中國3個直轄市流動育齡婦女人工流產(chǎn)現(xiàn)況及影響因素分析

金夢華 李玉艷 周 穎 李亦然 趙 瑞 張俊國 武俊青

(1復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室 上海 200032; 2復旦大學生殖與發(fā)育研究院-上海市計劃生育科學研究所-國家衛(wèi)生健康委員會計劃生育藥具重點實驗室 上海 200032)

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報告2017》顯示,截至2016年底,我國流動人口數(shù)量已達2.45億人,平均年齡為29.8歲,大多處于性活躍階段(15～49歲)。人工流產(chǎn)作為處理非意愿妊娠的消極補救措施,可能會給婦女帶來子宮頸損傷、子宮頸管、宮腔黏連及經(jīng)血潴留、子宮內(nèi)膜異位癥狀[1]、生殖道感染[2]、抑郁[3]、自殺傾向[4]等不良反應和并發(fā)癥,是評估婦女生殖健康的重要指標之一。流入城市的育齡婦女人工流產(chǎn)不僅是生殖健康問題,而且逐漸成為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。目前對我國流動育齡婦女人工流產(chǎn)狀況的研究較少關(guān)注流動育齡婦女的流動特征。本研究利用國家科技部“十二五”科技支撐計劃項目“新型避孕方法的引入及流動人口避孕方法知情選擇優(yōu)質(zhì)服務關(guān)鍵技術(shù)綜合研究”數(shù)據(jù),分析流動育齡婦女人工流產(chǎn)現(xiàn)況,探索其流動特征與人工流產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián),以期為流入地提供改善措施,降低流動育齡婦女人工流產(chǎn)風險。

資料和方法

調(diào)查對象資料來源于國家科技部十二五科技支撐計劃項目“新型避孕方法的引入及流動人口避孕方法知情選擇優(yōu)質(zhì)服務關(guān)鍵技術(shù)綜合研究”。為保證樣本代表性,采用多階段整群抽樣方法:第1階段,根據(jù)不同的區(qū)域(華東、華北和西南)和流動人口集中的區(qū)域分層,分別選擇上海、北京、重慶這3個城市作為研究現(xiàn)場;第2階段,利用隨機數(shù)字法抽取3個城市的下級行政區(qū)各2個;第3階段,在當?shù)亓鲃尤丝诠芾聿块T和所涉及單位的計劃生育管理科的協(xié)助下,選取工作性質(zhì)、規(guī)模、工作條件基本相似的工廠、建筑工地、大型外資企業(yè)和服務業(yè)(飯店/娛樂場所)等流動人口集中場所招募自愿加入的工作單位(非隨機),納入各單位中符合條件的人員作為調(diào)查對象。調(diào)查對象入選標準:人戶分離;年齡15～49歲;在該地居住超過3個月;在該單位工作滿1年;有性生活史;自愿加入。

調(diào)查方法2014年8月至2015年8月開展橫斷面調(diào)查。采用結(jié)構(gòu)式問卷,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員在征得調(diào)查對象知情同意后,展開面對面問卷調(diào)查?？紤]到隱私問題,問卷由調(diào)查對象自填,調(diào)查人員負責答疑。問卷主要內(nèi)容包括一般人口學特征、流動特征、性生活史、人工流產(chǎn)史、避孕知識、措施等。本研究共納入研究對象6 654人,其中60人不符合納入標準,49人主動退出,剩余6 545人;剔除男性流動人口(n=2 757)、人工流產(chǎn)變量缺失的觀測值(n=206),刪除前后的研究對象人口學基本特征未見統(tǒng)計學差異,統(tǒng)計分析的樣本量為3 782人。

統(tǒng)計學分析為保證問卷質(zhì)量,由專業(yè)人員對調(diào)查問卷定量數(shù)據(jù)進行審核,并對合格的調(diào)查問卷進行編碼。采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,設(shè)置數(shù)據(jù)范圍、類型、跳躍等輸入檢查程序。運用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計分析。采用絕對數(shù)和構(gòu)成比描述計數(shù)資料,中位數(shù)和四分位數(shù)描述計量資料,統(tǒng)計方法包括CMHχ2檢驗、有序多分類Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般人口學特征和流動特征本次調(diào)查流動育齡婦女3 782例(表1),北京、上海、重慶分別為1 271、1 708及803例。年齡范圍為18～49歲,年齡中位數(shù)為35歲,其中30～40歲占比43.6%。65.1%為農(nóng)村戶口;受教育程度以初中文化占比最高(38.6%),其次為高中文化程度(26.1%),小學及以下文化程度者占比最低(9.5%)。家庭人均月收入多集中于3 000～5 000元(39.0%),低于1 000元者比例最低(5.3%);56.4%外出打工超過10年,其次為6～10年(26.2%),3年以下者占比最低(4.49%),其中94.0%的流動育齡婦女每年在現(xiàn)居地(非戶籍地)停留超過10個月。來現(xiàn)居地的原因依次為勞務(71.76%)、婚育(25.3%)及其他(2.93%)。

表1 三直轄市育齡流動婦女一般人口學特征和流動特征Tab 1 Demographic and migration characteristics of migrant women of childbearing age in the 3 municipalities [n (%)]

aData had some missing value.

人工流產(chǎn)現(xiàn)況3 782例流動育齡婦女中944例發(fā)生過至少1次人工流產(chǎn),人工流產(chǎn)比例為24.9%,其中人工流產(chǎn)次數(shù)1次者606例,2次者258例,3次者51例,4次者21例,5次者4例,6次者2例,最高是7次(2例),重復人工流產(chǎn)比例為8.9%。對人工流產(chǎn)原因進一步分析發(fā)現(xiàn),避孕失敗是最主要的原因(48.3%),其次分別為未采取避孕措施(35.5%)、胎兒質(zhì)量不好(10.9%)及其他原因(5.3%)。202例(22.4%)流動育齡婦女報告人工流產(chǎn)后未采取避孕措施。

避孕現(xiàn)況3 782例流動育齡婦女中采取長效避孕者1 393例(子宮內(nèi)避孕器及結(jié)扎)、短效避孕者1 737例(男用避孕套及口服避孕藥)、未避孕者602例、未作答者50例。標準分為40分的避孕知識問卷,得分中位數(shù)為7分(四分位數(shù)為2～15),90%的避孕知識得分在24分(換算成百分制即為60分)以下(表2)。

性行為情況首次性行為年齡中位數(shù)為22歲(表2),四分位數(shù)為20～24歲,首次性行為年齡最小者僅為10歲;740例報告曾有婚前性行為(19.6%)。

人工流產(chǎn)影響因素分析

單因素分析 將人工流產(chǎn)次數(shù)分為0次(2 838例)、1次(606例)和≥2次(338例),比較不同特征流動育齡婦女人工流產(chǎn)風險的差異(表3)。結(jié)果顯示,北京市流動育齡婦女人工流產(chǎn)1次和≥2次的比例與上海、重慶存在統(tǒng)計學差異。以不同城市作為分層變量矯正中心效應之后,根據(jù)行變量的性質(zhì),分別作CMH非零相關(guān)檢驗和CMH行平均分差檢驗。分析發(fā)現(xiàn),年齡較大和首次外出打工年齡較小的流動婦女發(fā)生人工流產(chǎn)的風險較高。不同職業(yè)、婚姻狀況、避孕方法的人工流產(chǎn)風險均存在統(tǒng)計學差異。

表2 流動育齡婦女避孕現(xiàn)況和性行為情況Tab 2 Characteristics regarding contraception and sexual behavior among migrant women of childbearing age (n=3 782)

aData had some missing value.

表3 不同人工流產(chǎn)次數(shù)的流動育齡婦女的人群特征Tab 3 Different characteristics of induced abortion among migrant women of childbearing age [n=3 782,n (%)]

(續(xù)表)

(續(xù)表3)

VariablesInducedabortion(time)01≥2χ2P Others(n=1096)808(73.72)200(18.25)88(8.03)Maritalstatusb64.67<0.001 Married(n=3396)2495(73.47)580(17.08)321(9.45) Unmarried(n=241)216(89.63)16(6.64)9(3.73) Divorced/widowed(n=145)127(87.59)10(6.90)8(5.51)Migrationforwork(y)a38.82<0.001 <3(n=170)126(74.12)22(12.94)22(12.94) 3-(n=486)414(85.19)47(9.67)25(5.14) 6-(n=992)781(78.73)134(13.51)77(7.76) 10-(n=2134)1517(71.09)403(18.88)214(10.03)Sexdepressionb,c12.65<0.001 No(n=3428)2602(75.90)539(15.72)287(8.38) Yes(n=331)216(65.26)67(20.24)48(14.50)Contraceptionmethodb,c5.290.02 No(n=602)487(17.40)63(10.40)52(15.62) Intrauterinedevice(n=1118)788(28.15)217(35.81)113(33.92) Malecondom(n=1526)1154(41.22)255(42.08)117(34.14) Oralcontraceptives(n=211)155(5.55)32(5.28)24(7.21) Ligation(n=275)215(7.68)33(5.45)27(811)

aCochran-Mantel-Hansel test (nonzero correlation),work area controlled for stratification;bCochran-Mantel-Hansel test (row mean score difference),work area controlled for stratification;cData had some missing value.

多因素分析 采用有序多分類Logistic回歸,將人工流產(chǎn)次數(shù)(Y=0,0次;Y=1,1次;Y=2,人工流產(chǎn)≥2次)作為結(jié)局變量,將單因素分析結(jié)果中有意義的變量及其他研究中已被證實的可能影響因素[5-8]納入模型(避孕方法進行啞變量處理)?？刂颇挲g、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均收入等因素后發(fā)現(xiàn),首次外出打工年齡較小(OR=0.97,P<0.001)、首次性行為年齡較小(OR=0.9,P<0.001)、存在性壓抑(OR=1.41,P=0.04)、有婚前性行為(OR=1.56,P<0.001)的流動育齡婦女人工流產(chǎn)風險相對較高(表4)。

表4 育齡流動婦女人工流產(chǎn)影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Tab 4 Ordinal logistic regression analysis of influencing factors of induced abortion in migrant women of childbearing age

aAdjusted for age,work area,work type and educational level.

討 論

流動人口與人工流產(chǎn)的關(guān)系一直是國內(nèi)外關(guān)注較多的熱點。流動人口與常住人口比較,人工流產(chǎn)比例超過1/3[5],且平均年齡明顯低于常住人口,但平均人工流產(chǎn)次數(shù)和平均孕次與常住人口相仿,產(chǎn)次卻明顯低于常住人口[6-7]。本研究利用“新型避孕方法的引入及流動人口避孕方法知情選擇優(yōu)質(zhì)服務關(guān)鍵技術(shù)綜合研究”數(shù)據(jù),分析流動育齡婦女人工流產(chǎn)現(xiàn)況并重點探索流動特征等因素與人工流產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián),為流入地制定人工流產(chǎn)預防措施提供科學依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn),流動育齡婦女人工流產(chǎn)至少1次的比例為24.9%,與國內(nèi)以往研究結(jié)果[8-10]基本一致,高于常住人口[9]。其中“避孕失敗”和“未采取避孕措施”為人工流產(chǎn)的主要原因,這也與譚芳女[5]的研究結(jié)果相一致。10.9%的研究對象報告“胎兒質(zhì)量不好,因此采取人工流產(chǎn)”,雖然此類流產(chǎn)占比較小,但要重視原因分析。馮彩琴[11]對356例人工流產(chǎn)婦女的研究發(fā)現(xiàn),因胎兒質(zhì)量不好而選擇人工流產(chǎn)占人工流產(chǎn)總數(shù)的比例為12.9%,其中胚胎停育占8.1%,妊娠早期服用藥物占4.8%。遺傳因素是胚胎停育的重要原因之一[12-13],核型異常發(fā)生率高達50%～60%。醫(yī)療機構(gòu)應積極指導備孕夫婦雙方篩查相關(guān)染色體,進行細胞遺傳學分析,并按照臨床用藥規(guī)范,指導孕婦科學用藥,減少因妊娠期用藥或胚胎停育所致的人工流產(chǎn)。

與既往研究[8]不同的是,考慮到年齡的影響,本研究在多因素分析中采用“首次外出打工年齡”替代“外出打工年數(shù)”,以期得到外出打工這一流動特征對人工流產(chǎn)風險的純凈效應。分析發(fā)現(xiàn),首次外出打工年齡較小的流動育齡的婦女人工流產(chǎn)暴露風險相對較大。過早離開學校和家庭,缺少老師和家長的關(guān)心和指導,其社會交往模式、性觀念及其心理態(tài)度容易發(fā)生改變[14],更容易面臨性與生殖健康問題,且遇到問題更孤立無助,這些都可能導致人工流產(chǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)避孕知識較高的流動育齡婦女人工流產(chǎn)暴露風險相對較高,這與既往研究結(jié)果有差異[15]。90%研究對象的避孕知識得分低于及格線,避孕知識水平較低,有研究提示不全面的、不系統(tǒng)的避孕知識可能會起到反向作用[16],這可能是本研究結(jié)果相較于其他研究得出不一致結(jié)論的原因。

本研究作為橫斷面研究,在判斷因果關(guān)聯(lián)的解釋上存在一定局限,特別是對現(xiàn)用避孕方法與人工流產(chǎn)之間關(guān)聯(lián)的解釋。本次結(jié)構(gòu)性問卷中避孕方法這一變量與人工流產(chǎn)之間的先后關(guān)系無法斷定,避孕方法與人工流產(chǎn)之間可能相互影響,因此尚不能作出因果關(guān)聯(lián)的結(jié)論,需在后期研究中進一步補充改善。

本次研究中22.4%的流動育齡婦女報告人工流產(chǎn)后未采取避孕措施,而流產(chǎn)后是一個非常高效的干預階段[17]。流產(chǎn)后關(guān)愛(post-abortion care,PAC)是一種改善流產(chǎn)后女性“性與生殖健康”及提高其生活質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)服務。在全球40多個開展PAC項目的國家,人工流產(chǎn)率下降了25%～50%[18]。2018年8月國家衛(wèi)健委頒布《人工流產(chǎn)后避孕服務規(guī)范(2018版)》,通過規(guī)范化的人工流產(chǎn)后服務流程,為流產(chǎn)后女性提供科學避孕知識和相關(guān)咨詢,提高“立即避孕”意識,促進高效避孕方法落實,將有利于降低重復人工流產(chǎn)率,提高育齡婦女的性與生殖健康。

綜上所述,為減少流動育齡婦女人工流產(chǎn)的發(fā)生,針對首次外出打工年齡較小、首次性行為年齡較小、存在性壓抑、有婚前性行為的流動育齡婦女展開人工流產(chǎn)干預措施;專業(yè)人員提供科學避孕知識和相關(guān)咨詢,指導計劃內(nèi)妊娠的夫婦篩查相關(guān)染色體,進行細胞遺傳學分析并按照臨床用藥規(guī)范,指導孕婦科學用藥并嚴格遵守相關(guān)服務規(guī)范,提高“立即避孕”意識,從而有效減少人工流產(chǎn)和重復人工流產(chǎn)。

致謝街道所屬流動人口管理部門、所涉及單位的計劃生育管理科及所有調(diào)查員和調(diào)查對象在現(xiàn)場調(diào)查給予大力支持和協(xié)作。