病在不同等級(jí)醫(yī)院診療的臨床路徑，明確常見疾病的轉(zhuǎn)診指征，使患者在不同等級(jí)醫(yī)院得到一貫制的治療。

4.2? 推進(jìn)薪酬制度改革

加快研究出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者收入分配的精細(xì)化、量化考核分配方案。實(shí)行總量動(dòng)態(tài)調(diào)整，收支結(jié)余分配，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效等措施。強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核辦法，以“服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度”為核心，明確量化標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)性要求，考核內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)用于簽約醫(yī)生績效工資之外的勞務(wù)補(bǔ)助，鼓勵(lì)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”[7]。

4.3? 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病診療水平

按照常見病分級(jí)診療臨床路徑，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者開展強(qiáng)化訓(xùn)練，規(guī)定理論和實(shí)踐培訓(xùn)課時(shí)，設(shè)立專項(xiàng)培訓(xùn)資金。同時(shí)，提高急危重癥的初步診斷與應(yīng)急處理能力，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)疑難病例做好轉(zhuǎn)診工作[8]。加快基層全科醫(yī)生培養(yǎng)，建立本科層次訂單式定向培養(yǎng)模式。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以技術(shù)合作、人才租賃等方式靈活引進(jìn)優(yōu)秀衛(wèi)生人才。

4.4? 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理和護(hù)理水平

著力加強(qiáng)“管理下沉”，從根本上提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和效率。護(hù)理在感染防控、醫(yī)療成本控制和醫(yī)療安全保障方面具有重要作用，應(yīng)采用定期下派三級(jí)甲等醫(yī)院病區(qū)護(hù)士長，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士與三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士互換等方式，快速提高基層護(hù)理水平。

4.5? 探索改革城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體體制機(jī)制

進(jìn)一步明確政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，引導(dǎo)城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體的發(fā)展方向，優(yōu)化其布局結(jié)構(gòu)和資源配置，進(jìn)一步完善管理體制和治理機(jī)制，通過集團(tuán)化運(yùn)作讓醫(yī)共體擔(dān)當(dāng)起辦醫(yī)角色，對(duì)各類衛(wèi)生資源實(shí)行一體化管理[9]。進(jìn)一步加強(qiáng)縣域醫(yī)共體建設(shè)頂層設(shè)計(jì)，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制，醫(yī)共體內(nèi)部逐步形成統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配、核算醫(yī)療服務(wù)成本、成員單位績效考核、醫(yī)保支付和薪酬分配等管理機(jī)制。進(jìn)一步改革縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管理體制、成員單位間的利益分配機(jī)制、機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效分配機(jī)制、醫(yī)防融合的新激勵(lì)機(jī)制[10]。突出對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幫扶以及基層診療量占比和下轉(zhuǎn)率提升，以及醫(yī)共體公共衛(wèi)生職責(zé)履行、雙向轉(zhuǎn)診比例、運(yùn)行績效、居民健康改善、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)滿意度等考核指標(biāo)，對(duì)不同成員單位績效實(shí)行分級(jí)分類考核評(píng)價(jià)。在強(qiáng)化對(duì)重要指標(biāo)考核的基礎(chǔ)上，應(yīng)遵循客觀規(guī)律，適當(dāng)降低考核頻率，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，使其將更多地時(shí)間與精力放在探索完善醫(yī)共體的新模式、新方法上，建立操作性、可行性更強(qiáng)的指標(biāo)體系[11]。

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