Ilizarov技術(shù)在治療下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損的研究

于福鐸

黑龍江省密山市人民醫(yī)院，黑龍江密山 158300

隨著社會(huì)的發(fā)展，高暴力損傷越來(lái)越多，開(kāi)放性、粉碎性骨折亦越來(lái)越多。骨科臨床工作中經(jīng)常遇到開(kāi)發(fā)性粉碎性骨折、軟組織缺損的患者，以往治療方法是一期骨折固定、恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，然后經(jīng)歷軟組織壞死、皮瓣修復(fù)、骨感染、骨缺損的治療過(guò)程。這類患者治療治療上是比較棘手的，常常需要數(shù)次甚至數(shù)十次手術(shù)，且效果不佳[1-2]。即使聯(lián)合應(yīng)用精湛的顯微外科技術(shù)也難以很好解決這一難題，沒(méi)有一行之有效的辦法，最終大部分患者選擇了截肢，保肢患者大多要付出昂貴的醫(yī)療費(fèi)用且經(jīng)歷痛苦的治療過(guò)程。此時(shí)Ilizarov 技術(shù)就顯現(xiàn)出與眾不同的功效，該技術(shù)不僅可以通過(guò)牽張成骨原理治療骨不連與骨缺損，更重要的是Ilizarov 外固定器具有獨(dú)特的鉸鏈，通過(guò)鉸鏈可以矯正各種經(jīng)多次治療導(dǎo)致的肢體畸形。我們把Ilizarov 技應(yīng)用到這類復(fù)雜患者的治療中，取得了喜人的療效，為患者減輕了痛苦，降低了治療費(fèi)用。該技術(shù)的在國(guó)內(nèi)外處于領(lǐng)先水平[3-4]。本研究應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)在治療下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損的研究進(jìn)行治療，該方法在下肢長(zhǎng)骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎病變治療中效果明顯，能有效控制感染，恢復(fù)骨骼功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月～2018 年2 月在我院就診的下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損患者35 例為研究對(duì)象，其中男20 例，女15 例，年齡23 ～72 歲，平 均（46.32±6.02）歲。病 程3 ～5 個(gè) 月，平 均（3.75±0.69）個(gè)月。致傷原因主要有：交通事故傷，跌倒所致下肢創(chuàng)傷，重物砸傷所致下肢創(chuàng)傷。本研究經(jīng)過(guò)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有充血性心力衰竭或植入心臟起搏器者；（2）有惡性肌瘤者；（3）惡性進(jìn)行性高血壓者；（4）肝、腎功能不全者。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于開(kāi)放粉碎性骨折伴有嚴(yán)重軟組織缺損的患者，我們采用骨折端常規(guī)清創(chuàng)，清理斷端，骨折端一期對(duì)合，縫合軟組織，閉合創(chuàng)口，肢體短縮Ilizarov環(huán)式外固定架固定，根據(jù)肢體短縮程度一期選擇一段截骨或兩段截骨。對(duì)于缺損量較少的患者我們選擇近端或遠(yuǎn)端截骨，對(duì)于骨缺損量較大的患者我們選擇遠(yuǎn)近端兩段截骨（兩段截骨可以縮短骨牽張時(shí)間，縮短病程），截骨時(shí)我們采用微創(chuàng)弧形截骨或w型截骨（應(yīng)用我們自行設(shè)計(jì)截骨器），截骨端加壓固定，截骨后7d 開(kāi)始延長(zhǎng)，0.5 ～1mm/d，均分為3 ～6次調(diào)整支架。當(dāng)截骨處拉開(kāi)后，我們嘗試在牽張成骨處注射自體骨髓或富血小板血漿以加速牽張骨礦化，注射間隔為每周一次，注射量為5 ～20mL，注射后，加速牽張成骨速度為起始速度的1.5 倍。當(dāng)牽張長(zhǎng)度達(dá)到所需長(zhǎng)度后緊固外固定架，牽張成骨處選擇三周注射一次自體骨髓或富血小板血漿注射量為每次20mL，注射周期為3 個(gè)月。術(shù)后1 ～2周開(kāi)始離床功能鍛煉，逐漸負(fù)重活動(dòng)，待骨牽張區(qū)域礦化完全后逐漸拆除外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察手術(shù)患肢感知、血運(yùn)及機(jī)械運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后為防止感染，針眼要定期消毒，手術(shù)刀口定期換藥，保持干燥。用生理鹽水連續(xù)灌洗骨折部位14 ～21d，并靜脈滴注敏感抗生素14d，隨后換成口服繼續(xù)服用 14 ～28d。需要截骨部位的患者術(shù)后5 ～7d 進(jìn)行延長(zhǎng)，每天延長(zhǎng)1mm，每天3 次，每次間隔8h，延長(zhǎng)總長(zhǎng)度分3 ～4 次完成。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、2、6、24 個(gè)月定期對(duì)患者進(jìn)行X 線片檢查，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，重點(diǎn)關(guān)注炎癥的控制及X線愈合情況，包括患者骨膜骨化、力線情況，患肢機(jī)械運(yùn)動(dòng)、功能感和知覺(jué)等情況。同時(shí)叮囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持針道和術(shù)區(qū)的清潔，患側(cè)肢體注意保暖，遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)功能鍛煉，嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行患肢X線片復(fù)查，且在復(fù)查時(shí)提供前期檢查以及手術(shù)前后相關(guān)的資料，便于醫(yī)生進(jìn)行縱向?qū)Ρ取４送?，提醒患者出院后如遇異常情況及時(shí)就診，以防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者的手術(shù)的成功率，是否有并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時(shí)間；（2）觀察患者的使用Ilizarov外固定支架固定時(shí)間、術(shù)畢至患肢可負(fù)重時(shí)間、治療優(yōu)良率[5]，治療的優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。（3）用膝關(guān)節(jié)HHS 評(píng)分、踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson 評(píng)分[6-7]評(píng)估患肢的功能，評(píng)分越高說(shuō)明患肢功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

隨訪2 ～6 個(gè)月，10 例患者中失訪患者例數(shù)為0；其中9 例患者手術(shù)感染得Ⅰ期控制，僅有1 例患者術(shù)后進(jìn)行1 次清創(chuàng)術(shù)后，感染得到控制典型病例見(jiàn)圖1 ～ 2。

圖1

圖2

2.2 患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥情況及平均住院時(shí)間

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100.00%，均未并發(fā)癥發(fā)生。其住院的時(shí)間為9 ～26 d，平均（16.38±5.11）d。

2.3 患者術(shù)畢至負(fù)重時(shí)間、采用Ilizarov 外固定支架固定的時(shí)間及優(yōu)良率

患者術(shù)畢至負(fù)重時(shí)間6 ～13 個(gè)月，平均（10.37±3.30）個(gè)月。Ilizarov 外固定支架進(jìn)行固定時(shí)間5 ～13 個(gè)月，平均（7.36±2.64）個(gè)月。優(yōu)33 例，良2 例，治療的優(yōu)良率為100.00%。

2.4 治療前后HHS及Baird-Jackson 評(píng)分比較

治療后，患者HHS 及Baird-Jackson 評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后HHS及Baird-Jackson 評(píng)分比較（，分）

表1 治療前后HHS及Baird-Jackson 評(píng)分比較（，分）

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3 討論

Ilizarov 牽張成骨技術(shù)源于俄羅斯，被譽(yù)為20世紀(jì)骨科發(fā)展的里程碑之一，我們?cè)谠摷夹g(shù)原理基礎(chǔ)上，改良了截骨技術(shù)，增加了截骨面積從而加速了骨礦化及骨愈合速度，減少了截骨產(chǎn)生的副損傷使創(chuàng)傷更小，愈后瘢痕更小，通過(guò)外固定結(jié)合髓內(nèi)針固定方式減少了肢體延長(zhǎng)后肢體畸形的發(fā)生率[8-10]。我們創(chuàng)新在骨牽張過(guò)程中及達(dá)到到預(yù)定長(zhǎng)度后，行自體骨髓和富血小板血漿注射于牽張成骨處從而加速牽張成骨處骨質(zhì)礦化，縮短了骨延長(zhǎng)及骨礦化時(shí)間，減少了骨不連的發(fā)生，大大降低了病程[11-12]。

Ilizarov 骨延長(zhǎng)和骨搬移技術(shù)依照Ilizarov 的張應(yīng)力原則，使得骨骼與軟組織在緩慢、持續(xù)牽拉產(chǎn)生的張力作用下發(fā)生再生及重建[13-15]。自20 世紀(jì)提出后，成為目前骨科醫(yī)師消滅骨斷端間缺損和延長(zhǎng)肢體的重要手段[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100.00%，均未并發(fā)癥發(fā)生。。其住院的時(shí)間為9 ～26d，平均（16.38±5.11）d。患者術(shù)畢至負(fù)重時(shí)間6 ～13 個(gè)月，平均（10.37±3.30）個(gè)月。Ilizarov 外固定支架進(jìn)行固定時(shí)間5 ～13 個(gè)月，平均（7.36±2.64）個(gè)月。優(yōu)33 例，良2 例，治療的優(yōu)良率為100.00%。治療后，患者HHS 及Baird-Jackson 評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，Ilizarov 技術(shù)下肢創(chuàng)傷后感染性骨缺損在控制感染和改善患肢功能方面有一定優(yōu)越性。