醫(yī)護(hù)一體化臨床路徑在腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果

尹秀艷 崔 瑩 段清爽 宋萌萌 盛 男

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院婦科，黑龍江牡丹江 157000

子宮內(nèi)膜癌是常見的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%，是僅次于宮頸癌的第二高發(fā)病，近年來在我國(guó)呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。由于子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展較為緩慢，患者多在發(fā)病早期即可明確診斷，得到及時(shí)有效的治療[1-2]。目前臨床對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療多以手術(shù)根除子宮內(nèi)膜癌為主，以防止癌細(xì)胞的增長(zhǎng)及擴(kuò)散，且術(shù)后患者總體生存率較高，復(fù)發(fā)率較低[3-4]。但因子宮為女性性征的重要組織，患者不僅需面對(duì)惡性腫瘤帶來的焦慮、抑郁、恐懼，同時(shí)也需克服術(shù)后對(duì)失去子宮的自卑、擔(dān)憂等不良情緒。在治療過程中，除了家人的陪伴及常規(guī)藥物治療外，醫(yī)護(hù)的工作質(zhì)量和工作態(tài)度也對(duì)患者的情緒及治療效果有著重要的影響。因此本研究通過運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化臨床路徑管理模式，對(duì)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者不良情緒、生活質(zhì)量以及對(duì)醫(yī)護(hù)工作的評(píng)價(jià)進(jìn)行改善，并取得顯著成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014 年9 月～2015 年10 月收治的108 例行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，患者年齡40 ～68 歲，平均（50.4±6.3）歲，病理類型：腺癌72 例，鱗癌33 例，透明細(xì)胞癌3 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的108 例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組54 例。觀察組年齡40 ～65 歲，平均（48.2±6.0）歲，病理類型：腺癌34 例，腺鱗癌19 例，透明細(xì)胞癌1 例，文化程度：大專及以上11 例，高中20 例，初中15 例，小學(xué)及以下8 例；對(duì)照組年齡43 ～68 歲，平均（52.6±6.2）歲，病理類型：腺癌38 例，腺鱗癌14 例，透明細(xì)胞癌2 例，文化程度：大專及以上9 例，高中23 例，初中12 例，小學(xué)及以下10 例。兩組患者在年齡、病理類型以及文化程度等一般資料上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后經(jīng)組織學(xué)病理檢驗(yàn)確診為子宮內(nèi)膜癌；（2）首次確診，行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，術(shù)前無激素治療及放化療史；（3）自愿接受參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不具備腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)手術(shù)指征；（2）伴有其他惡性腫瘤者；（3）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病或認(rèn)知障礙者；（4）治療過程中中斷治療者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療模式，醫(yī)師查房、制定醫(yī)囑、執(zhí)行手術(shù)，護(hù)理人員依照醫(yī)囑給予治療、針?biāo)?，醫(yī)護(hù)工作關(guān)系為“患者-護(hù)士-醫(yī)生-護(hù)士-患者”。觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化臨床路徑管理模式，具體內(nèi)容包括：（1）建立醫(yī)護(hù)一體化工作小組，每組由一名醫(yī)師，一名主治醫(yī)師，一名N3 級(jí)護(hù)士及兩名護(hù)士組成，由N3 級(jí)護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，該組長(zhǎng)需熟練掌握子宮內(nèi)膜癌的病情觀察、治療及護(hù)理，能及時(shí)根據(jù)患者的情況作出應(yīng)對(duì)，且需得到主管醫(yī)生的認(rèn)可；（2）根據(jù)患者數(shù)量，每組固定分管病床，使醫(yī)護(hù)患固定搭配；（3）每組醫(yī)護(hù)共同執(zhí)行交班和查房工作，并根據(jù)患者的情況制定相應(yīng)的治療和護(hù)理方案；（4）醫(yī)護(hù)均須熟練掌握腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根除術(shù)臨床路徑規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，相互輔助處理日常事務(wù)，密切醫(yī)護(hù)合作；（5）個(gè)性化制定醫(yī)護(hù)共同使用病情交接匯報(bào)表，對(duì)患者的每日情況進(jìn)行系統(tǒng)化規(guī)范化記錄；（6）組長(zhǎng)須熟悉所管患者病情、情緒及其他各方面情況，主動(dòng)了解手術(shù)情況，監(jiān)督管理醫(yī)囑的執(zhí)行；（7）組內(nèi)各人員均須接受不定時(shí)的專業(yè)技能培訓(xùn)和考核，治療過程中密切關(guān)注患者情況，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告組長(zhǎng)及主管醫(yī)生，若醫(yī)生因手術(shù)或門診無法及時(shí)趕到時(shí)，能具備根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)或授權(quán)給予患者及時(shí)有效的處理措施的能力。

1.4 觀察指標(biāo)

不良情緒。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑 郁 自 評(píng) 量 表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS 包含20 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)其評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度給予1 ～4級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分相加乘以1.25 后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為正常，50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮。SDS包含20 個(gè)條目，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算方法均與SAS 一致，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分＜53 分為正常，53 ～62分為輕度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。（2）生活質(zhì)量。以歐洲癌癥研究與治療組織核心生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-C30）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，EORTC QLQ-C30 共包括30 個(gè)條目的問題，所有條目得分相加取其平均分即為最終得分，其功能領(lǐng)域和總健康領(lǐng)域得分越高，表明患者的功能狀態(tài)和生命質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域反之，得分越高表明生命質(zhì)量越差。（3）護(hù)理質(zhì)量。評(píng)定內(nèi)容有：崗位責(zé)任落實(shí)情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄情況、突發(fā)事件處理情況。（4）患者滿意度調(diào)查。包括醫(yī)療環(huán)境的評(píng)價(jià)、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理人員是否對(duì)疑問進(jìn)行解答、護(hù)理人員是否詳細(xì)解釋了治療內(nèi)容和注意事項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[（n%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較

治療后兩組患者SAS 和SDS 評(píng)分均較治療前明顯減少（P ＜0.05），組間比較，觀察組治療后SAS和SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較（，分）

注：與同組治療前比較，1）P ＜0.05

組別 SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 62.46±7.21 52.43±8.091） 64.18±7.11 51.07±7.441）觀察組 61.14±7.09 43.23±7.631） 65.33±6.72 43.47±8.231）t 0.710 2.024 0.843 2.287 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后EORTC QLQ-C30問卷評(píng)分比較

與治療前相比，兩組患者治療后整體健康狀況、功能和單項(xiàng)評(píng)分均明顯增加，癥狀評(píng)分明顯減少（P ＜0.05）；組間比較，觀察組治療后整體健康狀況、功能及單項(xiàng)評(píng)分相比對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后EORTC QLQ-C30問卷評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后EORTC QLQ-C30問卷評(píng)分比較（，分）

注：與同組治療前比較，1）P ＜0.05，與治療后觀察組比較，2）P ＜0.05

組別 時(shí)間 整體健康狀況 功能 癥狀 單項(xiàng)對(duì)照組 治療前 63.11±25.67 70.89±21.29 22.37±6.02 18.99±5.13治療后 68.25±22.151）2） 74.32±20.331）2） 17.19±7.131） 23.29±8.371）2）觀察組 治療前 61.76±26.22 71.28±20.27 23.64±7.25 19.64±4.08治療后 72.43±21.341） 82.57±23.481） 15.22±8.731） 28.65±9.631）

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量和滿意度調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量和滿意度調(diào)查結(jié)果比較

治療后，患者對(duì)于兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，對(duì)照組好評(píng)率為81.5%，其中非常好15 例（27.8%），較好29 例（53.7%），觀察組好評(píng)率為94.4%，其中非常好31 例（57.4%），較好37 例（37.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而滿意度評(píng)價(jià)方面，對(duì)照組滿意度為85.2%，其中非常滿意18 例（33.3%），滿意28 例（51.9%），觀察組滿意度為64.8%，其中非常滿意35 例（64.8%），滿意18 例（33.3%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作模式多采用的是類似“患者-護(hù)士-醫(yī)生-護(hù)士-患者”的形式，雖未達(dá)到醫(yī)護(hù)工作分離的程度，但醫(yī)護(hù)之間缺乏密切聯(lián)系，因而在對(duì)患者的治療中往往表現(xiàn)出醫(yī)生僅負(fù)責(zé)醫(yī)囑，護(hù)士?jī)H負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，導(dǎo)致醫(yī)生不管醫(yī)囑執(zhí)行情況，護(hù)理不解為何給予相關(guān)治療，由此既影響醫(yī)囑的執(zhí)行質(zhì)量，也導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)低下。醫(yī)護(hù)一體化臨床路徑管理模式是隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和以人為中心的醫(yī)療改革大背景下應(yīng)運(yùn)而生的整體醫(yī)療護(hù)理理念，著眼于改變單純強(qiáng)調(diào)疾病治療或護(hù)理，而使形成一體的、連續(xù)的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，立足于患者，給予全方位高質(zhì)量的醫(yī)療體驗(yàn)[6-7]。該工作模式自20 世紀(jì)50 年代在英、美、德實(shí)施以來，在促進(jìn)患者康復(fù)以及改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面取得了顯著的成效[8-10]。

本研究通過組建固定的醫(yī)護(hù)小組，即由2 名醫(yī)生和3 名護(hù)士組成的負(fù)責(zé)相應(yīng)床位患者的固定團(tuán)隊(duì)，采用小組內(nèi)醫(yī)護(hù)信息共享，醫(yī)護(hù)工作無縫銜接的方式對(duì)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者進(jìn)行全程治療，并于傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)工作模式進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，采用醫(yī)護(hù)一體化臨床路徑管理模式的患者其治療后的焦慮、抑郁狀態(tài)以及生活質(zhì)量有明顯改善，且對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度的好評(píng)度及滿意度也相比傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)工作模式有了明顯提高。其原因本研究認(rèn)為，在醫(yī)護(hù)一體化臨床路徑管理模式下，醫(yī)生護(hù)士共同查房、交接，應(yīng)用同一病情交接匯報(bào)表，一方面能使醫(yī)護(hù)雙方均可掌握患者的身心、治療及病情進(jìn)展情況，醫(yī)生可詳細(xì)了解患者的醫(yī)囑執(zhí)行情況，護(hù)士也能明確醫(yī)生為何制定相應(yīng)治療方案，而在此過程中可充分暴露醫(yī)護(hù)工作之間的矛盾和問題，治療過程中的遺漏、疏忽或不足之處，并及時(shí)給予糾正和改善，進(jìn)而在工作層面上提高工作效率和質(zhì)量[11-13]；另一方面立足于患者的角度，醫(yī)護(hù)共同詢問患者病情，制定治療方案，促進(jìn)醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量，不僅可使患者得到個(gè)性化的醫(yī)護(hù)服務(wù)，同時(shí)也能提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)雙方的信任，而無論在治療過程中當(dāng)中遇到何種問題或突發(fā)情況，醫(yī)護(hù)雙方均能第一時(shí)間到達(dá)患者身邊，且雙方均具有解決相關(guān)問題的能力，避免了由于醫(yī)生手術(shù)或門診不能及時(shí)趕到，主管護(hù)理人員不清楚患者情況，不能及時(shí)有效作出應(yīng)對(duì)而造成醫(yī)護(hù)失信于患者，患者因此更加焦慮、恐懼的問題[14-15]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，患者良好的心理狀態(tài)是影響術(shù)后康復(fù)以及生活質(zhì)量改善的重要因素之一，因此在此醫(yī)護(hù)一體化模式下，減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，加以完善度高、執(zhí)行力強(qiáng)的治療方案，使患者病情得以治療，心理得以安慰，不僅可以提高治療效果，同時(shí)也間接促進(jìn)了病后生活質(zhì)量的改善以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

由此，本研究認(rèn)為將醫(yī)護(hù)一體化臨床路徑管理模式應(yīng)用于腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者，可通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的密切聯(lián)系以及醫(yī)護(hù)間的無縫連接的工作形態(tài)，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度，進(jìn)而改善患者不良情緒以及促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。