MRI檢查聯(lián)合鉬鈀檢查診斷非腫塊型乳腺癌的臨床價值研究

戴麗娟，時高峰，楊麗，李敏，周巖

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌的早期診斷可顯著提升患者5年無病生存率［1]。近期研究表明，乳腺癌中非腫塊型乳腺癌因不具有典型的乳腺癌特征，在早期篩查中檢出率較腫塊型乳腺癌低［2]。影像學檢查是現(xiàn)階段乳腺癌早期篩查的主要方法，其中鉬靶檢查因其對乳腺微鈣化的高度敏感性成為乳腺癌篩查的常用方法，臨床應用中可根據微鈣化的形態(tài)及分布對乳腺疾病的良惡性和惡性程度進行初步判斷，但其對乳腺結構扭曲及非對稱性致密化等征象靈敏度不高，易造成漏診［3]。MRI可對乳腺進行多層次掃描，且具有良好的軟組織分辨能力，其診斷乳腺疾病變具有較高的靈敏度，但仍存在特異度相對較低、易發(fā)生誤診等問題［4]。二者針對非腫塊型乳腺癌的準確性尚無定論。本研究以非腫塊型乳腺癌患者為研究對象，分別將其MRI、鉬靶檢查結果與術后病理檢查結果進行比較，探索兩種方法的聯(lián)合診斷在非腫塊型乳腺癌臨床診斷中的應用價值，以期找到準確性較高的影像學檢查方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月—2016年7月于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院行臨床觸診、鉬靶檢查初診為乳腺非腫塊型病變的符合研究標準的女性患者82例作為研究對象?；颊呔腥橄費RI檢查和手術治療。納入標準：（1）患者臨床資料完整；（2）MRI檢查前未予穿刺及放化療；（3）精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，能配合研究者。排除標準：（1）合并其他惡性腫塊或嚴重疾?。唬?）病理特征不典型。本研究經河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知曉研究內容并簽署知情同意書。

本研究價值：

本研究證實了MRI聯(lián)合鉬靶在非腫塊型乳腺癌的早期診斷較單純鉬靶檢查更具優(yōu)勢，特別是以表現(xiàn)擴散系數（ADC）值、強化方式、動態(tài)增強曲線（TIC）類型及集簇狀微鈣化征象為主要因素的診斷模型，可大幅提升診斷靈敏度（84.91%）及特異性（93.10%），為早期診斷非腫塊型乳腺癌的提供了新的方法思路。

本研究不足：

（1）樣本量較小，需大量數據建立更精確的診斷模型；（2）MRI聯(lián)合鉬靶的經濟成本高。

82例患者年齡28～65歲，平均年齡（47.4±5.7）歲。手術切除的病理標本均HE染色后行病理組織學檢查，所有患者以術后病理檢查結果為金標準分為惡性組和良性組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI檢查 采用GE 1.5 T MRI儀（GE Signa Hde），8通道相控陣乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于線圈內。成像參數和圖像后處理如下：（1）橫軸位擴散加權像（DWI）：平面回波成像自旋回波序列，TR 6500 ms，TE 84.6 ms，并行采集因子2，b值取0、800 s/mm2，矩陣128×128，激勵次數（NEX）2。（2）橫軸位脂肪抑制T2加權像（WI）：快速自旋回波序列，化學頻率選擇脂肪飽和，TR 8240 ms，TE 90.9 ms，矩陣320×224，NEX 2。DWI 序列和T2WI序列均是橫軸位掃描且定位一致，視野340 mm×340 mm，層厚5 mm，間隔0.5 mm，32層覆蓋整個乳腺。（3）T1WI采用無脂肪抑制的VIBRANT序列，其余參數與下述動態(tài)增強掃描相同。（4）動態(tài)增強掃描：采用VIBRANT序列，TR 5.6 ms，TE 2.4 ms，矩陣 320×288，層厚2.6 mm。動態(tài)增強掃描不間斷重復掃描8次，每次掃描時間60 s，其中第1次為預掃描，第1次掃描結束同時經肘靜脈團注造影劑釓噴替酸葡甲胺，速度2 ml/s，按照0.1 mmol/kg給藥，注射后用20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖刷。

1.2.2 鉬鈀檢查 采用德國西門子MAMMOMAT 3000全數字化乳腺鉬靶攝影機，患者保持站立，采用頭尾位及內外側斜位，使用乳腺鉬靶攝影機以斜位投照角度垂直于胸大肌外邊緣，局部給予受檢出處加壓檢查。選用自動曝光條件，20～40 kV，90～140 mAs。乳房加壓50～70 N，獲取圖像傳入PACS工作站，由2位高年資醫(yī)師在影像專用顯示器上共同閱片。

1.2.3 影像評估 選擇MRI檢查與鉬靶檢查顯示病變區(qū)相同的區(qū)域，再次進行形態(tài)學、動態(tài)增強效果和時間-信號強化曲線評估。MRI檢查評估參照美國放射學會（ACR）的2013年BI-RADS分類［5]，將病變分為1～5類，將BI-RADS 1、2、3類視為診斷良性，將BI-RADS 4、5類視為診斷惡性。鉬靶檢查評估分類將BI-RADS 1、2、3、4a類視為診斷良性，將BI-RADS 4b、4c、5類視為診斷惡性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0和Medcalc軟件進行統(tǒng)計學分析并繪圖。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以病理檢查結果為金標準，計算MRI檢查和鉬鈀檢查的BI-RADS分類結果診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率。采用Logistic回歸分析建立鉬靶檢查和MRI檢查各征象及參數聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌的擬合方程，并繪制其診斷非腫塊型乳腺癌的受試者工作特征曲線（ROC曲線），并計算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺非腫塊型病變的病理診斷結果 根據術后病理檢查結果，53例惡性患者被納入惡性組，其中乳腺浸潤性導管癌41例、浸潤性小葉癌9例、浸潤性導管-小葉混合癌2例、乳腺黏液腺癌1例。29例良性患者被納入良性組，其中乳腺腺病17例、乳腺纖維腺瘤7例、慢性炎癥3例、導管內乳頭狀瘤2例。

2.2 乳腺良惡性非腫塊型病變的MRI檢查和鉬鈀檢查典型征象圖 乳腺良惡性非腫塊型病變的典型征象見圖1～2；其中非腫塊型乳腺癌的MRI檢查動態(tài)增強表現(xiàn)多種多樣，大部分為腫塊樣強化影，非腫塊樣強化包括小葉節(jié)段樣強化或區(qū)域性強化；鉬鈀檢查結果征象主要有集簇狀微鈣化、腺體結構扭曲或紊亂、局灶性不對稱致密影及混合征象。

2.3 兩組患者MRI、鉬鈀檢查結果比較 MRI檢查中，兩組病灶強化形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性組表觀擴散系數（ADC）值低于良性組，強化方式中不均勻強化比例高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組動態(tài)增強曲線（TIC）類型比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中惡性組TIC流出型比例高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.280，P＜0.001）。兩組鉬靶檢查表現(xiàn)為局灶性不對稱致密影、腺體結構扭曲或紊亂、混合征象比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性組鉬靶檢查為集簇狀微鈣化比例高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 基于BI-RADS分類的MRI檢查和鉬鈀檢查結果診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率分析基于BI-RADS分類標準，MRI診斷的靈敏度為81.13%（43/53），特異度為65.52%（19/29），符合率為75.61%（62/82）；鉬鈀檢查診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度為66.04%（35/53），特異度為72.41%（21/29），符合率為68.29%（56/82），見表2。

2.5 MRI檢查和鉬鈀檢查各征象及參數單獨診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率分析 以病理檢查結果為金標準，MRI檢查中，ADC值、TIC類型、強化方式的符合率均＞70.0%（ADC值為76.30%，TIC類型為77.80%，強化方式為74.39%）；鉬鈀檢查征象中（局灶性不對稱致密影、集簇狀微鈣化、腺體結構扭曲或紊亂、混合征象）僅微鈣化征象的符合率＞60.0%（70.73%）（見表3）。

2.6 各指標聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌的價值分析 利用Logistic回歸分析建立集簇狀微鈣化征象、ADC值、TIC類型、強化方式的聯(lián)合診斷模型，聯(lián)合診斷模型的擬合方程為Logit（P）=-6.369×ADC值+2.580×TIC類型+1.856×強化方式+1.927×集簇狀微鈣化征象。聯(lián)合診斷模型診斷非腫塊型乳腺癌的最佳截斷值為0.708，AUC為0.919，靈敏度為84.91%，特異度為93.10%（見圖3）。

3 討論

圖1 乳腺良性非腫塊型病變患者MRI、鉬鈀及病理檢查結果Figure 1 MRI，mammography and pathological image of patients with benign non-tumor lesions of breast

圖2 非腫塊型乳腺癌患者MRI、鉬鈀及病理檢查結果Figure 2 MRI，mammography and pathological image of patients with non-tumor breast cancer

非腫塊型乳腺癌具有無乳腺腫塊、腋窩淋巴結轉移發(fā)生較晚，通常只發(fā)生腺體結構紊亂，伴或不伴微鈣化形成等特點［6]。由于其不具有乳腺癌的典型表現(xiàn)，易造成漏診，延誤治療時機［7]。因此，提升非腫塊型乳腺癌的早期檢出率成為現(xiàn)階段研究重點。鉬靶檢查與MRI檢查是現(xiàn)階段臨床常用的乳腺癌早期篩查方法，鉬靶檢查在微鈣化的檢出方面相較于其他影像學方法具有明顯優(yōu)勢，同時其可在一定程度上反應乳腺癌病灶所具有的結構扭曲、局灶致密性不對稱等特殊征象，但對后者的診斷靈敏度不高［8]。非腫塊型乳腺癌在MRI平掃中的檢出率較低，隨著功能成像等技術的普及，MRI可根據ADC值、TIC類型發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺癌。但由此而產生的假陽性率升高易導致臨床誤診的發(fā)生［9-10]。針對非腫塊型乳腺癌，鉬靶檢查與MRI檢查的應用價值尚不明確。本研究以病理檢查結果為金標準，通過分析鉬靶檢查及MRI檢查的結果，探索兩種方法的聯(lián)合應用在非腫塊型乳腺癌臨床診斷中的應用價值，以提高非腫塊型乳腺癌的影像學診斷能力。

表1 兩組患者MRI、鉬鈀檢查結果比較Table 1 Comparison of MRI and mammography results between the two groups

表2 兩組MRI檢查和鉬鈀檢查的BI-RADS分類結果Table 2 BI-RADS classification results of MRI and mammography in two groups

表3 MRI檢查和鉬鈀檢查各征象及參數單獨診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率（%）Table 3 Sensitivity，specificity and accuracy of non-tumor breast cancer diagnosed by the parameters of MRI and mammography

3.1 良惡性非腫塊型乳腺病變的表現(xiàn)差異 在MRI檢查中，由于非腫塊型乳腺癌在MRI平掃中的檢出率較低，所以MRI主要依據DWI和動態(tài)增強掃描發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺癌。本研究中，MRI動態(tài)增強表現(xiàn)多種多樣，大部分為腫塊樣強化影，其中惡性組ADC值顯著低于良性組，強化方式中不均勻強化比例、TIC類型中流出型比例顯著高于良性組。非腫塊型乳腺癌的鉬鈀檢查征象中，集簇狀微鈣化征象的檢出優(yōu)勢相對其他征象（局灶性不對稱致密影征象、腺體結構扭曲或紊亂征象及混合征象）更明顯，本研究中惡性組集簇狀微鈣化征象比例明顯多于良性組，而其他征象在良惡性組中的差異不明顯。由此可推斷，當出現(xiàn)以上結果時，患者所患非腫塊型乳腺癌的可能性較大。

圖3 MRI檢查中的ADC值、TIC類型、強化方式和鉬靶檢查中的集簇狀微鈣化征象聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌的ROC曲線Figure 3 ROC curve of combined diagnosis of non-tumor breast cancer

3.2 MRI、鉬鈀檢查單獨診斷非腫塊型乳腺癌的符合率

MRI檢查具有可以多層次掃描乳腺的特點，并可通過動態(tài)增強對異常病灶進行強化，對乳腺結構的輕微改變具有較高的靈敏度，但對非腫塊型乳腺癌的診斷效能較低［11-12]。本研究通過對MRI診斷結果與病理檢查結果進行對比，得出MRI診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、符合率均高于鉬靶檢查，分別以ADC值、TIC類型和強化方式為單一診斷指標時發(fā)現(xiàn)，其診斷腫塊良惡性的符合率可達70.0%以上。由此可見，當MRI檢查結果顯示ADC值偏低、TIC類型為流出型和強化方式為不均勻強化分布時，腫瘤的惡性可能性較大。既往研究顯示，鉬靶檢查在對集簇狀微鈣化征象具有較高靈敏度的同時，容易忽視較輕微的乳腺結構改變，尤其對致密性乳腺腺體中的結構不對稱、結構紊亂難以發(fā)現(xiàn)［13-14]。本研究以病理檢查結果為金標準，發(fā)現(xiàn)在非腫塊型乳腺癌的診斷中，鉬靶檢查的靈敏度及符合率均較低。當以集簇狀微鈣化征象為單一診斷指標時，其特異度較高，但靈敏度、符合率較低。由此可推斷，當鉬靶檢查結果顯示乳腺發(fā)生集簇狀微鈣化時，其惡性腫瘤的可能性較高。

3.3 MRI檢查聯(lián)合鉬靶檢查診斷非腫塊型乳腺癌的符合率 上述研究結果表明，鉬鈀檢查與MRI檢查單獨診斷非腫塊型乳腺癌的符合率均較低，其中MRI檢查診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度較高，鉬靶檢查的特異度較高。MRI檢查的ADC值、TIC類型、強化方式，鉬靶檢查示集簇狀微鈣化征象，對診斷結果的符合率具有較大影響。為提高診斷符合率，本研究利用Logistic回歸分析建立聯(lián)合診斷的模型，發(fā)現(xiàn)當聯(lián)合MRI檢查結果中的ADC值、TIC類型、強化方式及鉬靶檢查結果中的集簇狀微鈣化征象時，其診斷非腫塊型乳腺癌的AUC可達0.919，靈敏度為84.91%，特異度為93.10%，具有較高的診斷效能。

綜上所述，MRI、鉬靶檢查單獨診斷非腫塊型乳腺癌各有不足，而利用Logistic回歸分析將二者的相關檢測指標聯(lián)合起來（ADC值、TIC類型、強化方式和集簇狀微鈣化征象）可顯著提高其診斷的準確性，提示臨床應用中聯(lián)合MRI檢查及鉬靶檢查結果，從而更好地指導臨床對非腫塊型乳腺癌的診治。但其是否能夠應用于人群，仍有待于進一步擴大樣本量進行研究。