單孔近紅外熒光胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)研究*

劉政呈,楊如松,曹 琿，邵 豐

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院胸外科 210029)

隨著螺旋CT的普及應(yīng)用，越來(lái)越多影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)的早期肺癌被檢出，使得肺癌的流行病學(xué)特征及治療方式發(fā)生了很大的變化[1]。一些臨床研究表明，使用肺段切除術(shù)治療直徑小于2 cm的早期非小細(xì)胞肺癌的長(zhǎng)期療效和肺葉切除術(shù)相似[2]。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南，肺段切除術(shù)更推薦用于早期肺癌的手術(shù)治療[3-4]。保證足夠的切緣距離是肺段切除術(shù)的最關(guān)鍵因素，段間面的精確界定尤為重要，使用近紅外熒光胸腔鏡可以通過(guò)吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)反染法簡(jiǎn)單、快捷、精確地確認(rèn)段間面[5]。相比于三孔或單操作孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期住院時(shí)間、置管時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更少，術(shù)后康復(fù)更快[6]；然而單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)技術(shù)難度更大，對(duì)段門結(jié)構(gòu)的解剖操作及對(duì)術(shù)者的要求更高[7]。本研究通過(guò)回顧性分析2018年1-12月本院完成的185例單孔近紅外熒光胸腔鏡肺段切除術(shù)，總結(jié)其安全性、可行性及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月完成的單孔近紅外熒光胸腔鏡肺段切除術(shù)185例患者為試驗(yàn)組，選取2016年6月至2017年12月完成的單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)227例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)薄層胸部CT見肺部結(jié)節(jié)直徑小于或等于2 cm；(2)具備以下至少1個(gè)特征：①原位腺癌；②CT示磨玻璃成分大于或等于50%；③病灶倍增時(shí)間大于或等于400 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法行肺段切除術(shù)的肺部結(jié)節(jié)；(2)多原發(fā)腫瘤需行肺段切除術(shù)以外的手術(shù)；(3)行楔形切除術(shù)；(4)病理為良性病灶的患者；(5)無(wú)法耐受手術(shù)的患者；(6)最先實(shí)施單孔近紅外熒光胸腔鏡肺段切除術(shù)和單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的各30例患者，避免學(xué)習(xí)曲線的影響。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均充分知情并在手術(shù)前簽署同意書。

1.2方法

1.2.1質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前行三維CT支氣管血管成像(3D-CTBA)檢查，應(yīng)用EDDA-IQQA軟件或3D-slicer軟件(2017年11月前)進(jìn)行術(shù)前三維重建，包括支氣管、肺動(dòng)靜脈及肺部結(jié)節(jié)均需重建。除部分尖段、舌段、背段結(jié)節(jié)，術(shù)前均行CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺定位。行惡性病灶者需要保證切緣大于或等于2 cm或切緣/腫瘤直徑大于或等于1。若判斷切緣不能達(dá)到要求，則進(jìn)行擴(kuò)大的肺段切除或聯(lián)合肺段切除，必要時(shí)改為肺葉切除術(shù)。

1.2.2麻醉及手術(shù)方法 所有患者均行靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，采用單孔法。術(shù)中將重建圖像顯示于另一臺(tái)計(jì)算機(jī)，指導(dǎo)判斷肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)導(dǎo)航。切口位于腋前線至腋中線、第4或5肋間，長(zhǎng)約3 cm，見圖1。妥善離斷靶段動(dòng)脈、支氣管，術(shù)前三維重建指示明確的段內(nèi)靜脈可直接離斷，也可根據(jù)術(shù)中所見，提起靶段支氣管、動(dòng)脈殘端后，尋找明確的靶段內(nèi)靜脈，結(jié)合三維重建結(jié)果，準(zhǔn)確離斷靜脈分支，也可在打開段門時(shí)判斷段內(nèi)靜脈并予以離斷。使用熒光胸腔鏡(Pinpoint系統(tǒng),Novadaq Technologies ULC,Stryker)時(shí)，改為熒光模式，經(jīng)外周靜脈注射ICG 25 mg，10～15 s后ICG經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈到達(dá)肺組織，經(jīng)過(guò)10～15 min等待后，需切除的靶段不顯色，其余肺組織則顯示為綠色，可在胸膜面形成清晰的段間面，以電凝鉤標(biāo)記段間面后即可退出熒光模式，見圖2。

使用改良膨脹-萎陷法時(shí)，改為雙肺、純氧通氣，氣道壓控制于20 cm H2O左右，使得術(shù)側(cè)肺完全膨脹，然后再次改為健側(cè)單肺通氣，需切除的靶段仍部分膨脹，且呈粉紅色，其余肺組織則完全萎陷呈暗紅色，在胸膜上出現(xiàn)膨脹及萎陷的交界線。段間交界的分離需結(jié)合能量設(shè)備及直線切割閉合器進(jìn)行適形裁剪。提起靶段支氣管、動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，解剖出段間靜脈，由段門開始，由內(nèi)向外、沿段間靜脈及胸膜標(biāo)志線分離，可使用電凝鉤、超聲刀或銳性分離，若發(fā)現(xiàn)進(jìn)入靶段內(nèi)的段內(nèi)靜脈，則予以離斷。分離至靶段的段門充分舒展，靶段內(nèi)肺組織厚度在1～2 cm時(shí)，可使用直線切割閉合器沿胸膜標(biāo)記線，由外向內(nèi)進(jìn)行裁剪，將段內(nèi)動(dòng)脈、支氣管、靜脈殘端包含于切除范圍之內(nèi)，根據(jù)定位針位置保證足夠的手術(shù)切緣，予以切除靶段。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中取出，找到病灶，并進(jìn)一步確認(rèn)手術(shù)切緣。

根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果指導(dǎo)淋巴結(jié)采樣方式，若為原位腺癌，則無(wú)須行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣，若考慮為微浸潤(rùn)腺癌則行縱隔、肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)采樣，若考慮為高分化腺癌，則行淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔注入溫水，進(jìn)行雙肺通氣試漏，氣道壓控制于15～20 cm H2O。若發(fā)現(xiàn)支氣管破損所致的漏氣，則需予以縫合。肺組織少量漏氣時(shí)，創(chuàng)面覆蓋聚乙醇酸網(wǎng)(萘維)，噴生物蛋白膠。放置22F胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。

單孔切口位于腋前線至腋中線，第4或5肋間水平

圖1單孔切口手術(shù)操作圖

圖2 經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠后使用熒光胸腔鏡觀察段間面

1.2.3術(shù)后康復(fù) 拔除氣管后，給予抗感染、祛痰、鎮(zhèn)痛等治療措施，每3天復(fù)查胸部X線片直至拔管，拔管指征：胸部X線片示肺復(fù)張良好且無(wú)明確的胸腔積液，胸管無(wú)漏氣，引流量小于或等于100 mL/d。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食及功能鍛煉。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前臨床資料比較 兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組手術(shù)方式及術(shù)后病理資料 兩組結(jié)節(jié)在所屬肺葉的段間位置及手術(shù)方式，除右肺中葉之外，涉及各個(gè)肺葉。兩組手術(shù)切除肺段包括RS1、RS2、RS3、RS2b+3a、RS3a+1b、RS6、RS7+8、RS9+10、RS8、RS9、RS10、RS7～10、LS1+2+3、LS1+2、LS3、LS4+5、LS1+2(b+c)、LS6、LS8、LS9、LS10、LS9+10、LS7～10(RS指右側(cè)肺段，LS指左側(cè)肺段)，見表2。兩組病理均包括非典型腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(MIA)、浸潤(rùn)性腺癌(IAC)，所有采樣淋巴結(jié)均未見癌組織轉(zhuǎn)移。

表2 兩組手術(shù)方式及術(shù)后病理資料

續(xù)表2 兩組手術(shù)方式及術(shù)后病理資料

2.3兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為105(65，165)min，對(duì)照組為130(85,205)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開胸案例，試驗(yàn)組有13例因反染法后非顯色區(qū)域不足而再次探查段內(nèi)結(jié)構(gòu)，結(jié)合三維重建結(jié)果，再次離斷肺動(dòng)脈分支，第2次使用ICG顯色，達(dá)到良好的切緣。對(duì)照組有37例膨脹-萎陷邊界不明確，延長(zhǎng)等待時(shí)間后仍未見明確邊界，而采用沿段間靜脈的分界方案行肺段切除術(shù)。在完善的術(shù)前三維規(guī)劃和術(shù)前定位的指引下，兩組的切緣都符合手術(shù)質(zhì)量控制要求。兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后咯血比例、術(shù)后持續(xù)性肺漏氣比例(指胸管漏氣時(shí)間大于或等于5 d)，以及術(shù)后第1、3、7、30天的VAS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。兩組均無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討 論

肺段切除術(shù)的基礎(chǔ)是精準(zhǔn)解剖，核心是最大限度切除病變的同時(shí)盡可能保留健康肺組織[8]。應(yīng)用術(shù)前三維重建進(jìn)行手術(shù)路徑規(guī)劃，以近紅外熒光胸腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)肺段間面的精準(zhǔn)界定，肺穿刺定位進(jìn)一步保證足夠的手術(shù)切緣，以適形裁剪進(jìn)行肺段間面的解剖性分離，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肺段切除術(shù)，而單孔胸腔鏡技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，很好地體現(xiàn)了肺段切除術(shù)的腫瘤學(xué)原則和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

肺內(nèi)結(jié)構(gòu)繁雜多變，應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行高質(zhì)量的三維重建[9]。EDDA-IQQA軟件對(duì)CT圖像質(zhì)量要求較低，自動(dòng)的支氣管重建和結(jié)合人工校正后的動(dòng)靜脈重建的效果較好。

段間面的辨認(rèn)是肺段切除術(shù)的關(guān)鍵[10]。改良膨脹-萎陷法是判斷段間面的經(jīng)典方法之一，但存在許多不足，其等待時(shí)間較長(zhǎng)，膨肺后一般需要10～15 min才能顯現(xiàn)出較好的段間面，尤其是肺功能不佳、合并慢性阻塞性肺疾病、廣泛胸膜腔粘連的患者，由于肺難以萎陷，段間面幾乎無(wú)法辨認(rèn)[10]。ICG反染法是在外周靜脈注入ICG，由于靶段肺動(dòng)脈已切斷，ICG不能進(jìn)入靶段，熒光胸腔鏡可觀察到除靶段外的胸腔內(nèi)其他組織器官均染成綠色[11]，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。而且與肺組織膨脹狀態(tài)、是否合并慢性阻塞性肺疾病等因素?zé)o關(guān)。且ICG的安全范圍大[12]，使用方法簡(jiǎn)單，利于技術(shù)開展和推廣。ICG反染法無(wú)法保證在分離肺實(shí)質(zhì)的段間交界時(shí)的顯色，將段內(nèi)支氣管、動(dòng)脈殘端提起后，沿段間靜脈及臟層胸膜處分界線，以能量設(shè)備打開段門，以直線切割閉合器切除靶段，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肺段切除術(shù)。

精準(zhǔn)肺段切除要求對(duì)肺部病灶的歸屬肺段精確定位，術(shù)前三維重建指導(dǎo)術(shù)中確定段面，結(jié)合肺穿刺定位，保證足夠的肺段切緣及手術(shù)長(zhǎng)期效果[13-16]。

相對(duì)于其他胸腔鏡手術(shù)方式，單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者疼痛更少，康復(fù)更快，而且安全可靠[6]。本研究中，兩組均采用單孔胸腔鏡術(shù)式，手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)順利、迅速，說(shuō)明了單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的安全性、優(yōu)越性。

本研究隨訪時(shí)間較短，無(wú)法進(jìn)行兩組腫瘤復(fù)發(fā)和生存率、肺功能保護(hù)情況的比較，需進(jìn)一步繼續(xù)隨訪，完善腫瘤學(xué)療效和肺功能的隨訪比較。