自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層保守治療2例

熊春林，秦小龍，楊曉璐,劉正科△

(1.重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 404600;2.青島大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，山東青島 266071)

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、急性心肌梗死及猝死的重要原因，特別是在年輕女性及缺乏冠心病易患因素的患者中更為常見[1]。SCAD和其他動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的急性心肌梗死在治療及診斷上也可能大相徑庭?，F(xiàn)將重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院收治的2例SCAD患者的診治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1，女，46歲，因“反復(fù)胸痛4 d，再發(fā)3 h”于2018年4月12日入住奉節(jié)縣人民醫(yī)院。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史:初次月經(jīng)16歲，每次時(shí)間 3～5 d，周期為30 d，末次月經(jīng)2018年4月1日，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常?；橛?20歲結(jié)婚，G1P1，丈夫及兒子身體健康，余無特殊。入院查體無異常。心電圖：竇性心律；前壁心肌梗死 (分期請(qǐng)結(jié)合臨床)，見圖1；T 波改變，左胸導(dǎo)聯(lián) QRS 波低電壓，電軸左偏。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I(cTnI)0.43 ng/mL(參考值小于0.5 ng/mL)，肌紅蛋白(Mb)<25 ng/mL(參考值小于50 ng/mL)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10.12 ng/mL(參考值小于5 ng/mL)。N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)184.71 pg/mL(參考值小于300 pg/mL)。余未見明顯異常。急診冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示(圖2)：左主干正常，左前降支于第一對(duì)角支分出后全程血管變細(xì)，狹窄最重處約 95%，前向血流冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)(TIMI)2級(jí)，考慮左前降支血管自發(fā)性夾層；左回旋支全程未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3 級(jí)；右冠狀動(dòng)脈開口正常，全程未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3 級(jí)，未給予進(jìn)一步處理，返回病房藥物保守治療，口服阿司匹林腸溶片0.1 g每天1次，硫酸氫氯吡格雷75 mg每天1次，酒石酸美托洛爾25 mg每天2次，馬來酸依那普利5 mg每天1次。術(shù)后第8天心臟彩色超聲檢查顯示：各心房心室內(nèi)徑正常，主、肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常，室間隔及左心室后壁厚度正常，左心室前壁搏幅稍降低，運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)。房間隔、室間隔未見連續(xù)性中斷，各瓣膜未見異常，啟閉正常。心包腔內(nèi)未見異常。住院20 d病情穩(wěn)定出院。2個(gè)月后復(fù)查冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(IVUS)顯示，管腔狹窄部位壁間血腫肌化(圖3)。隨診6個(gè)月，無心絞痛發(fā)作。

圖1 患者1入院時(shí)心電圖檢查結(jié)果

患者2，女，52歲，因“胸痛3 d，再發(fā)1 d”于2018年8月5日入院，既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史:初次月經(jīng)15歲，每次時(shí)間4～5 d，周期為29 d，末次月經(jīng)為2018年7月18日，43歲后月經(jīng)逐漸不規(guī)律，約2～3個(gè)月1次，經(jīng)量多少不一，近1年來只有月經(jīng)1次，為半月前，月經(jīng)量多，并行“刮宮術(shù)”。婚育史:24歲結(jié)婚，G5P5，1子4女，丈夫及子女均身體健康，余無特殊。入院查體無異常。心電圖：竇性心律；下壁、前壁導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變(圖4)。

圖2 患者1入院時(shí)急診冠狀動(dòng)脈造影檢查

圖3 患者1入院2個(gè)月后復(fù)查 IVUS

圖4 患者2入院時(shí)心電圖

心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)65%，左心室短軸縮短率36%，主動(dòng)脈瓣局限性返流；雙室舒張功能減退。心肌損傷標(biāo)志物：cTnI 0.1 ng/mL，Mb<25 ng/mL，CK-MB 2.5 ng/mL。余未見明顯異常。入院3 d后行冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示(圖5)：左主干正常，左前降支可見中遠(yuǎn)段全程血管變細(xì)，長(zhǎng)約 50 mm，狹窄最重處約95%，前向血流TIMI 2級(jí)，考慮前降支自發(fā)性夾層；左回旋支全程未見狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈開口正常，全程未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)，未給予進(jìn)一步處理，返回病房藥物保守治療，口服阿司匹林腸溶片0.1 g每天1次，瑞舒伐他汀10 mg每晚1次(住院期間發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥)，鹽酸曲美他嗪20 mg每天3次。住院15 d病情穩(wěn)定出院。隨診4個(gè)月，無心絞痛發(fā)作。

圖5 患者2入院3 d后行冠狀動(dòng)脈造影檢查

2 討 論

SCAD是指與動(dòng)脈粥樣硬化或創(chuàng)傷無關(guān)、也非醫(yī)源性因素所致的心外膜冠狀動(dòng)脈夾層。導(dǎo)致SCAD最主要的機(jī)制為由壁內(nèi)血腫(IMH)或內(nèi)膜斷裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞，而非由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或腔內(nèi)血栓導(dǎo)致[1]。隨著臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)的提高和腔內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展，SCAD越來越多被發(fā)現(xiàn)[1-3]。研究顯示,SCAD占所有ACS的1%～4%[1],占小于50歲婦女心肌梗死近1/3[1,4]。與動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有所不同,SCAD的發(fā)生原因尚不完全明確,考慮受多因素影響，如遺傳或獲得性動(dòng)脈疾病、潛在動(dòng)脈疾病、基因、激素、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、環(huán)境和壓力[1]。當(dāng)懷疑患者發(fā)生了SCAD時(shí)，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影。SCAD在冠狀動(dòng)脈造影上的典型征象包括多個(gè)射線可透的腔隙和腔外造影劑潴留，提示可能存在螺旋夾層或腔內(nèi)充盈缺損。對(duì)于造影診斷困難或無法診斷的病例，腔內(nèi)影像學(xué)可作為輔助診斷手段。

關(guān)于SCAD的治療沒有明確建議，早期大多數(shù)出現(xiàn)ACS的SCAD患者選擇冠狀動(dòng)脈支架植入治療。觀察發(fā)現(xiàn),對(duì)SCAD患者行冠狀動(dòng)脈支架植入治療后并發(fā)癥發(fā)生概率增加,由于夾層長(zhǎng)度較長(zhǎng)，行PCI時(shí)需要選擇較長(zhǎng)的支架，增加了后期支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。超過50%患者術(shù)后仍存在殘余夾層血管,由于局部夾層血腫吸收后增加了后期支架移位和支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，冠狀動(dòng)脈支架植入治療后約有10%患者行緊急冠狀動(dòng)脈搭橋[1,5]。SCAD可發(fā)生于任何冠狀動(dòng)脈，以左前降支發(fā)病率最高(35%～46%)，在所有冠狀動(dòng)脈節(jié)段中，中遠(yuǎn)段是常見發(fā)病部位[1]。SCAD經(jīng)常涉及到血管遠(yuǎn)端和小冠狀動(dòng)脈段,管腔細(xì)小給支架植入造成困難。研究數(shù)據(jù)顯示經(jīng)保守治療的SCAD患者預(yù)后良好,后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)大部分自發(fā)性夾層可自行愈合[6]。因此最新的專家共識(shí)將急性血運(yùn)重建只對(duì)高危SCAD患者(例如，左主干狹窄)做了推薦[1]，尤其是存在血流動(dòng)力學(xué)障礙或存在持續(xù)心肌缺血的患者?？赡苁且?yàn)榇蠖鄶?shù)患者夾層可自行愈合,3年隨訪發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈搭橋的失敗率也很高[5]。本組2例患者，均為左前降支中段至遠(yuǎn)端的彌漫病變，長(zhǎng)度約50 mm，管腔狹窄最重處約95%，前向TIMI 2級(jí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，左主干正常，完全血運(yùn)重建困難，均選擇保守治療。

選擇保守治療的患者至少需要在醫(yī)院監(jiān)護(hù)3～5 d，觀察是否有夾層增大壓迫真腔而需緊急行血運(yùn)重建[7]。保守治療的藥物治療方面：(1)抗凝治療在急性情況時(shí)必須權(quán)衡減少血栓負(fù)荷與擴(kuò)大假腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。一致認(rèn)為對(duì)于住院期間開始抗凝治療的患者，若無其他全身抗凝指征，可在確診SCAD后停止抗凝治療。SCAD患者接受雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)和阿司匹林治療仍存在一定爭(zhēng)議[1]。一項(xiàng)研究對(duì)134例SCAD患者觀察發(fā)現(xiàn)，DAPT較單一抗血小板治療患者出血風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加，但長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)兩組之間預(yù)后也沒有明顯差異[8]。一些專家建議不管SCAD患者是否行急診冠狀動(dòng)脈支架植入，都常規(guī)給予DAPT，1年后繼續(xù)阿司匹林單抗[9]。另有專家建議只對(duì)行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者進(jìn)行DAPT，對(duì)于那些保守治療的患者只給予單抗[10]。(2)有學(xué)者在對(duì)327例患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn),β受體阻滯劑似乎對(duì)SCAD的復(fù)發(fā)有保護(hù)作用[11]。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)對(duì)合并左心室功能障礙的SCAD患者治療有益[1]。沒有證據(jù)表明使用ACEI/ARB可減少SCAD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)發(fā)生ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死的無心力衰竭SCAD患者，同樣建議使用ACEI/ARB[12-13]。(4)患者發(fā)生SCAD后不常規(guī)推薦使用他汀類藥物。(5)抗心絞痛治療如硝酸鹽、鈣通道阻滯劑、雷諾嗪有效。本組2例患者，1例口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷、酒石酸美托洛爾和馬來酸依那普利治療；另1例口服阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀及鹽酸曲美他嗪治療。2例隨訪期間均無心絞痛發(fā)作，心功能Ⅱ級(jí)(NYHA分級(jí))。