乳腺小葉增生的治療現(xiàn)狀

周李佳銘 馬赟

[摘要] 乳腺小葉增生是育齡期女性常見(jiàn)的乳腺增生性疾病。西醫(yī)主要采用激素治療。中醫(yī)治療從整體觀念出發(fā)，辨證施治，多從肝論治，以疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血祛瘀為治療原則，并兼顧脾、腎，同時(shí)重視整體與局部兼顧，內(nèi)治與外治相結(jié)合，采用內(nèi)服中藥湯劑，推拿，針灸，以及刮痧、走罐等方法，療效顯著。目前中西醫(yī)結(jié)合配合心理疏導(dǎo)，以及規(guī)范化生活飲食干預(yù)治療等優(yōu)勢(shì)明顯，故提出臨床當(dāng)根據(jù)患者自身實(shí)際情況，基于健康醫(yī)療和臨床決策進(jìn)行量身定制，即精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下制訂基于健康生活方式的個(gè)性化調(diào)治方案，契合現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

[關(guān)鍵詞] 乳腺小葉增生;治療;西醫(yī);中醫(yī)

[中圖分類號(hào)] R655.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（b）-0053-04

Treatment status of lobular hyperplasia of mammary gland

ZHOU Lijiaming? ?MA Yun

School of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing? ?100069， China

[Abstract] Lobular hyperplasia of mammary gland is a common hyperplasia of mammary glands of women in reproductive age. Western medicine mainly uses hormone therapy. The treatment of traditional Chinese medicine （TCM） starts from the concept of holism， and adopts treatment based on syndrome differentiation， mostly from liver， and TCM takes dispersing stagnated liver qi and regulating qi-flowing， dissipating phlegm and resolving masses， promoting blood circulation for removing blood stasis as therapeutic principle， and takes care of spleen and kidney as well， at the same time， TCM pay attention to both whole and partial， makes combination of endotherapy and external treatment， takes the methods of Chinese herb decoction for oral administration， Tuina， acupuncture and moxibustion， scrapping therapy， moving cupping， and so on， the effect is significant. At present， the combination of traditional Chinese and Western medicine with psychological counseling， as well as standardized life diet intervention treatment has obvious advantages. Therefore， it is suggested that clinical practice should be tailored according to the actual situation of patients and based on health care and clinical decisions， which is the individualized treatment plan based on healthy lifestyle under the guidance of precise medicine， it is in line with modern bio-psycho-social medical model.

[Key words] Lobular hyperplasia of mammary gland; Therapy; Western medicine; Traditional Chinese medicine

乳腺小葉增生是乳腺增生性疾病中最為常見(jiàn)的一種非腫瘤、非炎癥性的增生性病變，好發(fā)于中青年女性，其臨床特點(diǎn)是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊，乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。乳房腫塊大小不等，形態(tài)不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動(dòng)度好，且有潛在發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前對(duì)于該病的治療方法多樣，中醫(yī)、西醫(yī)各有所長(zhǎng)，內(nèi)治、外治整體調(diào)理，結(jié)合心理疏導(dǎo)，以及規(guī)范化生活飲食干預(yù)等治療手段，均從不同方面發(fā)揮治療作用。然因引起乳腺小葉增生的原因很多，發(fā)病情況又不盡相同，患者往往因心急求成、盲目治療不當(dāng)而反成“頑疾”，故將近年來(lái)臨床對(duì)該病的治療情況綜述如下，以期根據(jù)不同患者自身狀況有針對(duì)性地指導(dǎo)治療。

1 西醫(yī)藥治療

目前，西醫(yī)對(duì)乳腺小葉增生的發(fā)病原因尚無(wú)明確定論，大部分責(zé)之于內(nèi)分泌紊亂，所以臨床治療多以激素調(diào)節(jié)為主，主要有雌激素受體拮抗劑和雄激素制劑兩大類[2]。其中，他莫昔芬是雌激素受體拮抗劑，可以同位于乳腺小葉表面的雌激素受體相結(jié)合，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素的效應(yīng)，相對(duì)減少血清中游離雌激素的濃度水平，從而削弱雌激素對(duì)乳腺小葉增生的刺激效應(yīng)，達(dá)到治療乳腺小葉增生的目的。甲睪酮?jiǎng)t直接對(duì)抗體內(nèi)增高的雌激素水平，以調(diào)節(jié)激素的平衡。

張樹(shù)剛等[3]在臨床中將這兩類藥物結(jié)合使用，發(fā)現(xiàn)能夠顯著降低雌激素對(duì)乳腺小葉的刺激，相對(duì)降低血清中雌、孕激素的比例，從而緩解癥狀。但是激素類藥物都存在一定副作用，如他莫昔芬可以降低子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感性，增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn);而長(zhǎng)期使用雄激素，不僅會(huì)產(chǎn)生性格改變、多毛等反應(yīng)，還存在致肝功能損害等隱患[4]。

2 中藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺小葉增生屬“乳中結(jié)核”“乳痞”“乳癖”等范疇，其病因或由情志不遂，肝郁氣滯，或由沖任失調(diào)，或由脾腎不足，所致氣血瘀滯，經(jīng)脈阻塞。痰凝、氣滯、血瘀，合而成癖[5]。中醫(yī)治療以化痰散結(jié)、疏肝理氣、活血化瘀為基本大法，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床辨證或各有所側(cè)重。

2.1 從肝論治，疏肝理氣活血

對(duì)于乳腺小葉增生的治療，中醫(yī)首當(dāng)從肝論治，如普文靜等[6]整理張震的臨床治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：在對(duì)該病的治療中，“肝”為疏調(diào)之核心或者是靶點(diǎn)之所在，疏肝解郁，消痰散結(jié)化祛瘀是施治的重點(diǎn)，肝氣調(diào)暢，氣血調(diào)和，結(jié)散瘀除，則乳癖自消。在此基礎(chǔ)上，自擬疏調(diào)消核湯。張震也強(qiáng)調(diào)其他五臟同調(diào)，指出在疏肝理氣同時(shí)注意其他四臟的養(yǎng)護(hù)，同時(shí)還要重視臨診心理疏導(dǎo)。

葉平[7]也認(rèn)為本病的發(fā)生首先是與肝的疏泄功能密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝主疏泄的功能同機(jī)體內(nèi)分泌激素的代謝有關(guān)，通過(guò)作用于大腦皮層和植物神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，從而改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能。故而自擬方以疏肝理氣為主治療乳腺小葉增生病，臨床療效顯著，總有效率達(dá)100%。麥偉錦等[8]以乳疬散合逍遙蔞貝散加減治療乳腺增生癥患者50例，觀察理氣散結(jié)法臨床療效，臨床總有效率為96.0%。趙瓊[9]擬疏肝散結(jié)散治療乳腺小葉增生患者92例，有效率達(dá)97.83%。

2.2 兼治脾胃，以化痰散結(jié)軟堅(jiān)

劉娜等[10]總結(jié)劉建設(shè)教授的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為乳腺增生的發(fā)生與肝脾失調(diào)密切相關(guān)，提出“肝郁脾虛，痰瘀痹阻”為該病的基本病機(jī)，以肝郁脾虛為本，痰瘀痹阻為標(biāo)，治療當(dāng)以調(diào)肝脾，即疏肝健脾為主，輔以化瘀、消痰、散結(jié)、補(bǔ)腎等藥物，并配合以調(diào)暢情志。

楊彩云等[11]總結(jié)張春馀主任醫(yī)師臨床運(yùn)用六君子湯的治療經(jīng)驗(yàn)，指出：從乳腺小葉增生發(fā)病部位看，乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，所以該病與脾、胃、肝，以及沖脈、任脈關(guān)系密切，治療在柴芍六君子湯的基礎(chǔ)上以疏肝健脾為主，以消除痰濕產(chǎn)生之根本。

2.3 兼顧腎精，以溫陽(yáng)益腎填精

梁歡等[12]認(rèn)為乳腺增生癥多以腎虛肝郁為主要病機(jī)，臨床運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝法療效更為顯著。從臨床治療乳腺小葉增生常用的中成藥組成看，多有溫腎填精之品，如乳癖消的主要藥物組成中有鹿角，起到溫腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、行血消腫之功[13]。謝京蕊等[14]自制乳核散結(jié)丸，主要成分中用到鹿角霜等8味中藥，經(jīng)臨床觀察療效優(yōu)于他莫昔芬組（P < 0.05），提出腎氣的盛衰對(duì)乳房的生理病理起著決定性的作用，所以治療乳房疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)加入補(bǔ)腎之品。

李豐華等[15]臨床擬化瘀消癖湯，方中選用仙茅、淫羊藿等溫腎壯陽(yáng)之品，以對(duì)抗雌激素，意在調(diào)理沖任，經(jīng)臨床觀察，治療乳腺小葉增生的患者120例，隨機(jī)分組（每組60例），對(duì)照組給予三苯氧胺（枸櫞酸他莫西芬片），觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥制劑化瘀消癖湯，持續(xù)治療3個(gè)月，結(jié)果顯示：從中醫(yī)癥狀積分及臨床治療有效率看，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)研究證明，補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥具有雄激素樣作用[16]，通過(guò)調(diào)整內(nèi)分泌，從根本上防止并扭轉(zhuǎn)本病的發(fā)生和發(fā)展。

3 中醫(yī)外治法治療

3.1 推拿治療

推拿治療：患者首先取坐位，其風(fēng)池和頸部?jī)蓚?cè)采取揉法，缺盆處采取指撥法，肩井采用拿法，中府或云門(mén)使用捏拿法進(jìn)行推拿，繼而仰臥位，以掌揉法從乳房最痛處開(kāi)始向四周遍揉整個(gè)乳房，在患者的章門(mén)、期門(mén)處采用揉法和擦法推拿，將拇指插入患者胸大肌后端同時(shí)與其他四指對(duì)云門(mén)、中府拿揉;其次取俯臥位，在背俞穴處，從肺俞至關(guān)元俞采取滾法推拿，肘按環(huán)跳，指揉委中、足三里、三陰交等穴;最后患者取坐位，在肩井及其周圍采用滾法，繼而以抖法、搓法對(duì)雙側(cè)上肢進(jìn)行推拿。推拿治療可以起到疏肝健脾，理氣化痰，活血通經(jīng)之效。石秀峰[17]采用推拿療法治療乳腺小葉增生患者35例，每周推拿2次，以1個(gè)月為1個(gè)療程，3個(gè)療程后，患者乳腺血流圖的波幅和流入容積速度，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

燕曉云等[18]根據(jù)中醫(yī)按摩療法及治療原則，結(jié)合現(xiàn)代電子技術(shù)研制了一種采用物理療法治療乳腺增生的儀器，其操作簡(jiǎn)便、適用人群廣泛，對(duì)人體無(wú)副作用，而且具有較好的臨床效果。

3.2 針刺治療

宋銀花等[19]對(duì)40例肝郁型乳腺小葉增生患者采用內(nèi)服中藥，配合針刺治療，針刺主穴：少澤;配穴：內(nèi)關(guān)、膺窗、膻中、豐隆、太沖。采用提插捻轉(zhuǎn)手法，留針30 min，重者2日1次，輕、中者每周1次，治療6周。結(jié)果：治愈25例，好轉(zhuǎn)15例，治療總有效率為100%。

3.3 循經(jīng)（全息經(jīng)絡(luò)理論）走罐結(jié)合艾灸治療

潘鳳霞等[20]采用循經(jīng)走罐結(jié)合艾灸治療的全息療法治療瘀滯型乳腺小葉增生，以后背部作為施療部位并循經(jīng)走罐、刮痧，按照督脈（大椎至脊中），至兩側(cè)膀胱經(jīng)（天柱至膽俞、陽(yáng)綱），至小腸經(jīng)（肩中俞至天宗），至三焦經(jīng)（天牖至肩髎），至肩井穴的順序走罐，配合循經(jīng)刮痧。再灸大椎穴、肝俞、腎俞和雙側(cè)足三里穴。臨床治療30例，顯效22例，有效7例，無(wú)效1例，總有效率為96.7%，有效率與單純采用常規(guī)針灸治療患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3.4 穴位貼敷

王鑫[21]采用中藥內(nèi)服結(jié)合中藥散結(jié)膏敷貼治療乳腺增生疼痛，經(jīng)臨床觀察療效均優(yōu)于單純中藥內(nèi)服。邢徽等[22]研究乳癖散結(jié)膠囊聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)乳腺增生的臨床療效，結(jié)果示：治療后兩組乳房疼痛的時(shí)間、乳房疼痛積分，腫塊大小積分、腫塊長(zhǎng)徑、腫塊質(zhì)地積分，以及證候總積分均較治療前明顯降低（P < 0.05），且觀察組降低更為明顯（P < 0.05）;同時(shí)，觀察組月經(jīng)失調(diào)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組治療后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）;故認(rèn)為采用乳癖散結(jié)膠囊聯(lián)合耳穴貼壓治療乳腺增生，療效顯著，可有效緩解疼痛癥狀，縮小乳房腫塊，降低復(fù)發(fā)率。

3.5 埋線療法

李潤(rùn)霞[23]用夾脊穴埋線的方法治療乳腺增生病，取T3、T4、T5夾脊穴，臨床隨證配伍，經(jīng)臨床觀察療效顯著（P < 0.05）。潘鳳霞[24]指出，穴位埋線療法是把穴位針刺效應(yīng)、刺血效應(yīng)等多種刺激形式融為一體，多種效應(yīng)同時(shí)發(fā)揮作用，從而形成一種復(fù)雜持久而且柔和的非特異的刺激沖動(dòng)，以促進(jìn)纖維組織的新陳代謝，從而緩解增生乳腺的局部缺血，減輕疼痛。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 他莫昔芬+維生素+中藥湯劑

朱鳳麗[25]用中西醫(yī)結(jié)合療法治療乳腺小葉增生癥，西藥處方：他莫昔芬（每次10 mg，2次/d）、復(fù)合維生素B（3片/次，3次/d）、維生素E膠丸（30 mg/次，3次/d）、維生素A軟膠囊（2次/d，每次服2.5 U）。配合中藥：穿山甲30 g，王不留行、瓜蔞、浙貝母各10 g，丁香、郁金、元胡各9 g，茯苓、重樓各15 g，甘草6 g，水煎服。顧虹[2]臨床用他莫昔芬及維生素E 100 mg/次，3次/d，同時(shí)配合中藥：當(dāng)歸、柴胡、半夏各12 g，川芎、白術(shù)、桃仁各10 g，浙貝母15 g，水煎服，經(jīng)臨床觀察，療效均明顯優(yōu)于單純西藥治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

4.2 他莫昔芬+甲睪酮+小金丸

杜立茵等[26]、張樹(shù)剛等[3]運(yùn)用他莫昔芬、甲基睪丸素聯(lián)合小金丸治療女性乳腺小葉增生，經(jīng)臨床觀察，療效明顯優(yōu)于單純西藥治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

5 心理疏導(dǎo)治療

馬湖蕊等[27]以中藥乳癖消配合心理疏導(dǎo)治療乳腺小葉增生，經(jīng)臨床觀察療效明顯優(yōu)于單純使用乳癖消治療者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

6 規(guī)范化生活飲食干預(yù)治療

董婭云[28]針對(duì)乳腺小葉增生患者加以規(guī)范化生活飲食干預(yù)，生活護(hù)理方面協(xié)助患者建立健康生活方式，規(guī)律作息，保持良好的生活習(xí)慣，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑按時(shí)按量服藥;飲食護(hù)理方面制訂個(gè)性化飲食方案，嚴(yán)格按照個(gè)性化食譜進(jìn)食，治療期間禁酒，避免油炸高脂及辛辣刺激性食物，注意飲食規(guī)律，定食定量，避免過(guò)饑過(guò)飽、暴飲暴食等;心理護(hù)理與健康教育方面對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，同時(shí)積極與患者溝通交流，結(jié)合實(shí)際心理特點(diǎn)予以心理疏導(dǎo)，使其保持積極樂(lè)觀的生活態(tài)度;同時(shí)，對(duì)患者定期隨訪，建立患者溝通群，定期了解每位患者的個(gè)人狀態(tài)，并予以專業(yè)性解答。經(jīng)臨床觀察，雖與三苯氧胺（他莫昔芬）聯(lián)合小金丸治療組比較總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分（生理功能、生理職能、情感職能、總體健康）均高于對(duì)照組（P < 0.01），可見(jiàn)乳腺小葉增生患者實(shí)施規(guī)范化生活飲食干預(yù)可有效改善其生活質(zhì)量，具有較高的可行性與安全性。

綜上所述，在現(xiàn)代臨床中，乳腺小葉增生可選擇的治療方法多種多樣。西藥作用效果明確，主要用雌激素受體拮抗劑和雄激素制劑，但要警惕長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用這兩類藥物帶來(lái)的副作用，故臨床常配合中醫(yī)治療以增強(qiáng)療效、提高用藥安全性。中醫(yī)治療則從整體觀念出發(fā)，辨證施治，多從肝論治，以疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血祛瘀為治療原則，并兼顧脾、腎，同時(shí)重視整體與局部相兼顧，內(nèi)治與外治相結(jié)合。此外，由于乳腺小葉增生的發(fā)病與機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)，育齡期婦女的乳腺受卵巢內(nèi)分泌控制，在多種因素的影響下，諸如情緒波動(dòng)、勞累過(guò)度、飲食不當(dāng)，以及生活環(huán)境的變遷、生活習(xí)慣的改變等等，都可能影響到卵巢功能，繼而影響人體內(nèi)雌孕激素的分泌，導(dǎo)致分泌比例失調(diào)或節(jié)律紊亂而引起乳腺組織增生。所以，心理疏導(dǎo)治療和規(guī)范化生活飲食干預(yù)治療在該疾病的診療中的積極作用也不可忽視。這提示現(xiàn)代疾病的診療過(guò)程中，不能僅僅專注于疾病本身的對(duì)癥治療和對(duì)病治療，同時(shí)也應(yīng)該注重患者的情緒起伏、心理變化、飲食作息和生活方式等。由于中西醫(yī)結(jié)合，從內(nèi)治外治整體調(diào)理，并配合心理疏導(dǎo)，以及規(guī)范化生活飲食干預(yù)治療等優(yōu)勢(shì)明顯，故提出臨床當(dāng)針對(duì)不同發(fā)病原因，并根據(jù)患者自身實(shí)際情況，實(shí)施基于健康醫(yī)療和臨床決策的量身定制，即基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下為患者制定健康生活方式的個(gè)性化調(diào)治方案，從日常生活出發(fā)，杜絕不良因素刺激，在身體、精神和社會(huì)等方面保持良好、健康狀態(tài)，從而契合現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

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