鼻腔沖洗頻率對鼻咽癌根治性放療相關不良反應的臨床療效

包文庭 鄧君健 王慶蘭 胡家婷 鄧楊清 伍龍 徐細明

[摘要] 目的 探討鼻腔沖洗頻率對鼻咽癌根治性放療相關不良反應的臨床療效。 方法 選取2013年1月～2016年12月于武漢大學人民醫(yī)院腫瘤科接受鼻咽癌根治性放射治療患者108例，依照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，均使用鼻可樂沖洗器進行鼻腔沖洗，A組沖洗頻率為3次/d，B組沖洗頻率為5次/d，沖洗時間為自接受放射治療之日起至放射治療結束后1年。記錄兩組患者黏膜反應、疼痛及焦慮發(fā)生率和療效評價。 結果 B組患者黏膜反應發(fā)生情況明顯優(yōu)于A組，中度及以上疼痛發(fā)生率和焦慮評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而兩組近期療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 接受根治性放療的鼻咽癌患者進行5次/d鼻腔沖洗較3次/d能進一步減輕局部黏膜不良反應，緩解疼痛及焦慮，提高患者治療體驗及生活質量。

[關鍵詞] 鼻咽癌;鼻腔沖洗;黏膜反應;疼痛程度;焦慮

[中圖分類號] R739.63? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0112-04

Effect of nasal rinse frequency on adverse reactions associated with radical radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma

BAO Wenting? ?DENG Junjian? ?WANG Qinglan? ?HU Jiating? ?DENG Yangqing? ?WU Long? ?XU Ximing

Cancer Center， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] Objective To study the therapeutic effect of different nasal flushing frequency on radiotherapy related adverse reactions in patients with nasopharyngeal carcinoma. Methods A total of 108 patients received radical radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma in the Oncology Department of Cancer Center， Renmin Hospital of Wuhan University from January 2013 to December 2016 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into two groups， group A and group B， who received nasal irrigation with nasal cola irrigator. The frequency of irrigation in group A was 3 times/d， and the frequency of irrigation in group B was 5 times/d， and the irrigation time was from the day of radiotherapy to 1 year after the end of radiotherapy. The incidence and efficacy of mucosal reactions， pain and anxiety in the two groups were recorded. Results The incidence of mucosa reaction in group B was significantly better than that of group A， the incidence of moderate or above degree of pain and anxiety scores were lower than those of group A， the difference was statistically significant （P < 0.05）， However， there was no statistically significant difference in the short-term efficacy between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radical radiotherapy， nasal flushing for 5 times/d can further reduce local mucosal adverse reactions， relieve pain and anxiety， and improve patients′ treatment experience and quality of life compared with 3 times/d.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma; Nasal irrigation; Mucosal response; The degree of pain; Anxiety

鼻咽癌是地理性差異極其明顯的惡性腫瘤，以我國華南地區(qū)發(fā)病率最高，故又稱作“廣東瘤”，呈現(xiàn)出明顯的地域聚集性、種族易感性和家族聚集現(xiàn)象?；仡櫺匝芯縖1-4]已證實，鼻咽癌發(fā)病與遺傳易感性、EB病毒感染和飲食習慣等因素密切相關，臨床上，鼻咽癌患者可表現(xiàn)出回吸性血涕、鼻塞、耳鳴與聽力下降、頭痛及顱神經(jīng)損害相應癥狀。

針對無遠處轉移的鼻咽癌患者，放射治療為主要治療手段-早期鼻咽癌經(jīng)單純放射治療，5年生存率可達95%以上[3，5-6];針對局部晚期鼻咽癌患者，同步放化療為標準治療手段。鼻咽癌患者在放射治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括可逆的放射反應和不可逆的放射性損傷。放射反應是X線引發(fā)的暫時可逆反應-鼻咽黏膜受照射后腫脹、充血，引起鼻腔干燥、分泌物增多、鼻塞，局部炎癥刺激遷延不愈進展為慢性鼻竇炎，嚴重影響鼻咽癌患者的生活質量[6-7]。

臨床上常用的鼻腔沖洗-通過每日以無菌平衡鹽溶液盥洗，有效清除放療后腫瘤表面的壞死組織和血性、膿性分泌物，最大化減少炎性因子刺激，保持鼻竇內環(huán)境的暢通與潔凈，可明顯降低、延緩鼻咽癌患者接受放射治療后慢性鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展[8-13]。因此，針對每日鼻腔沖洗必要性的宣教，成為頭頸部腫瘤科/放療科患者教育的重要內容。然而，對于鼻腔沖洗的標準頻率，目前尚未見明確證據(jù)報道。

本研究選取在武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤科接受根治性放療的鼻咽癌患者，指導其在接受放療全程及放療結束后1年內以不同沖洗頻率（3次/d或5次/d）進行鼻腔沖洗，通過比較兩組患者急性黏膜反應、疼痛評定、焦慮評估、放療完成率及近期療效評價等指標，明確沖洗頻率對鼻咽癌患者放療依從性和療效的影響，從而豐富鼻咽癌放療患者的循證護理證據(jù)，提高患者長期生活質量。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年12月在我院接受鼻咽癌根治性放療的患者108例（年齡29～77歲，中位年齡56歲），其中男77例（占比71.30%，中位年齡59歲），女31例（占比28.70%，中位年齡54歲）。通過鼻咽鏡活檢，均證實為非角化性癌，其中10例（9.26%）為分化型非角化癌，98例（90.74%）為未分化型非角化癌。按照中國鼻咽癌2008分期[14]，108例患者中，Ⅰ期14例（12.96%），Ⅱ期29例（26.85%），Ⅲ期40例（37.04%），Ⅳa期25例（23.15%）。入組患者均簽署知情同意。根據(jù)隨機數(shù)表法，將上述108例患者隨機分為A、B兩組（A組53例，B組55例），兩組基線特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者均采用調強放療（IMRT），原發(fā)灶大體腫瘤體積處方劑量74.9 Gy/2.14 Gy/7 W，頸部及鎖骨上轉移淋巴結處方劑量70 Gy/2 Gy/7 W，高危臨床靶體積處方劑量63 Gy/1.8 Gy/7 W，低危臨床靶體積處方劑量54 Gy/1.8 Gy/6 W。

A組：入組后當日開始以“鼻可樂”器具及溶液（江蘇泰德醫(yī)藥有限公司，批號：蘇械注準20132640003），按照說明書使用方法進行規(guī)范化鼻腔沖洗，沖洗頻率為3次/d，原則上為每日早飯后、午飯后及晚飯后，自接受放射治療之日起至放射治療結束后1年，期間每月各患者的責任護士通過電話隨訪進行督導;

B組：入組后當日開始以“鼻可樂”器具及溶液（江蘇泰德醫(yī)藥有限公司，批號：蘇械注準20132640003），按照說明書使用方法進行規(guī)范化鼻腔沖洗，沖洗頻率為5次/d，原則上為每日晨起后、早飯后、午飯后、晚飯后及睡前，自接受放射治療之日起至放射治療結束后1年，期間每月各患者的責任護士通過電話隨訪進行督導。

1.3 觀察指標

1.3.1 急性黏膜反應? 在放射治療過程中，根據(jù)RTOG急性放射損傷認定標準[15]，對黏膜反應進行分級評估：Ⅰ級為充血伴/不伴輕度疼痛，表現(xiàn)為輕度頭痛、鼻塞、鼻腔黏性分泌物增多;Ⅱ級為片裝黏膜炎或炎性分泌物伴或不伴中度疼痛;Ⅲ級為融合的纖維性黏膜炎伴或不伴重度疼痛;Ⅳ級出現(xiàn)潰瘍，出血，壞死。

1.3.2 疼痛發(fā)生率? 根據(jù)疼痛數(shù)字評分法（NRS）[16]，記錄兩組患者在住院接受放射治療期間，出現(xiàn)中度及以上疼痛（NRS≥4分）和重度（NRS≥7）的人數(shù)。

1.3.3 焦慮發(fā)生率? 根據(jù)焦慮自評量表（SAS）[17]，在患者接受到處方劑量50%時，由同一名主管護師進行焦慮評估。

1.3.4 近期療效評價? 患者放療結束后1月返院，通過鼻咽及頸部MRI（平掃+增強），根據(jù)實體瘤療效評價標準（RECIST）1.1版，由同一名主任醫(yī)師對近期療效進行評價，記錄完全緩解（CR）及部分緩解（PR）的人數(shù)及比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組局部黏膜反應發(fā)生情況比較

B組黏膜反應發(fā)生情況明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組疼痛、焦慮及放療完成率比較

B組患者發(fā)生中度及以上疼痛（NRS≥4分）人數(shù)明顯少于A組患者，B組患者焦慮評分明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組患者發(fā)生重度疼痛（NRS≥7分）人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 近期療效評價

A組53例于放射治療結束后1個月返院復查，其中達完全緩解者52例（98.11%），部分緩解者1例（鼻咽腫塊縮小約80%）;B組55例于放射治療結束后1月返院復查，全部達到完全緩解55例（100%）;組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

鼻咽癌患者接受放射治療后，受輻照的局部黏膜上皮細胞出現(xiàn)脫落、壞死，引起局部炎性反應，若清理、沖洗不及時，會極大加重局部感染風險，同時細菌性炎性反應協(xié)同放射損傷，進一步加重黏膜反應[18-20]。本研究結果表明，采用5次/d頻率以鼻可樂沖洗劑對鼻腔進行盥洗，可明顯降低Ⅲ級局部黏膜反應的發(fā)生。

鼻可樂沖洗劑由氯化鈉、氯化鎂、檸檬酸、檸檬酸鈉等配方組成，可有效抑制金黃色葡萄球菌等微生物在放射導致局部免疫缺陷的鼻咽部的寄居和定植，預防鼻黏膜受刺激的超敏反應，有助鼻黏膜正常生理性修復，維持鼻腔水分的平衡。一日多次沖洗較單次沖洗可明顯降低黏膜水腫及出血，提高鼻咽癌放療患者的生活質量與治療感受。多項護理研究表明，鼻可樂沖洗劑對患者放療后口咽干燥、分泌性中耳炎、放射性鼻竇炎、鼻腔粘連等副作用均有明顯改善作用[21-23]。當前，以鼻可樂沖洗劑對接受放療鼻咽癌患者進行沖洗，以成為臨床腫瘤護理的必要步驟和宣教重點。

急性黏膜反應發(fā)生后，出血及破潰引起疼痛不適，會加重腫瘤患者的焦慮情緒。加大鼻腔沖洗頻率，在沖出分泌物的同時減輕局部炎性反應，改善局部血液循環(huán)，有利于黏膜組織修復，從根本上降低患者疼痛感受，緩解患者在治療期間的焦慮心境，從而提高治療依從性。

本研究中，接受5次/d鼻腔沖洗組的55例患者在放療結束1個月后返院復查，全部臨床完全緩解，這可能與加大沖洗頻率，去除黏膜分泌物，有利于增加腫瘤細胞氧合過程，使乏氧細胞成為“富氧”細胞，增加其對放射線敏感率，能促進腫瘤細胞持續(xù)殺傷，預防腫瘤進展及復發(fā)。

同時，沖洗頻率的加大，提高患者放療依從性，減少上呼吸道感染發(fā)生，對患者放療預后理論上應有積極影響，此點宜結合患者5年/3年生存率，采取大樣本試驗以進行深入的前瞻性研究。

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